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  大家好，我是刘昶医生，今天我们来讨论上尿路结石，上尿路结石，就是输尿管及肾结石，也是泌尿系统最常见的结石，此类结石形成的原因比较多，比较常见的一个是，喝水少，出汗多，活动量较大，或者有长期慢性泌尿系统炎症，尿酸高，或者钙离子浓度较高。

       结石的症状主要是根据结石的部位及结石的大小，还有患者的年龄来区别，如果结石比较大，卡住输尿管会形成明显的血尿及肾绞痛，腹痛。形成这种疼痛不适的原因，是由于输尿管自身本来会规律性的蠕动进行排尿，如果输尿管里面有些是坎顿，这样会妨碍输尿管蠕动，导致输尿管及上段，肾盂内压力增高出现疼痛的感觉。其实在不断下行的过程中，还会划伤输尿管粘膜导致疼痛不适，即出现血尿等症状。

      如果结石比较小，那么此类症状就会比较轻，甚至不会出现，有些小的结石在患者多喝水多排尿的情况下，会自行排出，因此不需要特别处理，比如说结石小于0.5厘米以下。

     当患者出现明显肾绞痛，通过查彩超，明确诊断确实有上尿路，节食时可以临时考虑用一些非甾体类，消炎止痛药进行治疗比如说肛门放入吲哚美新止痛药，或者是口服止疼片罗非昔布等，对于某些患者可以配合肌注曲马多等药物治疗。还有部分人可以配合静滴6542治疗。在用此类药物之前应该基本明确诊断。否则容易掩盖病情，疏漏了一些其他急腹症情况，比如说胰腺炎，胃肠炎，阑尾炎等

      对于结石在0.5厘米以上，根据不同情况可以考虑，用体外冲击波碎石，输尿管镜碎石及经皮肾镜碎石取石术等治疗方法

良好的术后镇痛可以减少患者的心身痛苦，缩短患者的卧床休息时间，帮助患者尽早恢复胃肠功能，减少患者术后并发症，减少住院天数。医学发展到今天，术后镇痛方式多样化，效果显著，有静脉术后镇痛，神经阻滞，椎管内术后镇痛等。

小米养胃，有一定的道理。对于很多饮食无节制或容易暴饮暴食的朋友，小米是很温和的杂粮选择，不像杂豆有外面一层豆皮需要煮烂，喝下去，肠胃的负担比较小。食用方法:小米煮粥是最营养的吃法，暖胃也暖心。不想喝粥的朋友，还可以和大米一起煮「黄金二米饭」。

第 2 名：紫米/糙米   糙米，外面那层的营养没有被磨掉，营养全部保存下来了。就是我们推崇的没有精加工的粗粮。紫米的花青素很丰富，矿物质的含量，也比一般浅色的粮食要高。外皮相对坚韧，耐嚼，还可以把吃饭速度降下来呢。

食用方法烹煮前，一定要浸泡充分，不然就很硬。一时习惯不了的，可以搭配着大米、红豆一起吃，味道最理想。

第 1 名：燕麦  虽说燕麦热量并不比大米低，可它消化吸收慢，饱腹感特别好，所以少吃点也不会饿。按综合来看，燕麦算是常见粗粮中 B 族维生素、矿物质、膳食纤维都比较丰富，又容易买到，价格又算亲民，口味又理想，吃起来又简单方便的主食选择了。这个第一名必须给它。

食用方法

可以把燕麦米提前浸泡后，和大米按 1:1 的比例混合，用电饭锅煮成燕麦饭。早餐或零食，还可以试试，牛奶燕麦粥。燕麦浸泡几小时，加入煮沸的牛奶中，焖上 20 分钟左右，还可以按照个人口味喜好，加一勺枸杞、葡萄干、果仁碎一起吃。

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参考文献：

[1]丁盛玲.盆底重建术的术前与术后护理体会[J].中国临床保健杂志,2011,14(04):445.

[2] 张志霞,顾雪敏,李怀芳.加速康复外科在盆底重建围手术期中的应用进展[J].同济大学学报(医学版),2021,42(06):846-852.

[3]石俊静,职梅,路萍.围术期护理对行盆底重建术治疗的盆底功能障碍性疾病女性患者的干预效果[J].慢性病学杂志,2021,22(06):877-879.DOI:10.16440/j.cnki.1674-8166.2021.06.016.

癌症治疗手段不断增多，各种癌症的生存率也在提高，与此同时，癌症治疗相关毒副作用也发生了变化，副作用对临床的影响也越来越显著。在癌症治疗相关心血管毒性中，心脏不良反应是最受关注的问题；血管毒性已成为第二常见的癌症治疗相关心血管毒性反应，事实上，在癌症靶向治疗的鼎盛时期，从发表的文献上来看，血管毒性与心脏毒性的效应相当。

之前研究重点关注的是静脉血栓栓塞，而新的癌症疗法的出现，又将目光转向了动脉毒性。根据临床表现，癌症治疗相关的动脉毒性可分为三种主要类型：急性血管痉挛、急性血栓形成和加速动脉粥样硬化。近日，《Nature Reviews Cardiology》上刊登了一篇综述，重点阐述了这些血管毒性效应，并给予了相应的处理和预防策略建议。 

图源：《Nature Reviews Cardiology》官网

急性动脉血管痉挛

传统化疗药

引起急性血管痉挛的经典化疗药物是5-氟尿嘧啶（5-FU）及卡培他滨，常见于胃肠道肿瘤和妇科恶性肿瘤患者。内皮功能障碍在动脉血管痉挛中起促进作用，实验表明5-FU可能对内皮细胞产生直接毒性作用。内皮功能障碍的患者，如冠心病患者，使用5-FU可能比没有内皮功能障碍的患者发生血管痉挛的风险更高。

靶向治疗

血管内皮生长因子（VEGF）对内皮细胞一氧化氮（NO）信号通路活性有重要的调节作用。有研究观察到VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗在健康志愿者中非常显著且剧烈地（15分钟内）降低了内皮依赖性（和非依赖性）血管舒张。研究显示贝伐单抗可能损害视网膜微血管功能，也有报道会导致微血管性心绞痛的发生。其他可能导致血管痉挛风险的靶向药物还有舒尼替尼、索拉非尼。

放疗

在接受霍奇金淋巴瘤放射治疗的患者中，已有病例报告发生了症状性冠状血管痉挛及变异性心绞痛。也有研究者提出放射性心包炎可能会触发心外膜冠状动脉的血管痉挛。另一种可能的机制是辐射诱发的血管炎或动脉炎。

处理策略

癌症治疗导致的急性动脉血管痉挛的建议，与针对一般人群的指南建议一致。血管扩张剂，例如硝酸盐和钙通道阻滞剂，是5-FU、顺铂、紫杉醇或VEGF抑制剂治疗造成的血管痉挛的主要治疗手段。当怀疑微血管功能障碍时，钙通道阻滞剂的作用更大。特别需要关注的是再次接受癌症治疗，建议在治疗之前，整个过程中以及治疗后短期内进行血管扩张剂治疗。但这种策略并不总是有效，例如在5-FU相关心脏毒性方面还涉及到其他机制。经历过心脏毒性再次接受5-FU的患者应接受心电图监护，以评估心脏缺血性变化和心律不齐。

急性动脉血栓形成

传统化疗药

急性血栓形成通常见于顺铂治疗，特别是在睾丸癌、妇科恶性肿瘤或肾细胞癌患者中。病例系列报告发现，经顺铂治疗出现急性冠状动脉血栓形成的患者，未出现动脉粥样硬化斑块破裂或动脉粥样硬化，表明内皮单层的浅表侵蚀是潜在的机制。

靶向治疗

有研究表明贝伐珠单抗会导致动脉血栓栓塞（ATE）和静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加。在接受VEGF抑制剂治疗的患者中，记录动脉血栓形成很重要，因为ATE包含广泛的临床表现，例如心绞痛，不仅可由血栓形成引起，也可由血管痉挛和血流动力学显著狭窄造成。

免疫疗法（ICI）

接受ICI治疗的患者中有过动脉和静脉血栓事件的报道。其中一些事件与ICI开始治疗的时间有关系。然而，在没有任何队列研究的情况下，免疫疗法的血栓栓塞事件的总发生率是否高于一般人群仍不清楚。

放疗

虽然不是一个常见的事件，但在患者中有报告过放射节段内的急性动脉（甚至是大血管）血栓形成的情况，并有潜在的严重并发症，如急性肢体缺血和卒中。试验结果显示，在48小时内，内皮细胞显示出严重的损伤迹象，接着是内皮剥脱和纤维蛋白的内膜沉积。再内皮化在放疗后3周内出现，4个月时仍未完全消失。但是，这项研究中使用的放疗剂量非常高。

处理策略

对癌症患者急性动脉血栓形成的治疗遵循已发布的指南，主要干预措施为抗凝、纤维蛋白溶解、抗血小板治疗、机械血栓切除术和病因治疗。如果存在动脉粥样硬化斑块破裂，则通常采用血运重建策略，主要是置入支架。与不使用血栓切除术的经皮冠状动脉介入治疗相比，人工血栓切除术有更高的卒中发生率，对冠状动脉或心肌缺血没有决定性的益处，因此，人工血栓切除术不再是冠状动脉病变的常规推荐。在没有任何临床显著狭窄的情况下，浅表病变通常不建议进行血运重建，建议采用双重抗血小板治疗（DAPT）。对于有冠状动脉血栓的ACS患者， DAPT的给药时间至少应为1年。

加速动脉粥样硬化

传统化疗药

许多传统化疗药物都对冠脉系统有急性和持久的影响。一个典型的例子就是蒽环类药物，能诱发血管过早老化。与动脉粥样硬化相关的经典化疗药物是顺铂。顺铂可诱发急性血栓形成和急性血管痉挛，对内皮细胞的毒性作用可以持续更长的时间。对癌症存活者的长期随访研究表明，在癌症治疗结束二十年后，内皮细胞活化和功能障碍以及循环内皮细胞水平仍然升高。

靶向治疗

如上所述，VEGF抑制剂对NO信号通路有不利影响，可能导致动脉粥样硬化。事实上，在啮齿动物模型中，pan-VEGFR抑制剂已被证明会导致动脉粥样硬化的加速，但不会增加斑块的易损性。

放疗

放疗导致血管病变的特征是中膜破裂、纤维化和萎缩以及外膜增厚和纤维化。尸检结果显示，明确区分放疗所致动脉粥样硬化和常规动脉粥样硬化存在困难，尤其是在老年患者和那些有心血管疾病危险因素的患者中。只有在动脉粥样硬化的严重程度和部位与预期不相符的情况下，才被认为与放疗存在因果关系。

处理策略

存在动脉粥样硬化加速的癌症患者，无论接受何种癌症治疗，均应根据当前的指南进行治疗。药物治疗是基础，包括控制心血管危险因素、稳定动脉粥样硬化斑块以及减少狭窄的恶化。这些患者需要进行连续性监测，以确定疾病进展动态，可能最终需要进行经皮干预或手术干预。考虑到外周血管易患动脉粥样硬化，建议将踝肱指数作为一种监测方式。目前尚未确定筛查的最佳时间间隔、随访持续时间以及达到何种程度可认为是临床重要改变。基于队列研究的结果推断，在6个月内踝肱指数下降≥0.02可能被认为具有临床意义。

未来研究方向

未来的研究需要对癌症治疗的各种动脉毒性事件的发病率进行更精确的估计，如有可能，需要确定风险因素和风险群体。这些定义将有助于在治疗前、治疗期间和之后进行筛查。筛查的具体方式和频率也需要定义。一级和二级预防应遵循血管疾病的病理生理学特征，对血管疾病的适当管理不应妨碍癌症治疗。

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2020; 17(8):503-522.

京东互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。