石城县横江镇中心卫生院

建议1：治疗慢性乙型肝炎时，应首先考虑追求更高的治疗目标，优先考虑选择持续应答率较高的药物。对于确定选择干扰素治疗的患者，可以首先推荐聚乙二醇干扰素a-2a(PEG-IFN a-2a)。                             　建议2：在选择干扰素治疗时，应重视个体化治疗，可以根据患者对药物的耐受情况、发生应答与否或发生应答的时间等具体情况，在《指南》基本治疗方案的基础上适当调整药物剂量、疗程、监测和随访时间，必要时可调整治疗方案。

　　建议3：在有抗病毒指征的患者中，对于

　　1、年龄较轻的患者(包括青少年患者)

　　2、近年内希望生育的患者

　　3、期望短期时间内完成治疗的患者

　　4、机体免疫清除反应较强的患者(如病毒载量较低、ALT水平较高、肝脏炎症程度较重)

　　应优先考虑推荐干扰素治疗

　　建议4：对于长期轻度ALT水平升高(ALT 1-2´ULN)或正常的患者：如患者年龄较大、有慢性乙型肝炎或肝癌家族史、HBeAg阴性、B型超声或FibroScan检查提示肝脏有慢性病变，建议肝活检。如活检显示有明显肝脏病理改变，建议使用包括干扰素在内的抗病毒治疗。

　　对于ALT水平明显升高(>10´ULN) 的患者：

　　应先密切观察病情变化，特别是ALT和胆红素水平的动态变化，同时可以适当给予护肝药物等对症和支持治疗。

　　一旦ALT水平开始下降，或降低到10´ULN以下，则可以开始启动干扰素治疗，可根据患者具体情况按推荐剂量或先从小剂量对于ALT水平明显升高(>10×ULN)的患者，如果考虑选择干扰素治疗，必须由具有丰富干扰素临床治疗经验的专家实施或指导下实施。治疗过程中应密切观察病情变化，必要时调整治疗方案。

手术是胃癌患者获得根治的唯一可能方法，早期患者术后可获得根治。而进展期患者需要根据胃癌病理学类型及临床分期，采用以手术治疗为主，联合围手术期化疗、放疗、生物靶向治疗等手段的综合治疗，以达到延长患者生存期限，改善患者的生存质量。

急性期治疗

胃癌患者，如果出现出血或梗阻，可威胁生命，需要紧急就医。

一般治疗

营养支持治疗是胃癌治疗的重要组成部分。对于早期胃癌患者，无论是术前还是术后，接受专业的营养支持治疗，可提高手术的安全性，加快术后恢复。而晚期胃癌患者常因胃癌相关症状导致难以进食、不愿进食，并可能因呕吐等症状造成营养丢失，此时患者可借助胃管或肠内营养补充营养。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

主要为对症治疗的药物，具体如下：

• 促进食欲、改善消化功能的药物，如甲地孕酮等；
• 抑制胃酸，保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑、泮托拉唑等；
• 镇痛药物如盐酸羟考酮、吗啡等；
• 化疗期间预防恶心、呕吐的药物如胃复安、地塞米松等；
• 化疗期间保护各个脏器的药物，如磷酸肌酸钠注射液、异甘草酸镁注射液等。

内镜治疗

内镜治疗适用于早期的胃癌，并且具有严格的要求：病灶小于 2cm、病理组织分化良好且无溃疡的黏膜内癌。内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。

胃癌的内镜下治疗方法包括：内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、激光疗法等，其中内镜黏膜下剥离术（ESD）在国内外目前应用较广。

手术治疗

胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术要求完整切除原发病灶，并清扫附近区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息及减瘤手术。

根治性手术

标准手术

是以根治为目的，要求不仅要切除 2/3 以上的胃，还须进行区域淋巴结的清扫。

改良手术

主要适用于分期较早的肿瘤，其胃切除范围相对较小，仅仅进行必要的淋巴结清扫。

扩大手术

适用于分期较晚的胃癌，胃全部切除的同时，甚至联合周边组织或器官的切除，同时行区域淋巴结的清扫。

非根治性手术

姑息手术

治疗的目的不是切除胃癌，而是解决因胃癌引起的并发症，比如胃癌出血，需进行止血手术；如胃癌引起肠梗阻，则进行胃肠道转流手术。

减瘤手术

主要适用于存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等不可治愈因素，也没有出现并发症所进行的胃切除，临床意义尚有一定争议。

不管何种手术方式，术前须预防性使用抗菌药物。术后鼓励患者尽早恢复经口进食。应用非甾体抗炎药、罗哌卡因以及阿片类药物等减少患者疼痛；使用质子泵抑制剂或 H2 受体阻断剂药物如奥美拉唑等预防应激性溃疡。

中医治疗

中医药治疗主要用于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，提高患者的生活质量，可以用于胃癌常规治疗的辅助治疗。此外，胃癌患者出现厌食、乏力、腹胀等症状时，行正规的中药内服治疗及针灸等中医外治，可能取得良好的疗效。特别需要注意的是，胃癌患者行中医治疗需严密检测肝肾功能，以免出现肝肾受损，影响到常规治疗的进行。

前沿治疗

免疫治疗（免疫检查点抑制剂）是目前胃癌的最新治疗手段，该治疗能抑制肿瘤细胞的免疫逃避功能，激活人体自身免疫系统对肿瘤细胞的监视功能，通过人体自身的免疫细胞杀灭肿瘤，因此相对于放、化疗，副作用较小。

目前国内外多个新型免疫治疗药物已经上市，如应用于 PD-L1 阳性胃腺癌治疗的帕博利珠单抗（keytruda）可应用于晚期胃腺癌治疗。

建议 6：

关于干扰素治疗中的监测、随访和处理，建议：

• 治疗前应测定基线指标，包括 HBeAg、HBV DNA 定量、ALT/AST、TBil/DBil、血常规、B 型超声或 CT 检查等，以及空腹血糖、甲状腺功能(总三碘甲状腺氨酸、总甲状腺素、甲状腺刺激激素)测定。
• 开始治疗后每周监测一次血常规，并根据变化适当处理(见专家建议 5 )。指标稳定或改善后可逐渐延长间隔时间，直至每月监测一次。
• 治疗开始后的前 3 个月，应每月一次监测 ALT 和 HBV DNA，明显下降后可延长监测间隔时间，直至每 3 个月一次，同时监测 HBeAg/抗-HBe.
• 对达到治疗终点后结束治疗的患者，应当密切随访，起初每月一次，3 个月后逐渐延长随访间隔时间，病情稳定的患者可每 3-6 个月随访一次。