晋中市妇幼保健院

肥胖和与代谢综合征相关疾病，包括糖尿病和多囊卵巢综合征，是子宫内膜癌的危险因素。另外，雌激素过量，包括分泌雌激素肿瘤和激素替代激素(如不含黄体酮的雌激素治疗)，增加女性子宫内膜癌的风险。他莫昔芬治疗也会时子宫内膜癌风险增加。预防子宫内膜癌的因素包括胎次(胎次与子宫内膜癌风险成反比)和口服避孕药。口服避孕药可将子宫内膜癌的风险降低30-40%，长时间使用可增加保护作用，这种保护作用在停止使用后可以持续数十年。

子宫内膜癌的手术治疗和分期

手术是早期子宫内膜癌治疗的主要手段，分期是基于手术后病理进行的评估。对于大多数患有子宫内膜癌的女性来说，可用的手术方法包括腹腔镜或机器人切除子宫、子宫颈、输卵管和卵巢，以及前哨淋巴结评估。两项随机手术试验表明，微创手术与传统开腹手术相比，术后并发症发生率显著降低，改善短期生活质量。然而，两项长期随访研究显示，不同手术方式的患者总生存率无显著差异。

多年来，子宫内膜癌的初始手术评估就包括对盆腔和主动脉旁淋巴结行标准淋巴结切除术，超过30%的患者会出现淋巴水肿，短期风险包括手术时间延长和失血量增加。过去十年中，前哨淋巴结策略已得到不断发展和完善。将吲哚青蓝染料注入宫颈，识别并切除双侧前哨淋巴结(如果没有识别出前哨淋巴结，则进行单侧特异性淋巴结切除术)，并对前哨淋巴结进行病理学超分期。

为确定前哨淋巴结策略是否可能遗漏阳性盆腔淋巴结，进行了一项多中心前瞻性队列研究，在前哨淋巴结定位后进行了完整的淋巴结切除。在385名女性中，86%的患者成功定位了至少一个前哨淋巴结，假阴性率为2.8%。一项类似的研究中对高风险患者进行了研究，结果显示89%的患者成功定位了至少一个前哨淋巴结，假阴性率为4.3%。

初次手术后，使用FIGO2009分期系统对子宫内膜癌进行分期；AJCC的TNM分期系统也可以与FIGO分期结合使用。

早期子宫内膜癌的辅助治疗

近75%的子宫内膜癌患者为FIGO I期疾病，5年总生存率超过90%。多项前瞻性研究尝试如何识别复发风险高的早期子宫内膜癌患者，并对其进行有效的辅助治疗。然而，到目前为止， 还没有发现能提高总体生存率的辅助治疗策略。

I期子宫内膜癌，肿瘤1级或2级，子宫肌层浸润小于50%的女性患者，生存率为97%，不需要辅助治疗。其余I期患者可根据年龄、肿瘤分级、组织学特征、肌层浸润程度以及淋巴血管浸润的存在与否，分为低-中风险、高-中风险和高风险亚组，但对亚组的具体标准还没有达成共识。多项研究表明，辅助治疗对高-中风险亚组患者的生存没有益处；一个重要的进展是降级治疗，从全骨盆放射治疗转向阴道近距离放疗或监测。

处于疾病早期但风险较高的患者，即那些肿瘤3级且子宫肌层浸润程度达到50%以上的患者，无论淋巴血管受累程度如何，复发风险都会增加，传统上需接受盆腔放疗。两项大型前瞻性研究， GOG–249试验和PORTEC-3试验，纳入了早期高危患者，但没有一项研究发现何种治疗策略可比盆腔放疗更有生存优势。目前研究 将辅助治疗进一步局限于阴道穹隆近距离放疗，特别是手术分期为早期高危的患者。

早期子宫内膜癌的一个重要亚组是具有 浆液性组织学特征的患者。这些肿瘤患者有很高的远处转移风险，即使疾病仅限于子宫内膜。I期浆液性疾病患者有较高的盆腔外复发风险，通常推荐包括系统化疗(卡铂和紫杉醇)和阴道近距离放疗在内的辅助治疗，但还没有前瞻性随机试验显示出生存获益。这种方案也可用于罕见的侵袭性类型的早期肿瘤，如癌肉瘤。

晚期和复发性子宫内膜癌的治疗

子宫内膜癌分子学特征在指导晚期和复发性子宫内膜癌的治疗中至关重要。除了组织学分析外，雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)状态的评估，MSI(微卫星不稳定)，以及HER2状态的评估，对浆液性癌也很重要。

对于HER2过度表达的子宫浆液性癌患者，将 曲妥珠单抗加入卡铂和紫杉醇方案中可延长无进展生存期。这种三联用药方案对接受初始治疗的子宫浆液性癌患者的疗效，要大于复发性疾病患者。目前，对于其他复发性子宫内膜癌， 卡铂+紫杉醇被认为是标准治疗方案，中位无进展生存期为13个月，总生存期为37个月。在化疗中加入贝伐珠单抗和其他生物制剂的研究没有显示出任何获益。对于晚期和复发性子宫癌肉瘤的患者，一线治疗策略是卡铂+紫杉醇。

对于晚期或复发性、肿瘤1级或2级、ER和PR阳性的子宫内膜癌患者，自1961年以来， 激素(特别是孕酮)一直是一种治疗选择。不幸的是，没有随机试验比较一线治疗中化疗和激素治疗的疗效。临床上，化疗可作为晚期和复发性疾病的一线治疗，激素治疗适用于身体状态有限的女性的二线或三线治疗。 孕激素可单独使用，但联合疗法的临床试验结果表明，联合治疗的疗效更好。醋酸甲地孕酮和他莫西芬的序贯治疗，患者缓解率为27%，53%的缓解可持续20个月以上。

近期，抗雌激素治疗和生物制剂的新型联合疗法被证明是有效的，可作为子宫内膜癌的二线或三线治疗。依维莫司+来曲唑的客观缓解率为32%。在一项单组随访研究中，将二甲双胍加入到依维莫司+来曲唑方案中，客观缓解率为28%，PR阳性患者缓解率为45%。根据一项随机试验的初步数据，将依维莫司+来曲唑与他莫西芬和醋酸甲孕酮序贯治疗方案进行了比较，结果显示两组的疗效相似，前者可显著降低血栓发生的风险。可以考虑单独使用芳香化酶抑制剂、氟维司群或他莫昔芬，但 单药治疗的缓解率通常比联合治疗低。

对于二线或三线治疗失败但身体状况较好的患者，标准治疗方案的选择包括 贝伐珠单抗、紫杉醇和阿霉素。可使用下一代测序技术检测患者的基因突变情况，看患者是否符合临床试验的条件，例如，PI3K通路突变。

参考文献：

N Engl J Med. 2020;383(21):2053-2064.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

有症状肾结石在孕妇中的发生率不到1%，但孕期肾结石会影响母亲和胎儿的健康，也给诊治带来挑战。下文结合现有证据以及美国泌尿外科协会（AUA）和欧洲泌尿外科协会（EAU）的指南，针对 孕期肾结石引起的急性肾绞痛的处理，给出了一些建议。

孕期期待疗法

及时并合适地处理妊娠期肾绞痛和疑似肾结石非常重要。回顾性研究表明，患有肾绞痛的孕妇发生早产、胎膜早破、低出生体重、先兆子痫、早产和婴儿死亡的风险较高。尽管如此，对于没有明显感染的妊娠期肾结石患者， 孕期期待疗法仍被推荐为一线治疗方法，包括补液、止吐药、足够的止痛剂，如果有必要，可以使用扑热息痛和麻醉剂。

大多数患者的结石会自然通过，但 各研究中报告的结石通过率差别很大。Stothers等报告说，在确诊结石的孕妇中，自然通过率为84%；Parulkar等描述自然通过率为64%；Burgess等报告的结石通过率只有48%，但该研究中近四分之一的患者没有影像学证实的结石。Hoscan等报告说，自然通过率低至23%，然而，这些研究中没有明确报道结石的位置、大小和药物排除疗法(MET)的使用情况。

无论如何，必须谨慎考虑孕期期待疗法策略。鉴于细胞介导的免疫力改变，怀孕期间的发热感染特别严重； 最初没有明显感染症状的患者经过保守治疗可能会发展为更严重的感染。诸多研究显示，最初尿检提升或临床表现为疑似感染的患者，采用抗生素治疗加上观察策略，没有发现有孕产妇死亡。

怀孕也会影响到预期疗法中的药物使用。由于致畸作用，妊娠期应避免使用非甾体类抗炎药和含可待因的药物。少数抗生素在妊娠期是安全的，如 青霉素类、头孢类和红霉素。氨基糖苷类、四环素、氯霉素、氟喹诺酮类和磺胺类抗生素在妊娠期禁用。

药物排除疗法(MET)

MET在妊娠期肾结石中的作用，相关研究不多。 选择性α1受体阻断剂和钙通道阻滞剂在动物实验中没有显示出有胎儿风险，在孕早期动物实验中也没有观察到不良反应。因此，如果临床上确实有必要，这些药物可以考虑在孕妇中使用。

迄今为止，只有2项回顾性研究考察了在孕妇中使用α受体阻断剂的安全性和有效性。Bailey等评估了27名接受 坦索罗辛治疗孕妇的疗效(中位持续时间为3天)。分娩时的平均孕龄为38.1周，22%的孕妇早产，但没有自然流产、宫内死亡或先天性异常的报道。

一项对207名肾绞痛孕妇的回顾性研究显示，69名接受坦索罗辛的患者和138名对照组之间的自然结石通过率没有明显差异(分别为79%和75%)。两组间在平均胎龄、出生体重、APGAR评分、住院时间或治疗需求方面没有差异。因此，还需要更多的证据来了解孕妇使用α受体阻断剂的安全性。

介入治疗

干预指征

怀孕患者的介入治疗指征包括：症状难治(如无法控制的疼痛、恶心、呕吐)、有感染的梗阻性结石、进行性肾积水、单侧肾脏梗阻或双侧输尿管梗阻，或严重肾积水提示有高等级梗阻。此外，如早产或先兆子痫等产科并发症也可能促使介入治疗。 大多数患者可以采取保守治疗，但26-30%的有症状的患者最终需要急性介入治疗。有研究显示，需要介入治疗的患者的早产率几乎是保守治疗患者的三倍(14% vs 5%)。干预方式的选择，需要医生与患者共同决策，并由经验丰富的产科医生、泌尿科医生和麻醉医生进行多学科合作。

经皮肾造瘘管留置

经皮肾造瘘管置入术已成功应用于怀孕的肾结石患者。肾造瘘管的更换很常见，由于这一人群中钙化或闭塞的风险很高，因此建议 频繁更换(每4-6周一次)。肾结石初始处理中采取肾造瘘管的女性中，多达45%-80%的女性因为管闭塞或脱位需要进行后续的处理或更换，每个患者需要更换达1-3个管。败血症并发症的发生率接近12.5%，在小型病例系列研究中，早产率的报道高达25%。在初始留置管后，结石自然通过率为13-16%。

输尿管支架

输尿管支架置入术是在需要急性介入治疗时替代经皮肾造瘘管置入术的一种方法。为了将产妇和胎儿的风险降到最低，可以在全身麻醉、监控麻醉或脊髓麻醉下植入支架，尽量不进行荧光镜透视检查。怀孕期间支架植入的并发症发生率高达16%，包括支架移位、因支架不耐受而移除支架、支架失败和早产。42%-47%接受输尿管支架植入的孕妇最终因与支架放置有关的疼痛控制不佳而接受早期引产。此外，多达11%的患者在放置支架后24小时内分娩。

怀孕期间输尿管支架植入的最大问题是支架管结壳， 建议至少每4-6周更换一次支架。由于担心麻醉剂对发育中胎儿的影响，更换支架需多次麻醉的风险也是一个重要问题。Rivera等证明，40%最初使用支架的孕妇需要多次更换支架，在怀孕期间进行麻醉的中位次数为1.47次。

输尿管镜

近年来，随着内窥镜技术的改进，人们开始转向用输尿管镜进行结石的初始治疗。在许多病例中，根治性治疗避免了多次操作的需要。采取内窥镜下碎石治疗的患者中，无结石率为73%-100%。美国妇产科医师学会(ACOG)推荐的非产科手术的时机是在孕中期，这样可以将孕早期的胎儿发育风险和孕晚期外科手术引起的早产风险降到最低。

有关输尿管镜的风险和患者结局的证据仍然有限。Semins等进行了一项荟萃分析，显示孕妇采取输尿管镜手术的总并发症发生率为8%。输尿管镜手术后的产科相关并发症较低，早产率约为4%。与临时性的输尿管支架置入术相比，输尿管镜手术似乎没有延长麻醉时间。有分析模型比较了输尿管镜手术和每4周一次更换的输尿管支架，支持输尿管镜在所有孕龄中都是一种更具成本效益的管理策略。

参考文献：

Urology. 2021 May;151:44-53.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

舒适软硬适中的床垫，缓解一天的疲惫