佛山市三水区白坭镇人民医院

一、骨折愈合过程

骨折愈合(fracture healing)过程可分为以下几个阶段：

一

血肿形成

骨折时除骨组织被破坏外，也一定伴有附近软组织的损伤或撕裂。骨组织和骨髓都富含血管，骨折后常伴有大量出血，填充在骨折的两断端及其周围组织间，形成血肿。一般在数小时内血肿发生血液凝固。和其他组织的创伤一样，此时在骨折局部还可见轻度中性粒细胞浸润。

骨折时由于骨折处营养骨髓、骨皮质及骨膜的血管随之发生断裂，因此在骨折发生的1～2天内，可见到骨髓造血细胞的坏死，骨髓内脂肪的析出，以后被异物巨细胞包绕形成脂肪“囊”(fat“cyst”)。骨皮质亦可发生广泛性缺血性坏死，骨坏死在镜下表现为骨陷窝内的骨细胞消失而变为空穴。如果骨坏死范围不大，可被破骨细胞吸收，有时死骨可脱落、游离而形成死骨片。

二

纤维性骨痂形成

大约在骨折后的2～3天，从骨内膜及骨外膜增生的纤维母细胞及新生毛细血管侵入血肿，血肿开始机化。这些纤维母细胞实质上多数是软骨母细胞及骨母细胞的前身。上述增生的组织逐渐弥合，填充并桥接了骨折的断端，继而发生纤维化形成纤维性骨痂，或称暂时性骨痂(provisional callus)肉眼上骨折局部呈梭形肿胀。约经1周左右，上述增生的肉芽组织及纤维组织部分可进一步分化，形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区，而少见于骨髓内骨痂区，可能与前者血液供应较缺乏有关。此外，也与骨折断端的活动度及承受应力过大有关。但当骨痂内有过多的软骨形成时会延缓骨折的愈合时间。

三

骨性骨痂形成

骨折愈合过程的进一步发展，是骨母细胞产生新生骨质逐渐取代上述纤维性骨痂。开始形成的骨质为类骨组织，以后发生钙盐沉着，形成编织骨(woven bone)，即骨性骨痂。纤维性骨痂内的软骨组织，和骨发育时的软骨化骨一样，发生钙盐沉着而演变为骨组织，参与骨性骨痂的形成。此时所形成的编织骨，由于其结构不够致密，骨小梁排列比较紊乱，故仍达不到正常功能需要。

按照骨痂的细胞来源及骨痂的部位不同，可将骨痂分为外骨痂和内骨痂。

1、外骨痂(external callus)或骨外膜骨痂(periosteal callus)，是由骨外膜的内层即成骨层细胞增生，形成梭形套状，包绕骨折断端。如上所述，以后这些细胞主要分化为骨母细胞形成骨性骨痂，但也可分化为软骨母细胞，形成软骨性骨痂。在长骨骨折时以外骨痂形成为主。

2、内骨痂(internal callus)由骨内膜细胞及骨髓未分化间叶细胞演变成为骨母细胞，形成编织骨。内骨痂内也可有软骨形成，但数量比外骨痂为少。

四

骨痂改建或再塑

上述骨痂建成后，骨折的断端仅被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来。为了符合人体生理要求而具有更牢固的结构和功能，编织骨进一步改建成为成熟的板层骨，皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下进行的，即骨折骨所承受应力最大部位有更多的新骨形成而机械性功能不术需要的骨质则被吸收，这样就使骨折处上下两断端按原来的关系再连接起来，髓腔也再通。

在一般情况下，经过上述步骤，骨折部恢复到与原来骨组织一样的结构，达到完全愈合。

二、影响骨折愈合因素

1. 全身因素:年龄，健康状况；

2. 局部因素:

(1) 骨折的类型和数量

(2) 骨折部位的血液供应

(3) 软组织的损伤程度

(4) 软组织的嵌入

(5) 感染

3. 治疗方法的影响

三、骨折的愈合标准

1、局部无压痛，无纵向叩击痛；

2、局部无异常活动；

3、X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；

4、功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达数分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步；

5.连续观察2周骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期，2、4两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。

一、髋关节脱位

• 1.髋关节前脱位的分类、临床表现及治疗

  • 分为闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位。
  • 临床表现与诊断
  • 有强大暴力所致外伤史。
  • 患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。
  • 腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。
  • X 线片可以了解脱位方向。
  • 治疗：复位以 Allis 法最常用。固定和功能锻炼方法同髋关节后脱位。

• 2.髋关节后脱位的分类、临床表现及治疗

  • 分类
  • 单纯性髋关节后脱位，无骨折或只有小片骨片。
  • 髋关节后缘有单块大骨折片。
  • 髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。
  • 髋臼缘髋臼底有骨折。
  • 合并有股骨头骨折。
  • 临床表现与诊断
  • 有明显外伤史，通常暴力很大。
  • 有明显的疼痛，髋关节不能活动。
  • 患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
  • 可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。
  • 坐骨神经损伤表现：膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。大都为挫伤，2～3 个月后会自行恢复。
  • X 线检查了解脱位情况及有无骨折。
  • 治疗
  • 第 I 型的治疗：复位宜早，最初 24-48 小时是复位的黄金时期，最好可能在 24 小时内复位完毕。常用的复位方法 Allis 法，即提拉法。复位后，用绷带将双踝暂时捆在一起。于髋关节伸直拉下将患者搬运到床上，患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋 2-3 周，不必石膏固定。需卧床休息 4 周，卧床期间作股四头肌收缩动作。2-3 周后开始活动关节。4 周后扶双拐下地活动，3 个月后完全负重。
  • 第 2-5 型的治疗：考虑到合并关节内骨折，日后产生创伤性关节炎的机会明显增多，因此主张早期切开复位与内固定。

• 3.髋关节中心型脱位的分类、临床表现及治疗

  • 分类
  • 第 I 型：单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分)，股骨头脱出于骨盆腔内，可轻可重。
  • 第 II 型：后壁有骨折(坐骨部分)，股骨头可向后方脱出。
  • 第 III 型：髋臼顶部有骨折(髂骨部分)。
  • 第 IV 型：爆破型骨折，髋臼全部受累。
  • 临床表现与诊断
  • 强大暴力外伤病史。
  • 后腹膜间院内出血甚多，可以出现出血性休克。
  • 伤处肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往有大血肿；肢体短缩情况取决于股骨头内陷的程度。
  • 合并有腹腔内脏损伤的并不少见。
  • X 线检查可以了解伤情；CT 检查可以对髋臼骨折有三维的了解。
  • 治疗
  • 第 I 型的治疗：轻度股骨头内陷，髋臼骨折不重的可不必复位，需卧床休息 10~12 周，作短期皮肤牵引以缓解症状。内移明显者，需用骨牵引复位，一般牵引 4~6 周。3 个月后方能负重。微臼骨折复位不良，股骨头不能复位者，同侧有股骨折者都需切开复位，用螺丝钉或特殊钢板作内固定。
  • 第 II 一 IV 级的治疗，这类损伤髋臼毁损明显，治疗比数困难， 一般主张切开复位和合适的内固定。

二、股骨颈骨折

1.解剖

股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为 110°～140°，平均 127°。儿童的颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈下沿传导，因此形成骨皮质增厚部分。

若颈干角大于 127°为髋外翻，小于 127°为髋内翻。从矢状面上观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的 12°～15°角，称为前倾角。

髋关节的关节囊较大，从各个方向包绕髋臼、股骨头和股骨颈。在关节囊包绕的部分没有骨膜，在髋关节的后、外、下方则没有关节囊包绕。关节囊的前上方有髂股韧带，在后、上、内方有坐股韧带，是髋关节的稳定结构。

2.分型

• 按股骨颈骨折线部位分类：
• 股骨头下骨折，易发生股骨头坏死；
• 经股骨颈骨折；关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。
• 股骨颈基底骨折，容易愈合。
• 按骨折线表现分类：
• 内收骨折（Pauwells 角＞50°）不稳定性骨折；Pauwells 角指远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度。
• 外展骨折是指 Pauwels 角＜30°的骨折，属于稳定骨折。
• 按骨折移位程度分类：
• 不完全骨折：骨的完整性仅有部分中断；
• 完全骨折：又可分为无移位、部分移位以及完全移位的完全骨折。
• 部分移位：少于 50%。
• 移位大于 50%。

3.临床表现与诊断

• 中、老年人有摔倒受伤史。
• 患髋疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。
• 检查患肢出现外旋畸形，一般 45°～60°，可出现局部压痛和纵向叩击痛。
• 患肢短缩，Bryant 三角底边缩短，大转子超过 Nelaton 线之上，均表明大转子向上移位。
• X 线片可明确骨折的部位、类型、移位情况。

4.治疗原则

• 非手术疗法：无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。
• 手术指征：相对指征： GardenⅠ型及Ⅱ骨折；绝对指征： GardenⅢ型及Ⅳ型骨折。
• 手术方法： 65 岁以下任何类型的骨折及 65 岁以上 GardenⅠ型及Ⅱ型骨折：闭合复位内固定，切开复位内固定。65 岁以上 GardenⅢ型及Ⅳ型骨折：人工关节置换术。

三、股骨粗隆部骨折

1.病因与分类

• Ⅰ型 单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，不伴有移位；
• Ⅱ型 在Ⅰ型基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；
• Ⅲ型 合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折；
• Ⅳ型 伴有大、小转子粉碎性骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折；
• Ⅴ型 反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。

2.临床表现与诊断

中老年人外伤史，转子间区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动，查体可有转子间压痛，患肢缩短、外旋畸形，可达 90°，轴向叩击痛。

X 线片可明确骨折的类型和移位情况。

3.治疗原则

主张早期手术，尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性。

四、股骨干骨折

1.病因与分类

1、股骨干上 1/3 骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。

2、股骨干中 1/3 骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。

3、股骨干下 1/3 骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。

2.临床表现与诊断

受伤后出现大腿肿胀，皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形。检查局部压痛，假关节活动，骨摩擦音，即可作出临床诊断。X 线片可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。由于出血量大，可能出现出血性休克。

3.治疗原则

（1）非手术方法——适用于比较稳定的股骨干骨折。

• 儿童：手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持。较小的成角畸形及 2cm 以内的重叠是可以接受的。3 岁以下儿童：垂直悬吊皮肤牵引。
• 成人：胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引。

（2）手术疗法

• 手术指征：①非手术治疗失败；②同一肢体或其他部位有多处骨折；③伴有血管神经损伤；④老年人骨折不宜长期卧床者；⑤陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。
• 手术方法：切开复位，钢板螺钉或带锁髓内钉内固定，弹性钉内固定；外固定架外固定。

五、髌骨骨折

1.病因与分类

1.病因

第一，直接暴力。如运动员在摔倒时，摔倒跪地或膝对撞是最常见的损伤动作，此时，髌骨多出现无错位的星芒状的骨折，属粉碎性骨折。

第二，间接暴力。间接暴力有三种情况可以发生骨折：

• （1）四头肌纵向用力牵拉，最常见的骨折部位是髌骨下端横形骨折。
• （2）四头肌纵向用力牵拉加膝部外翻的作用力，髌骨发生边缘部的纵形骨折。
• （3）膝内外翻支持带的被动牵拉会导致髌骨内缘的骨折，属于髌骨疲劳骨折，即多次较小的髌骨受力所致的逐渐发生的骨折。

2.诊断

膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。X 线照片可明确骨折类型及移位情况。

3.治疗原则

（一）如骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位 4 周，逐渐练习膝关节屈曲活动。

（二）有移位的髌骨骨折的处理：

• 移位在 0.5cm 以内，可采用非手术方法治疗。
• 移位超过 0.5cm 应行手术治疗，采用切开复位张力带钢丝内固定，或钢丝捆扎固定。

（三）如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位 3～4 周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。

（四）髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨全部切除术。一般髌骨切除术，膝关节屈伸功能仍比较满意，但多数病例，股四头肌伸膝肌力将减少约 25%左右，常不能恢复重体力劳动。