新冠肺炎三阳

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指南建议：糖尿病前期和2型糖尿病的筛查

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据统计，在糖尿病患者中，有21.4%的人不知道自己患有糖尿病；糖尿病前期患者中，只有15.3%的人表示知晓自己为糖尿病前期。一项针对77107名糖尿病前期患者的大型队列研究报告称，随着糖化血红蛋白（HbA1c）水平的提高和BMI的增加，糖尿病的风险也随之增加。

近日， 美国预防服务工作组（USPSTF）发布了糖尿病前期和2型糖尿病筛查的建议声明，刊登在著名期刊《JAMA》杂志上。声明指出，35-70岁超重或肥胖人群应该进行糖尿病前期和2型糖尿病的筛查，建议每3年筛查一次。本项建议适用于35-70岁的超重或肥胖且无糖尿病症状的非妊娠成人，超重和肥胖的定义分别为BMI≥25kg/m2和BMI≥30kg/m2。

风险评估

超重和肥胖是成人发生糖尿病前期和2型糖尿病的最大危险因素，其他危险因素包括年龄较大、家族史、妊娠糖尿病史、多囊卵巢综合征史以及饮食和生活方式因素。不同人群糖尿病患病率的差异还受多种因素影响。大量证据表明，糖尿病发生风险还与社会经济地位、饮食环境和身体环境等社会因素之间存在密切联系。对于具有上述危险因素的个体，临床医生应考虑更早进行糖尿病筛查。

筛查手段

糖尿病前期和2型糖尿病可以通过测量空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）水平，或通过口服葡萄糖耐量试验来进行检测。 2型糖尿病的诊断标准如下：空腹血糖水平≥6.99mmol/L，HbA1c水平≥6.5%，或负荷后2小时血糖水平≥11.1mmol/L。 糖尿病前期的诊断标准如下：空腹血糖水平为5.55-6.94mmol/L，HbA1c水平为5.7%-6.4%，或负荷后2小时血糖水平为7.77-11.04mmol/L。

HbA1c是衡量长期血糖水平的指标，不受应激或疾病引起的血糖水平急剧变化的影响。由于HbA1c测量不需要空腹，比空腹血糖水平或口服葡萄糖耐量测试更加方便。相比口服葡萄糖耐量试验，空腹血糖和HbA1c水平更加容易测量。口服葡萄糖耐量试验在早晨空腹状态下进行，摄入75g口服葡萄糖负荷后2小时测量血糖浓度。 在开始治疗干预前，应通过重复检查明确糖尿病前期或2型糖尿病的诊断。

筛查间期

对于初始血糖检查结果正常的成人，最佳筛查间隔的证据有限。队列研究和模型研究表明，对于血糖水平正常的成人， 每3年进行筛查一次比较合理。

预防性干预

USPSTF指南指出：改善饮食方案、体力活动或两者兼有的生活方式干预以及二甲双胍已被证明在预防或延缓糖尿病前期患者进展为糖尿病方面有效。不过，美国FDA尚未批准二甲双胍用于该适应证。

糖尿病预防计划（DPP）研究表明，生活方式干预在预防或延缓糖尿病方面比二甲双胍更加有效。除了预防进展为糖尿病外，生活方式干预对体重、血压和血脂水平也存在有益影响。二甲双胍对体重有益，但不会影响血压，也不会持续改善血脂水平。

早期筛查和治疗的益处

筛查的影响

2项随机临床试验评估了糖尿病筛查对健康结局的影响，即ADDITION-Cambridge研究（n=20184）和Ely研究（n=4936）。大约10年随访后，这两项试验均没有发现筛查相比未筛查可降低全因死亡或特异性死亡，原因可能是随访时间太短而无法检测到对健康结局的影响。两项试验均未发现筛查组和对照组之间在心血管事件、生活质量、肾病或神经病变方面存在明显差异，但这些结局的数据收集仅限于少数试验参与者。

筛查出的2型糖尿病或糖尿病前期患者，干预措施对结局的影响

一项随机临床试验（ADDITION-Europe）评估了对筛查出的2型糖尿病患者采取干预措施对健康结局的影响。试验表明，5-10年随访期间，旨在控制血糖、血压和胆固醇水平的强化多因素干预措施与常规治疗在全因死亡率、心血管疾病死亡率、首次心血管事件发生情况、慢性肾病、视力障碍或神经病变的风险方面没有差异。该试验的随访时间可能太短，无法检测对健康结局的影响。

38项针对糖尿病前期患者采取行为或药物干预的试验报告了健康结局。总体而言，试验发现全因死亡率或心血管疾病事件没有显著差异，生活质量评分没有差异或只有轻微改善，可能不具有临床意义。 大多数试验的随访时间可能太短而无法检测到对健康结局的影响。大庆糖尿病预防研究表明，23年和30年随访时，生活方式干预组的全因死亡率和心血管疾病死亡率低于对照组，在20年随访时并未发现风险显著降低。

新发2型糖尿病采取干预措施对健康结局的影响

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和其他2项研究报告了新诊断糖尿病后干预措施对健康结局的影响。UKPDS发现，磺脲类药物或胰岛素的强化血糖控制治疗可以改善20年时的全因死亡率、糖尿病死亡率和心肌梗死发生率，但在较短的随访期间内没有发现改善。即 强化血糖控制与20年随访时的全因死亡、糖尿病死亡和心肌梗死的风险降低相关。对于超重患者，二甲双胍强化血糖控制可降低10年随访时的全因死亡率，糖尿病死亡率和心肌梗死发生率，并且在随后的10年随访中持续获益。

其他2项研究发现，干预组和对照组在全因死亡率和心肌梗死风险方面没有显著差异；然而，这些研究受到随访时间短、研究规模小的限制。DESMOND试验发现，在1年和3年的随访期间，干预组和对照组的全因死亡率没有显著差异。另一项试验（n=150）发现，在7年的随访中，心肌梗死的发生率没有显著差异。

糖尿病前期采取干预措施对糖尿病进展的影响

23项试验对比了生活方式干预与对照在延迟或预防2型糖尿病发生方面的作用。对23项试验的荟萃分析发现， 生活方式干预与糖尿病进展减少相关。事后分析表明，生活方式干预在所有亚组中均有效，治疗效果没有因年龄、性别、种族和民族或BMI而有所不同。

15试验评估了药物干预在延迟或预防糖尿病发生方面的作用。对于二甲双胍，针对3项试验的荟萃分析发现，二甲双胍与糖尿病发病率降低相关。分析显示，BMI对上述相关性有显著影响，BMI更高的人，二甲双胍带来的糖尿病发病率降低更大，例如，BMI≥35的人，糖尿病发病率可降低53%；BMI为22到30的人，糖尿病发病率降低3%。

参考文献：

JAMA. 2021;326(8):736-743.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。
过敏性鼻炎怎么治

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如果说病情程度比较重的就需要考虑抗过敏药物治疗，目前比较常用的就是口服药物、鼻喷剂药物，用药治疗周期一般是在两周左右，大部分患者通过及时的药物治疗以后病情就会逐步好转。但是也有少部分患者鼻炎病情程度比较重的，规范的药物治疗效果不好，还可以选择手术治疗。
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营养与糖尿病，近年来有哪些新进展？

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糖尿病患病率在全球范围内呈上升趋势，已成为21世纪增长最快的全球性疾病之一。控制不佳的糖尿病会对发病率和死亡率产生重大影响，是卒中、肾功能障碍、腿部截肢、心血管疾病、视力丧失和神经病变的危险因素。

糖尿病的管理策略，通常包括定期体育锻炼、戒烟、保持健康的体重和健康的饮食。此外，糖尿病管理中的营养干预可能包括减少饮食中的卡路里、使用低血糖指数的饮食以及增加饮食中的纤维含量。

膳食纤维和肠道微生物群

膳食纤维在健康和疾病中的作用一直备受关注，包括糖尿病、心血管疾病、结肠癌和肥胖。既往研究发现，膳食纤维在慢性疾病的发病机制中发挥作用， 最新研究关注膳食纤维对肠道微生物群和2型糖尿病的影响。有证据表明，因为存在有益和保护性作用的微生物丧失，高脂低纤维饮食可能会促进肠道菌群失调，而高纤维饮食可以抑制蛋白质发酵并促进肠道微生物的生态平衡。据报告，膳食纤维是肠道细菌的主要能量来源，因此可以显著影响肠道菌群的多样性。

Ojo等人针对随机对照试验进行了一项系统综述和荟萃分析，试图评估膳食纤维在调节2型糖尿病患者肠道微生物菌群失调中的作用。经过检索2020年8月5日前的研究，9项研究符合纳入标准，被最终纳入系统综述和荟萃分析。

研究确定了四个不同的领域，即膳食纤维对肠道微生物群的影响、膳食纤维对短链脂肪酸的作用、血糖控制和不良事件。研究发现，膳食纤维组和安慰剂组的双歧杆菌相对丰度、短链脂肪酸存在差异；然而，在乙酸、丙酸和丁酸方面，两组之间没有显著差异。

与安慰剂组相比，膳食纤维组的糖化血红蛋白显著改善，但在空腹血糖和胰岛素抵抗的稳态模型评估（HOMA-IR）方面，两组之间没有显著差异。两组报告的不良事件发生率没有显著差异。膳食纤维促进作为短链脂肪酸生产者的肠道微生物具有更高的多样性和丰度，这可能是改善糖化血红蛋白的原因。有证据表明，双歧杆菌可以增加糖原合成，降低肝脏糖异生基因的表达，改善葡萄糖转运-4的易位，促进葡萄糖摄取。

Ojo等研究者得出结论，膳食纤维可以显著改善双歧杆菌相对丰度、短链脂肪酸和糖化血红蛋白水平。但膳食纤维似乎对空腹血糖、HOMA-IR、乙酸、丙酸、丁酸和不良事件没有显著影响。

Salaza等研究者的综述指出， 肠道微生物群的功能障碍是糖尿病病理生理学的一个促发因素。据报告，来自肠道微生物群的脂质产物可能与免疫系统的细胞相互作用，并且可能具有免疫调节作用。微生物菌群失调会导致脂多糖的产生增加，从而导致肠道屏障受损。促炎环境可导致胰岛素抵抗和高血糖状态。相比之下，肠道菌群生态平衡过程中，短链脂肪酸的产生有助于维持肠道屏障的完整性。该研究的作者建议，可以通过改变患者的饮食习惯或服用益生元、益生菌和牛初乳片来逆转肠道微生物群的生态失调。

低碳水化合物饮食

Ren等人进行了一项随机对照试验，确定基于杏仁的低碳水化合物饮食对2型糖尿病患者的抑郁状况和糖代谢、肠道微生物群和空腹胰高血糖素样肽（GLP-1）的影响。本项试验共纳入45名2型糖尿病参与者，被随机分配到低碳水化合物饮食（LCD）或低脂肪饮食（LFD）。LCD组有22名参与者，LFD组有23名参与者，饮食干预为期3个月。在基线和干预后，评估抑郁状况和生化指标，如糖化血红蛋白、肠道微生物群和GLP-1浓度。

试验发现，LCD显著改善抑郁状况和糖化血红蛋白水平，并增加可产生短链脂肪酸的罗斯氏菌、瘤胃球菌属和真杆菌属。此外，LCD组的GLP-1浓度高于LFD组。作者得出结论， LCD可能对2型糖尿病患者的抑郁状况和糖代谢产生有益影响。

McKenzie等人评估了2型糖尿病预防计划的效果，该计划旨在降低高血糖和使血糖正常化，以延缓或防止进展为2型糖尿病。该研究涉及96名糖尿病前期患者，他们通过远程治疗团队接受了为期两年的限制碳水化合物的营养治疗干预。结果发现，血糖恢复正常和2型糖尿病在两年内的估计累积发生率分别为52.3%和3%。两年内代谢综合征、肥胖和疑似肝脂肪变性的患病率显著降低。

口腔健康

有证据表明，由于妊娠期激素的变化，牙龈炎和/或牙周炎引起的炎症往往会在妊娠期间加重，会对孕产妇口腔以外的健康产生影响。例如，这种炎症可能导致低级别全身性炎症和代谢紊乱，从而影响妊娠结局。因此，牙周炎和糖尿病之间似乎存在相关性，控制炎症性牙周病可以改善血糖控制和相关的糖尿病并发症。

一项随机对照试验探讨了非药物多因素干预对牙周炎孕妇牙周健康以及代谢和炎症特征的影响。该研究纳入69名接受产前治疗的孕妇，被随机分为四组：1）强化营养包（维生素D和钙）和奶粉加怀孕期间的牙周治疗（即早期牙周治疗）；2）安慰剂和奶粉加早期牙周治疗；3）强化营养包和奶粉加晚期牙周治疗（即分娩后）；4）安慰剂和奶粉加晚期牙周治疗。早期牙周治疗组的牙周探诊后出血显著减少，而晚期牙周治疗组的探诊后出血更多。 研究没有观察到强化营养包对探诊后出血的显著影响，各组之间的血糖水平和出生体重也没有显著差异。

总结

膳食纤维和低碳水化合物饮食等膳食干预措施在调节肠道微生物菌群失调、促进短链脂肪酸产生和2型糖尿病患者的血糖控制方面具有明显作用。由于该研究领域不断发展，需要更多研究来深入了解饮食对肠道微生物群作用的机制。

参考文献：

Nutrients. 2021;13(5):1573.

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，毕业于北京协和医学院，专业方向为常见病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。
2022祝大家元旦快乐，诸事皆顺

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婴幼儿听力损失的听力学组合测试都有哪些？

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老年癌症患者的靶向治疗策略

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对癌症分子学特征的深入了解，重塑了许多实体瘤的治疗格局，促进了新型和高效靶向药物的出现，有必要对这些药物进行评估，使尽可能多的癌症患者受益，其中就包括老年癌症患者。约60%的患者在癌症诊断时年龄≥70岁，然而老年癌症患者在临床试验中的比例仍然很低，老年患者也是具有高度异质性的人群，被招募到临床试验中的老年患者可能并不能代表所有老年癌症患者。这些因素导致临床医生会高估或低估新型靶向药物在老年人群中的疗效和毒性。

下文主要讨论了两类常见靶向药物在治疗老年癌症患者中的疗效和安全性： 单克隆抗体(MoAb)和抗体药物偶联物 (ADC)。

单克隆抗体

抗HER2单克隆抗体

靶向人表皮生长因子受体2(HER2)的单克隆抗体是治疗早期和晚期HER2阳性乳腺癌的标准药物。

曲妥珠单抗：与单纯化疗相比，可显著提高患者的生存率并降低复发风险，而且老年患者的耐受性良好。现有证据表明， 老年患者从曲妥珠单抗辅助治疗中获得的益处与年轻患者相似，心脏毒性发生率为5%。然而，曲妥珠单抗引起的心脏毒性通常是可逆的，大多数老年患者能够完成一年的曲妥珠单抗治疗，也可以考虑缩短曲妥珠单抗辅助治疗的疗程，以降低心脏风险。

帕妥珠单抗：帕妥珠单抗被添加到曲妥珠单抗和化疗的辅助治疗或转移性癌症治疗中，很少有老年患者被招募到关键的III期研究中，上述两种情况中约分别有13%和16%的患者年龄在65岁以上。整体来讲， 帕妥珠单抗额外增加的毒性有限，可以安全地与化疗或曲妥珠单抗联合用于老年患者。欧洲癌症试验在≥70岁或≤60岁虚弱女性癌症患者中证明了帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联合化疗用在姑息治疗中的意义。这项研究显示，与单独使用双HER2单抗相比，在帕妥珠单抗或曲妥珠单抗中加入环磷酰胺，患者的无进展生存期(PFS)更长。

抗EGFR单克隆抗体

抗EGFR单克隆抗体常用于肺癌、结直肠癌和头颈癌患者。针对EGFR的单克隆抗体，如 西妥昔单抗和帕尼单抗，常用于KRAS和NRAS野生型结直肠癌患者，这些药物最常与全身化疗一起使用，作为单药也有抗癌活性。

虽然没有大型的III期试验专门研究单克隆抗体在老年患者中的应用，但几个大型III期研究的事后亚组分析显示， 年轻患者和老年患者的疗效相似。在德国的一项队列研究中，300多名患有结直肠癌的老年人使用西妥昔单抗联合化疗，老年患者和年轻患者的客观缓解率(ORR)、中位PFS和总生存期(OS)以及皮疹发生率相似。一些小型研究还探讨了不适合化疗的虚弱患者中(基于身体状态[PS]或医生判断)使用抗EGFR单药治疗的效果，在缓解率、中位PFS和OS方面疗效不大，但耐受性良好，15.2%-16.7%的患者出现皮疹。

这类靶向药最常遇到的副作用是痤疮性皮疹，大多数患者(65%-90%)都会出现，大约20%的患者为严重皮疹，这种皮肤毒性的发生率似乎没有年龄上的差异。皮疹是所有靶向EGFR途径药物的一种常见毒性，用保湿剂、多西环素或局部使用氢化可的松进行预防性治疗，可以减少皮疹的严重程度和发生。

抗血管生成靶向药

临床上已有几种靶向血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体，包括 贝伐珠单抗、阿柏西普和雷莫芦单抗。在直接靶向VEGF的药物中，贝伐珠单抗是首个被美国FDA批准的药物，因此疗效性和安全性数据最多，在老年人群中的应用数据也很多。抗VEGF药物有共同的相关副作用，包括高血压、血栓栓塞事件(如心肌梗塞和脑血管事件)和伤口愈合并发症。鉴于患有癌症的老年人通常合并有其他疾病， 抗VEGF靶向药在那些已经存在难治性高血压或近期有心肌梗塞或卒中病史的患者中应谨慎使用。

最近一项荟萃分析纳入了10项研究中的1652名转移性结直肠癌老年患者，考察了贝伐珠单抗加入氟尿嘧啶的临床益处，发现添加贝伐珠单抗对OS和PFS有显著益处，而添加奥沙利铂或伊立替康则没有发现明显益处。更具体地说， 两项前瞻性研究已表明贝伐珠单抗对老年癌症患者具有额外益处。

AVEX研究纳入了280名年龄为70岁及以上的患者，这些患者不符合双药化疗的条件。参与者被随机分配到卡培他滨，加或不加贝伐珠单抗。结果显示，贝伐珠单抗组的PFS明显更长，总的来说耐受性良好。随机II期研究PRODIGE 20评估了贝伐珠单抗联合化疗对75岁或以上老年人的益处，结果发现，贝伐珠单抗治疗组的PFS提高，与健康有关的生活质量指标没有明显的恶化。

抗体药物偶联物 (ADC)

ADC药物更有针对性和更有效，这对降低老年患者的细胞毒化疗药物毒性特别有价值。 T-DM1是由抗HER2靶向药物曲妥珠单抗与微管抑制剂美坦新（DM1）连接而成的抗体药物偶联物。

在KATHERINE研究中，新辅助治疗及手术后有残留疾病的HER2阳性乳腺癌患者，采用T-DM1辅助治疗，与曲妥珠单抗相比，可使复发风险减半，然而，该研究中<10%的女性年龄≥65岁，T-DM1组的血小板减少、周围神经病变、疲劳和治疗中止率更高。因此， 对于身体健康的老年患者，可以考虑使用T-DM1辅助治疗，同时应仔细监测毒性反应。

TDM-1已经在晚期患者中进行了大量研究，显示其优于拉帕替尼和卡培他滨。虽然老年患者在注册登记研究中占比不足，但一项3b期安全性研究显示，老年患者与年轻患者相比，T-DM1相关的≥3级不良事件和停药率更高。TDM-1的心脏毒性情况比曲妥珠单抗更好。

目前还没有关于老年患者使用新型ADC药物的特异性数据。不过，在曲妥珠单抗deruxtecan或sacituzumab、govitecan等新型ADC药物中观察到肺炎、腹泻和中性粒细胞减少症，这些副作用需要仔细监测，特别是在老年患者中使用时。

参考文献：

J Clin Oncol. 2021 May 27; JCO2100132.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
裂纹舌的原因

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裂纹舌是怎么回事？

舌头有裂纹一般都是胃阴不足，胃阴亏虚，阴虚火旺造成的。

首先要知道舌苔和舌体，是反人引体整个脏腑功能的状态。舌苔是胃气熏蒸，当舌苔没有或者舌苔很少的时候。一般是都是胃阴不足。说明脾胃运化功能已经有了问题。

如果舌头没有舌苔，舌体是痛红的，说明阴虚火旺。

如果舌头边有齿龈，说明脾虚湿盛。

如果舌头中间有裂纹，说明胃阴亏虚，胃阴不足。应该滋阴养胃，健脾养胃，平时吃玉竹、麦冬少吃肉食类的东西。多吃蔬菜，注意通便。注意运动。脾胃功能调解之后，裂纹逐渐改善。