简称:
东山县中医院是一所以中医特色为优势,以中西医结合为重点的“二级甲等”综合性公立中医医院。开放床位150张,年均门诊量近17万人次,年住院数4800人次。设置急诊科、内科、外科、骨伤科、妇产科、儿科、麻醉科、手术室、ICU、针灸科、肛肠科、推拿科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科及血透治疗室,配备CR、彩超、B超、500MA双床双管X光机、电子胃镜、电子肠镜、全自动血生化分析仪、化学发光免疫分析仪等先进设备。骨伤科和中医心血管专科为省级中医特色专科,拥有技术精湛的专科技术人才,提供各种常见病、多发病诊治服务以及急危重症抢救服务。
患者:郭医生,您好。我并无呼吸暂停或不适症状,但是因为工作以及个人习惯原因休息时段不是很稳定,一般都能睡得不错。但是偶尔晚上比较难入睡,早上起来不怎么舒服,一天精力都不是特别好。我想请教您如何才能像您那样快速的入睡。我目前 23 岁,如何能轻松天天睡个好觉,工作效率一定能有更大的保障。
郭兮恒主任:每个人都有自己的睡眠习惯,这与他(她)的个人性格、生活规律、周围环境以及心理素质息息相关的。我们医生经常会要求病人规律起居,而医生自己却常常做不到。由于职业的原因,医生的生活常常非常不规律的。如果要保证健康的睡眠,我认为更重要的是需要乐观的心态,开朗的性格和超强的自身调节能力。这些抽象的概念说起来容易,真正做到是很难的。许多失眠的患者病因和加重因素都与这些因素密切相关。每个人可能都曾有过因某些因素而影响入睡的经历,但是多数人可以很快地调整自己的状态,最大限度降低对睡眠的影响。我总结健康睡眠的三要素:
您的工作以及个人习惯原因休息时段不是很稳定可能就会对您的睡眠质量产生潜在影响。对于您来说,我认为调整规律生活和工作,就能明显提高您的睡眠质量。
谢谢您对我的提问!首都医科大学附属北京朝阳医院 郭兮恒
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高血压患者的降压原则是:
1、平稳降压:意思是要平稳地把血压降下来,不能让血压波动。只有长效药才有此功效,所以,必须选择长效药降压。长效药每日一次用药即可,不易发生漏服现象,而且药效维持时间长,能保持血压平稳控制。第三代CCB(地平类)、ACEI(普利类)、ARB(沙坦类)都是长效药,如氨氯地平、贝那普利、福辛普利、缬沙坦、坎地沙坦酯、厄贝沙坦等2、控制达标:一般人血压降到140/90mmHg以下,肾病、糖尿病等降到130/80mmHg以下才叫达标。不达标,并发症就难以控制。除早期高血压用单药之外,一般提倡2-3种降压药联合使用。这样副作用小,疗效好。如果一种药血压控制不好,应加品种不加量,一味地加量,疗效未必增加多少,副作用却明显增加了。
3、器官保护:治疗高血压,仅仅把血压降下来还是远远不够的,还应该保护心、脑、肾等重要器官,避免并发症。一般认为,CCB(地平类)、ACEI(普利类)、ARB(沙坦类)和β-受体阻断剂(洛尔类)有器官保护作用。
参考文献:
[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版) [J].中华神经科杂志, 2018,51(5) : 324-335.
[2] 苏亮,陆峥.2017年中国失眠症诊断和治疗指南解读[J].世界临床药物,2018,39(4):219.
[3] 刘帅,张斌.《中国失眠障碍诊断和治疗指南》解读[J].中国现代神经疾病杂志,2017,17(9):637.
为实现慢性乙型肝炎(CHB)治疗中,“HBV DNA降得越低越好”的治疗目标,近年来国内外权威指南纷纷调整一线治疗推荐,推荐丙酚替诺福韦(TAF)等多种强效低耐药药物[1-2]。凭借良好的抗病毒效果和骨肾安全性,TAF获得我国越来越多临床医师的青睐。
在2020年美国肝病研究学会(AASLD)年会上,TAF治疗CHB的两项核心临床III期研究——108 & 110研究5年随访数据公布[3],TAF维持了此前持续强效抗病毒、骨肾安全性良好的整体表现,为其在我国CHB治疗中的进一步广泛应用提供了力证。
108 & 110两项临床III期研究,均为国际多中心、双盲、随机对照临床试验,本次分析共纳入1248名CHB患者(纳入标准为:HBV DNA≥20000 IU/mL,男性ALT>60 U/L,女性ALT>38 U/L,eGFRCG≥50 mL/min,近期影像学检查无肝细胞癌(HCC)证据),入组患者按2:1比例分入TAF组(n=866)或TDF组(n=382),其中TDF组患者180例在第96周、202例在第144周后开放标签,换用TAF进行治疗(见图1)。
图1 108 & 110研究整体设计
不同治疗组患者整体基线特征如图2所示,可看出研究入组患者有着同时覆盖初治及经治患者(核苷(酸)类似物经治患者约占25%)、亚裔比例较高(TAF组中比例79%)、病毒载量均值高(平均值为7 log10IU/mL)和ALT水平高(96%患者ALT超过正常参考值上限/ULN一倍以上)的特点。
2019年我国《慢性乙型肝炎防治指南》扩大CHB患者启动治疗的适应证,将HBV DNA阳性、ALT持续异常(ALT>ULN)且排除其它原因导致ALT升高的慢性HBV携带者纳入抗病毒治疗范围,108 & 110研究人群整体特征与这一适应证对应患者群体相似。
图2 108 & 110研究患者基线特征
两项研究5年分析时的有效性终点为治疗240周的病毒学抑制率(定义病毒抑制为HBV DNA<29 IU/mL),其它有效性终点则包括研究过程中持续评估的ALT复常率、血清学应答、肝纤维化变化、基因型耐药等指标。研究的安全性终点包括不良事件(AEs),LDL-C、淀粉酶升高等实验室检查结果异常,以及各项骨肾安全性标志物的变化。
在有效性终点方面,TAF治疗组的5年病毒学抑制率为93%,TDF换用TAF治疗2年或3年的患者病毒学抑制率分别为96%和92%,TAF治疗均实现并维持相似的高病毒学抑制率。
图3 108 & 110研究病毒学抑制状况
按照2018年AASLD最新ALT正常标准(男性患者≤35 U/L,女性患者≤25 U/L)评价,TAF治疗组、换用TAF两年/三年的三组患者,ALT复常率分别为76%、76%和74%,提示ALT治疗可维持CHB患者较高的ALT复常率。
AASLD年会同期公布了108 & 110研究一项亚组分析,该分析共纳入1632名CHB患者,评估患者基线HBV DNA载量对治疗过程中ALT复常的影响,分析结果显示TAF组患者的ALT复常率不受基线HBV DNA载量影响,且对基线低、中、高病毒载量患者,TAF治疗的ALT复常率均高于TDF(见图4)[4]。
图4 108 & 110研究中基线病毒载量不同患者的ALT复常比例
血清学应答方面,TAF或TDF治疗患者5年内的HBsAg消失率均较低(共5例),但HBeAg消失/血清学转换率逐年增加(见图5),FibroTest检查结果显示,大多数患者的肝纤维化维持稳定或有所改善,肝纤维化加重比例约为10%。5年分析报告的随访240周期间,未观察到基因型耐药(表型耐药结果待定),TAF治疗相关耐药的发生率仍然为0.
图5 108 & 110研究的HBeag消失/血清学转换情况
在治疗安全性方面,三个治疗组的不良事件和实验室检查结果异常发生率接近,3-4级不良事件或严重不良事件发生率低,因不良事件停药患者不足1%。肾脏安全性指标显示,TAF治疗5年后患者估算肾小球滤过率(eGFRCG)仅有轻微下降,且TDF经治患者换用TAF治疗后,eGFRCG(见图6)及β2微球蛋白:尿肌酐值(β2M:Cr)等近端肾小管标志物水平,均较换用TAF前有所上升,提示TAF治疗较好的肾脏安全性。
图6 108 & 110研究中患者eGFRCG变化状况
而在骨安全性方面,TAF治疗组的髋/脊柱骨密度相对保持稳定,TDF经治患者换用TAF后,髋/脊柱骨密度平均百分比增加(见图7),提示换用TAF可能改善TDF治疗导致的骨流失。综合不良事件、实验室检查结果异常发生率和骨肾安全性数据,TAF在强效抑制病毒、耐药仍然为0的基础上,安全性也令人满意。
图7 108 & 110研究中患者髋/脊柱骨密度治疗5年间变化情况
总结
108 & 110研究的5年分析数据,实现了有效性和安全性的双优,为TAF长期使用提供了重要循证医学证据。而AASLD年会上公布的多项真实世界研究[5-6],也反映出TAF作为目前国内外指南力推荐治疗用药,已经开始全方位深入CHB治疗,用于情况不同的各种实战环境,相信未来还会有更多反映TAF优势的临床应用数据。
梦是人体一种正常的、必不可少的生理和心理现象。梦是在睡眠过程中出现的一种正常的生理、心理现象,是一种没有意识控制的特殊的想象活动。
弗洛伊德根据他的精神分析学说,把梦看作是无意识的过程,是被压抑的愿望与冲突的表现方式,通过伪装在梦境中再现。
巴甫洛夫的高级神经活动学说则认为,睡眠是大脑皮层的一种弥散性抑制过程,而梦则是在这种抑制状况下,由体内外各种刺激的影响而出现的兴奋活动。
现代生理学的研究认为,睡眠可分快速眼动睡眠(REM)和非快速眼动睡眠(NREM)两种时相状态,睡眠开始,首先进入非快速眼动睡眠,1~2 小时后转入快速眼动睡眠,约半小时又转入非快速眼动睡眠。整个睡眠过程中,两种睡眠反复转化约 4~5 次。梦多数出现在快速眼动睡眠阶段。
一般认为,梦是人在觉醒时的思想、情绪、需要和欲望的延续,它和觉醒时所思虑的内容有关。
研究发现,每当脑电图显示快速眼动睡眠阶段时被唤醒,大约 85%的人做梦;在非快速眼动睡眠阶段被唤醒时只有不到 50%的人做梦。而且,两者的梦在内容上有明显差别。快速眼动睡眠阶段的梦通常伴有视觉的生动形象,具有情绪和非逻辑色彩。而非快速眼动睡眠阶段的梦通常不伴有视觉形象,一般直接与清醒时的生活有关,没有完整的梦境,只是一些简要的想法。
很多人认为夜里做梦多是睡眠不好,但是科学研究表明,无梦睡眠则是脑损害的一种表现。
2、胰腺癌的影像学检查
影像学检查是诊断胰腺癌最有价值的检查方法,尤其是螺旋 CT 检查是临床医生最常用的检查方法,可发现 90%以上的胰腺癌。
磁共振成像(MRI )的诊断价值与螺旋 CT 相似。MRI 结合磁共振胰胆管成像(MRCP )对胰头癌合并胆胰管扩张有较高的诊断价值。
常规腹部 B 超对胰腺深部肿块的诊断意义不大,而内镜超声(EUS )通过将超声探头送入胃和十二指肠进行检测,可以发现包括胰腺原位癌在内的早期胰腺癌。
正电子发射断层扫描(PET )是近年来开展的一种新的检查方法,对实体恶性肿瘤,尤其是转移性病变具有比 CT 更高的敏感性、特异性和准确性。但其缺点是价格昂贵,定位和尺寸测量不够准确。
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