郝亚平中医诊所

妊娠糖尿病（GDM）主要是指妊娠期间发生或首次发现的葡萄糖不耐受，GDM女性因胰岛素抵抗出现高血糖。葡萄糖通过胎盘进入胎儿，增加胎儿胰岛素分泌，进而刺激胎儿生长，导致巨大儿和大于胎龄儿（LGA）。短期来看，GDM会增加不良妊娠结局风险；长期来看，会增加儿童肥胖风险，增加母亲和后代的2型糖尿病风险。

改变生活方式是治疗妊娠糖尿病的关键因素。GDM的一线治疗是医学营养策略，同时需要进行体重控制和体育锻炼。有人提出，仅靠改变生活方式就足以控制70%~85%的GDM女性血糖。但是GDM女性的饮食结构是一个复杂的问题，至今仍未完全解决。

推荐意见总结

（表格内容来源：Nutrients. 2020.6;12(10):3050）

碳水化合物

碳水化合物应主要由淀粉类食物和天然高膳食纤维组成，如蔬菜、豆类、水果和谷物。碳水化合物作为人体重要的营养素，数量和类型都会影响血糖水平。大量摄入会导致高血糖，但葡萄糖是胎盘和胎儿的主要能量底物，对胎儿的正常生长和新陈代谢至关重要。

美国医学研究所（IOM）建议46%~65%的能量来自碳水化合物， 每天至少摄入175 g碳水化合物，以确保胎儿正常生长和大脑正常发育。碳水化合物的确切摄入量应因人而异，重点应放在碳水化合物的种类上。碳水化合物是餐后高血糖影响最大的营养素。因此，碳水化合物的摄入应按天分配，避免单天过量摄入导致餐后高血糖。IOM并没有规定个人每日应摄入的糖分，但 建议孕期摄入糖分不得超过总能量的25 %。

蛋白质

妊娠期，由于蛋白质在母体（血液、子宫和乳房）、胎儿及胎盘组织合成中的作用，会对蛋白质的需求增加。推荐GDM患者饮食方案中的蛋白质摄入量应与一般妊娠人群相似。IOM建议妊娠期摄入蛋白质占总能量的10-35 %，平均需求量约0.88 g/kg/d，建议 每日最低摄入71 g蛋白质。通常，大多数孕妇都可达到蛋白质需求，因为达到建议范围内的体重增加所摄入的饮食，也能满足蛋白质增加的需求。

目前的证据表明，增加植物、瘦肉和鱼类的蛋白质摄入量，减少红肉和加工肉类来源的蛋白质摄入量，对于GDM管理有益，害会提高胰岛素敏感性。植物蛋白对GDM的有益作用可能不直接归因于蛋白质来源，而是归因于增加GDM风险相关的其他营养物质的减少，例如碳水化合物和饱和脂肪。

脂肪 

IOM建议脂肪摄入量占总能量的20-35 %，而NNR的建议与未怀孕时相同，占总能量的25-40%。因为大量脂肪与婴儿肥胖、母亲炎症和氧化应激增加及肌肉葡萄糖摄取受损均有关，且高脂肪饮食可能会导致胎盘功能障碍，故应避免摄入大量脂肪。

应限制饱和脂肪的摄入，并 应特别注意确保充分摄入n-3脂肪酸。尽管有一些研究显示补充鱼油的积极作用，但各研究的结果不完全一致。根据当前证据，不建议或也不拒绝常规补充鱼油，建议GDM女性每周可摄入350 g鱼类。

维生素、矿物质及其他元素

妊娠期对维生素和矿物质的需求增加。没有足够的证据表明，GDM女性对维生素和矿物质的需求与血糖正常孕妇不同，也没有证据表明GDM女性需要摄入特定的维生素和矿物质。

营养充足的女性可能不需要补充多种微量营养素来满足日常需要，应根据女性的个体需求进行调整。对于没有摄入足够饮食的孕妇，IOM 建议补充多种微量营养素。建议补充最低剂量以上的叶酸、维生素D和铁。任何补钙的需求必须基于孕妇乳制品的摄入量。

益生菌

肠道菌群修饰能否改善GDM女性血糖控制和降低胰岛素抵抗，尚无确切结论。目前的研究使用了不同益生菌或多菌株益生菌，结果各有不同。因为人类肠道内是一个复杂的微生物生态系统，因此很难进行比较研究，得出最终结论。

锻炼

未怀孕者可通过锻炼，刺激骨骼肌细胞表面的葡萄糖转运蛋白，从而改善葡萄糖摄取，降低胰岛素抵抗；许多研究关注了锻炼对妊娠各种结局的影响，但只有很少研究关注锻炼对GDM女性怀孕期间血糖水平和血糖控制的影响。锻炼对GDM患者的血糖水平有短期影响，但持续地长期影响尚未有确切结论。无论是对母体血糖水平还是对妊娠结局的影响，很可能都取决于日常锻炼。如何提高妊娠糖尿病患者的日常活动水平，以及妊娠期运动的策略仍需进一步探讨。

总结

饮食策略是治疗GDM的基石，所有GDM女性都应该遵循临床营养师的饮食建议。了解饮食对血糖的影响，对预防并发症、剖宫产、LGA及可能的2型糖尿病并发症等非常重要。孕妇应接受指导，构建一个多样化的饮食方案帮助避免高血糖。对此，应特别注意碳水化合物的摄入，注意碳水化合物的类型、数量和分布。同时，鼓励每天至少30 min或每周150 min的中等强度锻炼，有助于改善血糖控制。

参考文献：

Nutrients. 2020.6;12(10):3050.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

预防卒中需要牢记以下10个预防要点：控制高血压，预防糖尿病，戒烟、少喝酒，保持情绪平稳，防止大便秘结，饮水要充足，饮食要清淡，坚持体育锻炼，注意气候变化，定期进行健康体检。综合而言，通过综合性的预防措施，可以显著降低再次发生卒中的风险，提升患者的生活质量和健康状况。

10、床是用来休息和放松的地方，不要在床上看书、看电视或者玩手机。

11、孕中晚期，子宫日益增大，睡觉首选左侧卧，右侧卧也行，可以用枕头等东西辅助孕妈妈有一个舒服的睡姿。

12、如果上床 20 分钟后仍然睡不着，可起来做些单调无味的事情，等有睡意时再上床睡觉。

13、睡不着时不要经常看时钟，也不要懊恼或有挫折感，应放松并确信自己最后一定能睡着。

经过自己种种努力都无法改善的情况下，必要时我们也要寻求睡眠科医生的帮助，及时接受专业治疗。医生可以帮助睡眠障碍的孕妈妈正确认识与了解有关睡眠的基本知识，减少不必要的焦虑反应、改善入睡困难。另外医生还有睡眠限制法、刺激控制法和放松训练等行为治疗。

肥胖和与代谢综合征相关疾病，包括糖尿病和多囊卵巢综合征，是子宫内膜癌的危险因素。另外，雌激素过量，包括分泌雌激素肿瘤和激素替代激素(如不含黄体酮的雌激素治疗)，增加女性子宫内膜癌的风险。他莫昔芬治疗也会时子宫内膜癌风险增加。预防子宫内膜癌的因素包括胎次(胎次与子宫内膜癌风险成反比)和口服避孕药。口服避孕药可将子宫内膜癌的风险降低30-40%，长时间使用可增加保护作用，这种保护作用在停止使用后可以持续数十年。

子宫内膜癌的手术治疗和分期

手术是早期子宫内膜癌治疗的主要手段，分期是基于手术后病理进行的评估。对于大多数患有子宫内膜癌的女性来说，可用的手术方法包括腹腔镜或机器人切除子宫、子宫颈、输卵管和卵巢，以及前哨淋巴结评估。两项随机手术试验表明，微创手术与传统开腹手术相比，术后并发症发生率显著降低，改善短期生活质量。然而，两项长期随访研究显示，不同手术方式的患者总生存率无显著差异。

多年来，子宫内膜癌的初始手术评估就包括对盆腔和主动脉旁淋巴结行标准淋巴结切除术，超过30%的患者会出现淋巴水肿，短期风险包括手术时间延长和失血量增加。过去十年中，前哨淋巴结策略已得到不断发展和完善。将吲哚青蓝染料注入宫颈，识别并切除双侧前哨淋巴结(如果没有识别出前哨淋巴结，则进行单侧特异性淋巴结切除术)，并对前哨淋巴结进行病理学超分期。

为确定前哨淋巴结策略是否可能遗漏阳性盆腔淋巴结，进行了一项多中心前瞻性队列研究，在前哨淋巴结定位后进行了完整的淋巴结切除。在385名女性中，86%的患者成功定位了至少一个前哨淋巴结，假阴性率为2.8%。一项类似的研究中对高风险患者进行了研究，结果显示89%的患者成功定位了至少一个前哨淋巴结，假阴性率为4.3%。

初次手术后，使用FIGO2009分期系统对子宫内膜癌进行分期；AJCC的TNM分期系统也可以与FIGO分期结合使用。

早期子宫内膜癌的辅助治疗

近75%的子宫内膜癌患者为FIGO I期疾病，5年总生存率超过90%。多项前瞻性研究尝试如何识别复发风险高的早期子宫内膜癌患者，并对其进行有效的辅助治疗。然而，到目前为止， 还没有发现能提高总体生存率的辅助治疗策略。

I期子宫内膜癌，肿瘤1级或2级，子宫肌层浸润小于50%的女性患者，生存率为97%，不需要辅助治疗。其余I期患者可根据年龄、肿瘤分级、组织学特征、肌层浸润程度以及淋巴血管浸润的存在与否，分为低-中风险、高-中风险和高风险亚组，但对亚组的具体标准还没有达成共识。多项研究表明，辅助治疗对高-中风险亚组患者的生存没有益处；一个重要的进展是降级治疗，从全骨盆放射治疗转向阴道近距离放疗或监测。

处于疾病早期但风险较高的患者，即那些肿瘤3级且子宫肌层浸润程度达到50%以上的患者，无论淋巴血管受累程度如何，复发风险都会增加，传统上需接受盆腔放疗。两项大型前瞻性研究， GOG–249试验和PORTEC-3试验，纳入了早期高危患者，但没有一项研究发现何种治疗策略可比盆腔放疗更有生存优势。目前研究 将辅助治疗进一步局限于阴道穹隆近距离放疗，特别是手术分期为早期高危的患者。

早期子宫内膜癌的一个重要亚组是具有 浆液性组织学特征的患者。这些肿瘤患者有很高的远处转移风险，即使疾病仅限于子宫内膜。I期浆液性疾病患者有较高的盆腔外复发风险，通常推荐包括系统化疗(卡铂和紫杉醇)和阴道近距离放疗在内的辅助治疗，但还没有前瞻性随机试验显示出生存获益。这种方案也可用于罕见的侵袭性类型的早期肿瘤，如癌肉瘤。

晚期和复发性子宫内膜癌的治疗

子宫内膜癌分子学特征在指导晚期和复发性子宫内膜癌的治疗中至关重要。除了组织学分析外，雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)状态的评估，MSI(微卫星不稳定)，以及HER2状态的评估，对浆液性癌也很重要。

对于HER2过度表达的子宫浆液性癌患者，将 曲妥珠单抗加入卡铂和紫杉醇方案中可延长无进展生存期。这种三联用药方案对接受初始治疗的子宫浆液性癌患者的疗效，要大于复发性疾病患者。目前，对于其他复发性子宫内膜癌， 卡铂+紫杉醇被认为是标准治疗方案，中位无进展生存期为13个月，总生存期为37个月。在化疗中加入贝伐珠单抗和其他生物制剂的研究没有显示出任何获益。对于晚期和复发性子宫癌肉瘤的患者，一线治疗策略是卡铂+紫杉醇。

对于晚期或复发性、肿瘤1级或2级、ER和PR阳性的子宫内膜癌患者，自1961年以来， 激素(特别是孕酮)一直是一种治疗选择。不幸的是，没有随机试验比较一线治疗中化疗和激素治疗的疗效。临床上，化疗可作为晚期和复发性疾病的一线治疗，激素治疗适用于身体状态有限的女性的二线或三线治疗。 孕激素可单独使用，但联合疗法的临床试验结果表明，联合治疗的疗效更好。醋酸甲地孕酮和他莫西芬的序贯治疗，患者缓解率为27%，53%的缓解可持续20个月以上。

近期，抗雌激素治疗和生物制剂的新型联合疗法被证明是有效的，可作为子宫内膜癌的二线或三线治疗。依维莫司+来曲唑的客观缓解率为32%。在一项单组随访研究中，将二甲双胍加入到依维莫司+来曲唑方案中，客观缓解率为28%，PR阳性患者缓解率为45%。根据一项随机试验的初步数据，将依维莫司+来曲唑与他莫西芬和醋酸甲孕酮序贯治疗方案进行了比较，结果显示两组的疗效相似，前者可显著降低血栓发生的风险。可以考虑单独使用芳香化酶抑制剂、氟维司群或他莫昔芬，但 单药治疗的缓解率通常比联合治疗低。

对于二线或三线治疗失败但身体状况较好的患者，标准治疗方案的选择包括 贝伐珠单抗、紫杉醇和阿霉素。可使用下一代测序技术检测患者的基因突变情况，看患者是否符合临床试验的条件，例如，PI3K通路突变。

参考文献：

N Engl J Med. 2020;383(21):2053-2064.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

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