黑龙江省牡丹江林业中心医院

轻型、静止型珠蛋白生成障碍性贫血一般无需治疗；

对于血红蛋白大于 75g/L 的轻型或中型珠蛋白生成障碍性贫血患者，若无明显发育障碍，则无需特殊治疗；

重型、中间型珠蛋白生成障碍性贫血患者可补充叶酸；当患者严重贫血或出现溶血危象时，需对症治疗。输血治疗可减少与贫血和无效红细胞成相关的症状及并发症。接受长期输血疗法或定期输血的患者需要定期评估并治疗铁过载，必要时使用铁螯合剂治疗。异基因造血干细胞移植（HSCT）对部分患者有效，可能适用于重度疾病患者。

总体而言，其治疗目的是维持血红蛋白浓度，保证患儿的生活质量，同时防治并发症。

治疗前需要进行铁负荷评估：

• 检测血清铁蛋白：当血清铁蛋白升高时，在排除感染、肝炎及肝损害后，提示铁负荷增加；同样血清铁蛋白降低时，在排除患儿维生素 C 缺乏后，提示铁负荷减少。
• 肝穿刺活检后通过原子吸收光谱学测定肝铁浓度（LIC）是评价机体铁负荷状况的“金标准”，其敏感性和特异性都高。造血干细胞移植前及年龄大于 10 岁的患儿建议进行 LIC 检测。

当满足以下三种情况其中之一时，即需要用药：

• 输血次数≥10～20 次；
• 血清铁蛋白＞1000μg/L；
• LIC＞7mg。

珠蛋白生成障碍性贫血急性期如何治疗？

急性期治疗主要是对于重度和极重度贫血的患者，需要输血治疗。研究表明维持 Hb＞90g/L 才能基本保证患儿正常生长发育，允许正常日常活动。

已经确诊为重型β地贫患儿，推荐：当 Hb＜90g/L 的时候可以输血；每 2～5 周输血一次，每次输浓缩红细胞 0.5～1.0 个单位/10kg，每次输血时间大于 3～4 小时；输血后，Hb 需要维持在 90～140g/L；重度贫血的患儿可少量多次。

另外，一旦患者发生的急性失代偿性心力衰竭，需要密切监测心电图和血流动力学；纠正电解质异常；维持严密的血糖调控；优化肾、肝和甲状腺功能；寻找其他的诱发因素（如感染等）；启动铁螯合治疗等。

1.肺阴虚证

是肺阴不足，虚热内生所表现的证候。多由久咳伤阴，痨虫袭肺，或热病后期阴津损伤所致。肺主清肃，性喜柔润，肺阴不足，虚热内生，肺为热蒸，气机上逆而为咳嗽；津为热灼，炼液成痰，量少质黏。肺阴亏虚，上不能滋润咽喉则咽干口燥，外不能濡养肌肉则形体消瘦。虚热内炽则午后潮热，五心烦热；热扰营阴为盗汗；虚热上炎则颧红；肺络受灼，络伤血溢则痰中带血；喉失阴津濡润，并为虚火所蒸，以致声音嘶哑。舌红少津，脉象细数，皆为阴虚内热之象。

2.心阴虚证

心阴虚是指心阴亏虚，不能濡养本脏，以致心主血脉、神明等功能减退所表现的临床证候。其形成原因主要有：久病耗损阴血，或失血过多，或阴血生成不足，或情志不遂、气火内郁、暗耗阴血，导致全身阴血不足，心阴虚损。

3.胃阴虚证

是指胃阴不足所表现的证候。多由胃病久延不愈，或热病后期阴液未复，或平素嗜食辛辣，或情志不遂，气郁化火使胃阴耗伤而致。

4.脾阴虚证

是脾脏阴液不足，濡养失职，运化无力所表现的证候。多因外感温热病后，阴液耗伤，或素体阴虚，或情志不遂，肝郁化火，灼伤阴津，或过食辛辣之品，或误服辛温之剂所致。

5.肝阴虚证

指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候。又名肝虚热证

肝阴虚证

本证以头晕、目涩、胁痛等与虚热症状共见为辨证的主要依据。

证候：

• 头晕眼花，两目干涩，视力减退
• 胁肋隐隐灼痛，面部烘热或两颧潮红
• 手足蠕动，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗

舌红少苔乏津，脉弦细数。等肝阴不足，虚热内炽之征。本证与肝血虚一样均属肝的虚证，均有头晕等表现，但后者为血虚，无热象，常见眩晕、视物模糊、经少、肢麻手颤等症；前者为阴虚，虚热表现明显，常见眼干涩、潮热、颧红、手足蠕动等症。

治则：补滋养肝阴。主方：一贯煎。方药：生地、麦冬、石斛、当归、女贞子、枸杞子等

小儿糖尿病的常见症状有哪些？

“三多一少”：是最典型的症状，即多饮、多尿、多食、体重减轻。年幼儿在自己能控制小便后又出现遗尿（俗称“尿裤子”）。

多饮：儿童突然出现易口渴，喝水量明显增加。

多食：易饥饿，饭量大增。

多尿：尿量明显增多，频繁去厕所。

体重减轻：近几个月体重不增反而减轻，变瘦。

少数起病较缓：表现为精神萎靡、视力减弱。

酮症酸中毒：有恶心、呕吐、厌食、腹痛、全身痛、嗜睡，甚至昏迷，呼气有烂苹果味。

缺血性卒中指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流量灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡。短暂性脑缺血发作（TIA）为脑循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟或数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。

2020 年，一项关于替格瑞洛联合阿司匹林或阿司匹林单独治疗急性缺血性卒中或 TIA 的研究（THALES）结果公布在新英格兰医学杂志上。THALES 是一项国际多中心随机双盲临床试验。研究纳入轻型急性缺血性卒中或高危 TIA 的患者。患者在症状出现后 24 小时内以 1: 1 的比例被分配接受阿司匹林+替格瑞洛或安慰剂加阿司匹林的 30 天方案。主要疗效结局是 30 天内卒中复发或死亡的复合事件。次要结果是首次发生的缺血性卒中和 30 天内的残疾发生率。共有 11016 名患者接受了随机化（替格瑞洛-阿司匹林组 5523 名和阿司匹林组 5493 名）分组。替格瑞洛-阿司匹林组 303 名患者（5.5%）和阿司匹林组 362 名患者（6.6%）发生主要结局事件（HR 0.83,95%CI0.71-0.96，P=0.02）。替格瑞洛-阿司匹林组 276 名患者（5.0%）和阿司匹林组 345 名患者（6.3%）发生缺血性卒中（HR 0.79,95%CI 0.68-0.93，P=0.004）。两组间的残疾发生率没有显著差异。替格瑞洛-阿司匹林组 28 名患者（0.5%）和阿司匹林组 7 名患者（0.1%）发生严重出血（P=0.001）。得出结论，在未接受静脉溶栓或血管内溶栓的轻中度急性非心源性缺血性卒中（NIHSS 评分≤5）或 TIA 患者中，替格瑞洛-阿司匹林组在 30 天内发生卒中和死亡的复合风险低于单独服用阿司匹林，但两组之间的残疾发生率没有显著差异，替格瑞洛的严重出血更频繁。

近期 Johnston 博士等人关于 THALES 试验的二次分析报告在欧洲卒中组织会议（ESOC）上发表，并于 9 月 3 日发表在 Stroke 上。

背景和目的：

抗血小板药物和抗凝药物已被证实可以减少各种临床条件下的缺血性事件，包括特定人群的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作。这种益处伴随着出血风险的增加。在 THALES 试验中，当加入阿司匹林后，与安慰剂相比，替格瑞洛可减少中风或死亡，但增加严重出血的风险。THALES 的主要疗效结果包括出血性卒中和死亡，事件也计入主要安全性结果。为了更清楚地评估替格瑞洛-阿司匹林治疗的益处和风险，研究者重新定义了疗效和安全性结果，使其具有排他性，并重新分析了 THALES 试验的结果。

研究方法：

入组条件：

• 年龄在 40 岁或以上，患有非心源性急性缺血性卒中，NIHSS 评分≤5 或高危 TIA（ABCD）卒中风险评分≥6 或有症状的颅内或颅外狭窄。
• 在随机分组之前，患者接受计算机断层扫描或磁共振成像扫描，以排除颅内出血或其他可以解释症状或禁忌治疗的病理。③如果患者有心房颤动、室性动脉瘤病史或怀疑心源性栓塞导致的 TIA 或卒中，则不符合资格；
• 计划的颈动脉内膜切除术，需要在随机分组 3 天内停止研究用药；
• 已知出血倾向或凝血障碍；
• 近 6 个月内有症状性非创伤性脑出血或胃肠出血史，或 30 天内发生重大手术者排除。

将卒中事件分为缺血性、出血性或原因不明（原因不明按缺血性卒中分析），根据全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂治疗闭塞冠状动脉试验（GUSTO）的出血定义将出血事件分为严重、中度或轻度。最初的疗效终点是从随机分组到第一次 GUSTO 严重出血事件的时间。在第 30 天对残疾等级进行分类，以进一步限制那些导致残疾的次要事件的结果。患者在症状发生后 24 小时内随机接受替格瑞洛加阿司匹林或匹配安慰剂加阿司匹林的 30 天方案。在目前的分析中，研究者将疗效结果（主要缺血事件）定义为缺血性卒中或非出血性死亡的组合，并将安全性结果（主要出血）定义为颅内出血或出血性死亡。净临床影响定义为这两个终点的结合。

分析结果：

在 11016 名患者中，替格瑞洛-阿司匹林组 294 名患者（5.3%）和阿司匹林组 359 名患者（6.5%）发生严重缺血事件（绝对风险降低 1.19%，95%CI 0.31-2.07%）。替格瑞洛-阿司匹林组 22 名患者（0.4%）和阿司匹林组 6 名患者（0.1%）发生大出血（绝对风险增加 0.29%，95%CI 0.10-0.48%）。净临床影响有利于替格瑞洛-阿司匹林（绝对风险降低 0.97%，95%CI 0.08-1.87%）。对亚组分析，结果是相似的。

结论：

对于轻中度缺血性脑卒中或高危 TIA 患者，替格瑞洛-阿司匹林治疗 30 天的缺血获益超过出血风险。在治疗 1000 例急性轻-中度缺血性卒中或 TIA 患者中，与单独服用阿司匹林相比，预计将避免 12 次重大缺血性事件，并产生 3 次重大出血。

局限性：

• 该分析虽然基于随机试验的数据，但它是基于新的终点定义的二次分析。
• 大出血很少，所以很难确定出血的预测因素。
• 研究者将对亚组的分析限制在预定义的呈现上。

目前，在我国针对缺血性卒中急性期的治疗方法包括：

1. 基础治疗：维持呼吸道通畅，避免窒息、心脏监测和心脏疾病处理、维持脑循环功能、血糖控制、体温控制、颅内压监测、维持水电解质平衡，加强营养支持。
2. 专科特异性治疗：血管再通或血运重建治疗（静脉溶栓及血管内介入治疗）、其他抗栓治疗（抗血小板、抗凝、降纤等）、降脂、改善脑循环、神经保护等。
3. 中医中药治疗。
4. 并发症防治。
5. 早期康复治疗。
6. 二级预防。

参考文献：

1. [1]S. Claiborne Johnston, MD, PhD，Ischemic Benefit and Hemorrhage Risk Of Ticagrelor-Aspirin Versus Aspirin In Patients With Acute Ischemic Stroke Or Transient Ischemic Attack，DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.035555
2. [2]Sue Hughes, Ticagrelor of Net Clinical Benefit After Stroke, TIA: THALES,Medscape Medical News,September,17,2021.
3. [3]中华医学会神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组，缺血性卒中基层诊疗指南（2021 年），Chin J Gen Pract,September 2021,Vol.20.No.9.

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作者介绍：王伟 内蒙古兴安盟乌兰浩特市人民医院硕士，为患者提供专业的用药指导，同时为临床医护人员提供最佳用药参考。

口腔卫生状况不理想、鼻窦炎、扁桃体结石和消化道问题都可能引起口臭。

治疗口臭需要先找出导致口腔异味的原因，针对性进行治疗，就诊科室主要包括口腔科、耳鼻喉科和消化内科。

口腔清洁工作不到位，会导致牙菌斑、牙垢和牙结石大量出现，牙齿也会变黑，往往还伴有口腔异味，有时候还会出现龋齿。需要到口腔科就诊，根据实际情况进行治疗。

同时，也应该每天早晚刷牙，保持口腔清洁。吸烟也会带来口臭的问题，建议戒烟。

鼻窦炎、扁桃体结石等鼻咽部问题可以导致鼻咽部异味，也表现为口臭，应该到耳鼻喉科治疗。

如果平时有消化不良症状，应该到消化内科排查幽门螺旋杆菌感染，改善肠胃功能，根除幽门螺旋杆菌，可以缓解口臭。

直肠脱垂是直肠壁黏膜层或肠壁全层向下移位的疾病。狭义上的直肠脱垂是指直肠全层、环周一圈的肠段脱出至肛门外。全层脱垂未至肛门外被称为内脱垂或直肠套叠；仅黏膜的脱垂称为直肠黏膜内脱垂。

直肠脱垂的症状包括直肠脱出、黏液便、便秘、里急后重，肛门骶尾部胀痛、大便失禁及直肠出血等。脱垂经过治疗后并不能确保症状的完全改善。直肠反复脱出，导致黏液分泌过多，刺激肛周皮肤，可产生湿疹，出现瘙痒、疼痛等症状。

发现肛门处有肿物脱出，尤其是伴疼痛时应及时就医。肿物脱出多发生在排便时，或者引起腹压增加的其他情况，如剧烈咳嗽等。

直肠脱垂如果反复发作，常常引起肛门失禁，应早期接受规范治疗。此外，直肠脱垂如发生急性嵌顿，还可能出现直肠坏死，这时应该尝试自行手法复位并及时就医。直肠脱垂的急性期是指发生急性嵌顿时，如不及时解除卡压，可引起坏死，需紧急就医。紧急处理方法可用石蜡油润滑后，持续压迫脱出肠段，使其自行回纳，必要时辅以基础麻醉，如果脱出肠管已经坏死，则需手术切除。