简称:
过去几十年来,随着新的证据陆续出现,稳定型心绞痛的诊断和治疗出现了重大进展。目前推荐的稳定型心绞痛诊断方法包括 冠状动脉CT血管造影(CCTA),这是一种越来越常用的成像方式,能够检测出非阻塞性的冠状动脉斑块。多种新药物也已被证明可以改善冠状动脉疾病(CAD)患者的预后。
越来越多的证据表明,对于大多数稳定型心绞痛患者来说,冠状动脉血运重建的好处仅限于改善生活质量,而不是减少心血管事件。针对这类患者,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)手术率正在下降。
稳定型心绞痛治疗的主要目标是降低心血管事件的发生风险,包括死亡、心肌梗死和卒中,并通过减少心绞痛症状来改善生活质量。可以通过生活方式调整和最佳药物治疗以及有选择性地进行冠状动脉血运重建来实现。最佳药物治疗包括心血管疾病预防药物和抗心绞痛药物,如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类和雷诺嗪,这些药物可减少心绞痛频率并改善生活质量。
药物治疗
他汀治疗是靶向胆固醇水平以降低心血管疾病风险的主要治疗方法,在稳定型CAD患者中可以最高的可耐受强度来进行治疗。如果需要更强地降低低密度脂蛋白胆固醇,可在他汀中加入 依折麦布和PCSK9抑制剂,以进一步降低心血管疾病风险。
抗血小板治疗是降低稳定型CAD患者心血管疾病风险的另一个重要疗法,通常 使用低剂量阿司匹林(<100mg/d),或在阿司匹林有禁忌时使用P2Y12抑制剂。对于稳定型CAD患者,推荐在PCI后使用阿司匹林和P2Y12抑制剂双重抗血小板治疗至少6个月。
一项研究纳入了16574名稳定型CAD患者,结果显示,小剂量利伐沙班(2.5mg,每天两次)与阿司匹林联用,与阿司匹林单药治疗相比,可减少死亡和缺血事件,但该药物组合增加了大出血事件的发生率。
稳定型CAD患者的目标血压应低于130/80mmHg, 建议优先使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂以降低心血管事件风险,使用β受体阻断剂治疗心绞痛。稳定型CAD患者的糖尿病治疗应包括SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂以降低心血管风险。包括秋水仙碱在内的抗炎治疗已显示出降低心血管风险的前景,但还需要更多数据来确定这些药物对死亡率的影响。
在改变生活方式之外,抗心绞痛药物在减轻稳定型心绞痛的症状方面发挥着重要作用。药物的选择要根据患者合并症情况和药物副作用。 β受体阻滞剂,特别适用于左心室功能障碍或以前有过心肌梗死的患者;钙通道阻断剂是心绞痛治疗的一线疗法。
如果心绞痛在2至4周后没有得到充分的抑制,可以考虑增加剂量或开始使用长效硝酸盐或雷诺嗪。短效舌下含服硝酸盐可根据需要用于突发心绞痛,劳累性心绞痛患者也可在运动前进行预防性治疗。治疗难治性心绞痛的新靶点集中在改善灌注或处理感觉通路上,需要进一步的研究来确定它们对生活质量的影响。
血运重建策略
20世纪70年代和80年代发表的RCT表明,与药物治疗相比,稳定型CAD患者采用CABG可以改善10年死亡率,特别是在那些有左主干或三血管病变的患者中。自那时起,最佳药物治疗和血运重建都有了重大进展。随着球囊血管成形术,特别是冠状动脉内支架术的引入,PCI成为治疗局灶性狭窄引起的稳定型心绞痛的主要方法。
4项大型研究评估了PCI+药物治疗与单独药物治疗对心血管事件和心绞痛的作用。COURAGE试验是其中第一项RCT,对2287名患者进行了平均5年的随访,所有参与者在冠状动脉近端有至少1个严重狭窄(≥70%)。在死亡和心肌梗死的主要复合终点方面, PCI与药物治疗相比没有差异,一项事后分析证实,即使在缺血负担较重的患者中,PCI也没有益处。有研究者认为COURAGE试验并没有反映出当代药物洗脱支架的优势,而且更严重的缺血患者可能被排除在研究之外。
在COURAGE试验后不久,第二项试验对2368名稳定型CAD和2型糖尿病患者进行了研究,结果也显示在5年时,PCI相比药物治疗对主要心脏事件没有益处。第三项试验纳入了888名冠心病稳定但血流储备分数异常的患者,比较了PCI +药物治疗与单独药物治疗,该试验在7个月后提前终止,原因是PCI+药物组在死亡、心肌梗死或紧急血运重建的主要终点上有明显益处。然而, 随访5年时发现,PCI +药物治疗的获益仅在紧急血运重建这一终点中可见,在死亡或心肌梗死的复合终点中没有显示出益处。
上述研究为ISCHEMIA试验提供了基础,该试验纳入5179名稳定型CAD且压力检测显示中至重度缺血的患者,检验了有创治疗与保守治疗的策略,这些患者的中位随访时间为3.2年。在有创组中,79%接受了血运重建(74%接受PCI,26%接受CABG手术)。保守组中,只有21%的人在随访期间接受了血运重建。结果显示,有创治疗和保守治疗的5年后心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停、因不稳定心绞痛或心力衰竭住院的 主要复合结局方面没有差异(16.4% vs 18.2%)。
总的来说,RCT支持PCI在缓解心绞痛方面具有重要作用,特别是当基线期明显缺血以及心绞痛负担很高时。考虑到心绞痛对生活质量的影响, 患者偏好是决定是否进行PCI的关键因素。常规来说, PCI更应该用于那些进行了抗心绞痛药物治疗后仍有持续症状的患者,但在医患共同决策的前提下,将PCI作为缓解心绞痛的一线治疗策略也是合理的。患者必须了解PCI的风险,如出血和造影剂相关的肾脏损伤,可选择的其他替代性药物方案,以及认识到PCI可能不会提升寿命或降低心梗风险。
参考文献:
JAMA.2021 May 4;325(17):1765-1778.
京东健康互联网医院医学中心
作者:龚志忠,首都医科大学硕士,研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究,已参与发表英文SCI论文2篇,中文核心期刊论文3篇,参与编写出版著作2部。
双重抗血小板治疗(DAPT),通常为阿司匹林联合ADP受体抑制剂,如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛,是急性冠脉综合征发生后的治疗基石。多项临床试验表明,这种联合治疗能显著降低急性冠脉综合征患者缺血事件复发的风险(包括支架血栓形成)。然而,这种风险的降低是以出血风险的增加为代价的。
2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南推荐 氯吡格雷或替格瑞洛用于非ST 段抬高型急性冠脉综合征的治疗,且更倾向于替格瑞洛。出血风险不高的患者进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时可采用普拉格雷。PLATO试验表明,对于有或无血运重建的中到高危缺血患者,替格瑞洛比氯吡格雷获益更大。2020年欧洲心脏病学会(ESC)非ST 段抬高型急性冠脉综合征治疗指南优先推荐替格瑞洛或普拉格雷作为所有急性冠状动脉综合征患者的标准治疗,除非患者有禁忌。
2019年,ISAR-REACT试验将4018名急性冠脉综合征患者随机分配到替格瑞洛组或普拉格雷组。结果发现, 普拉格雷优于替格瑞洛,即1年内死亡、心肌梗死或卒中的发生率更低,且出血风险没有增加。然而,这项研究存在一定的局限性,例如该研究为开放标签设计,样本量不够大,替格瑞洛组的停药率更高(部分原因可能是替格瑞洛会导致呼吸困难)。ESC指南建议, 对于接受PCI的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者,考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛。
DAPT治疗的持续时间
对大多数患者来说,急性冠脉综合征后建议 DAPT至少持续12个月,以下情况例外:急需手术的患者,因心房颤动需要抗凝的患者,其他原因所致出血风险过高的患者,如血小板减少症、肝病或肾病。ESC指南推荐的阿司匹林日剂量为75-100mg,ACC-AHA指南推荐的日剂量为81-325mg。目前,一项临床试验(ADAPTABLE)正在评估冠状动脉疾病患者阿司匹林长期治疗的合适剂量,预计2021年将有结果公布。
当急性冠状动脉综合征患者停止DAPT以进行冠状动脉旁路移植术(CABG)时, 应该在术后恢复DAPT,但这在术后经常被忽视。因急性冠状动脉综合征而接受药物治疗的患者(未接受支架)也能从DAPT中获得缺血事件风险降低的益处。DAPT超过12个月可导致缺血事件并发症的风险降低,但出血风险增加。
一项名为DAPT的研究比较了冠状动脉支架术后DAPT治疗30个月和12个月的疗效,结果显示,急性冠状动脉综合征患者的主要不良心脑血管事件(MACCE)下降幅度大于冠状动脉疾病比较稳定的患者,30个月治疗组的下降幅度也大于12个月治疗组,但30个月组的出血率更高。
PEGASUS-TIMI试验显示,急性心肌梗死后继续使用替格瑞洛治疗超过12个月,可以减少MACCE的发生,但也会增加出血风险。冠状动脉解剖结构复杂、患有其他血管疾病或未经治疗的残余冠状动脉疾病患者,如果出血风险不高,可从较长的DAPT疗程中获益, 特别是在DAPT治疗的1年内没有发生过大出血的患者。
近期的一些试验研究了停止使用阿司匹林继续使用P2Y12抑制剂的策略。例如,TWILIGHT试验比较了3个月的DAPT治疗后,继续采用DAPT(阿司匹林+替格瑞洛)与仅采用替格瑞洛单药治疗的疗效。其中半数以上的患者在接受PCI前曾出现过急性冠状动脉综合征。1年时的分析显示,与替格瑞洛尔+阿司匹林相比, 替格瑞洛单药治疗的临床出血率较低,并且没有增加缺血事件。
TICO试验显示,在进行3个月的DAPT治疗(替格瑞洛+阿司匹林)后,与继续DAPT相比, 仅继续使用替格瑞洛单药(不含阿司匹林)的策略,主要终点事件(出血和缺血事件的复合终点)的发生率更低。TICO研究的一个主要局限性是观察到的事件数量较少,这意味着研究者无法量化对比出血事件减少的益处和缺血性事件增加的风险。
O'Donoghue等进行的一项荟萃分析显示,在急性冠状动脉综合征患者中,DAPT 1至3个月后,停用阿司匹林并继续P2Y12单药治疗可降低出血风险,且不会增加缺血事件风险。目前能够获得的大多数数据都支持这样的观点:早期高强度的DAPT治疗可以随着时间推移安全地降级, 停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂,对缺血事件有益,同时能降低出血风险。
在某些情况下可以考虑DAPT的降级,将更强效的P2Y12抑制剂如普拉格雷或替格瑞洛换成氯吡格雷,例如出血风险高或需要口服抗凝剂时。应避免在急性冠脉综合征后或PCI术后的头30天内降级,因为该期间血栓并发症的风险很高。目前还缺乏可以为降级方案提供指导的临床试验证据。
抗凝治疗
目前的临床指南推荐对急性冠状动脉综合征的住院患者进行DAPT和抗凝治疗的联合治疗策略,无论计划采取侵入性还是保守性治疗策略。 依诺肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠或普通肝素,是初始阶段(事件发生后48小时内)的I类推荐用药。抗凝剂的选择,需要考虑到早期是否使用侵入性策略以及时机,例如,计划采取侵入性治疗策略的患者,几小时内转到导管室进行PCI,可能最好使用普通肝素或比伐卢定,而计划采取非侵入性策略的患者可能更适合使用依诺肝素或磺达肝癸钠。
对于急性冠状动脉综合征伴心房颤动的患者,所有的证据都支持在大多数情况下进行 短期的三联疗法,然后用P2Y12抑制剂(氯吡格雷)和直接口服抗凝剂(DOAC)进行至少12个月的双重抗栓治疗。AFIRE试验的结果表明,利伐沙班单药治疗可能是房颤伴稳定性冠状动脉疾病患者长期治疗(PCI或搭桥手术后至少1年)的一个安全选择。
参考文献:
N Engl J Med 2021;384:452-60.
京东健康互联网医院医学中心
作者:龚志忠,首都医科大学硕士,研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究,已参与发表英文SCI论文2篇,中文核心期刊论文3篇,参与编写出版著作2部。
根据世界卫生组织报告,2018年有210万例新发肺癌病例,其中土耳其、日本、中国、美国和英国的发病率最高。肺癌是一组异质性肿瘤,分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)。包括50多种不同的组织学亚型,例如,NSCLC又分为腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌。
近年来,肺癌治疗取得了相当大的进展,最初仅限于细胞毒化疗。化疗药物阻断细胞周期,攻击快速分裂的细胞。这种传统的治疗方法特异性较低,既会攻击正常细胞,也会攻击癌细胞,导致显著的副作用。癌症治疗的最新进展包括靶向治疗,这种药物可以阻断仅在肿瘤细胞中过度表达或过度活跃的特定分子。靶向治疗大致有三种类型:单克隆抗体、小分子抑制剂和免疫毒素。
肺癌治疗的突破主要体现在患者5年生存率的提高上,从20世纪70年代早期的10.7%上升至21世纪10年代的19.8%。然而,仍然存在一些挑战,如发现新的驱动基因改变,了解耐药机制,发现新疗法的疗效预测因子。NSCLC约占所有肺癌病例的85%,近年来晚期肺癌的治疗经历了从细胞毒性治疗到靶向治疗的转变,下文将重点关注NSCLC的治疗新靶点。
抗EGFR药物
表皮生长因子受体(EGFR)基因是NSCLC的主要驱动基因之一。2016年的一项荟萃分析发现,约32.3%的NSCLC肿瘤存在EGFR基因突变。这种突变在女性中(比男性高19.7%)、亚洲人(比北美人群高52%)、非吸烟者(比过去或者当前吸烟者高27.8%)和腺癌患者中(比其他组织类型高26.3%)更为常见。
抗EGFR治疗包括酪氨酸激酶抑制剂(TKI),是结合EGFR受体的靶向药物。第一代药物以可逆的方式与EGFR的ATP位点结合并抑制磷酸化,阻断EGFR相关的信号通路。第二代TKI通过引起EGFR的催化结构域的共价修饰,不可逆地阻断了该蛋白的酪氨酸激酶活性。第一代TKI包括厄洛替尼、吉非替尼和埃克替尼;第二代TKI包括阿法替尼和达克替尼。各种III期临床试验均显示出,晚期NSCLC中第一代和第二代TKI相比铂类化疗的益处。
第一代和第二代TKI的疗效取决于EGFR所携带的突变。大约70%的EGFR突变肿瘤对TKI有临床反应;剩下的30%对TKI药物一开始就耐药(称为原发耐药),对TKI治疗没有反应,与EGFR外显子20复制或其他突变有关,如PTEN和PIK3CA。尽管有良好的结果,第一代和第二代TKI有相当大的毒性。这些药物可能引起诸如口腔炎、腹泻、皮疹和甲沟炎等副作用,约40%的人群需要降低剂量。
靶向T790M的药物
为克服T790M导致的耐药,奥西替尼、美雷替尼和rociletinib等第三代TKI药物应运而生。这些药物不可逆地与T790M突变的EGFR蛋白高效结合,有效抑制癌症生长,第三代TKI的毒副作用更少。III期AURA研究发现,与NSCLC的标准化疗相比,奥西替尼的PFS增加了5.7个月,疾病控制率(DCR)增加了19%。FLAVUR 的 III期研究比较了奥西替尼和第一代TKI,发现PFS有所增加,从10.2个月延长到18.9个月。
ALK抑制剂
在NSCLC患者中,间变性淋巴瘤激酶(ALK)基因突变也是是药物治疗的常见靶点,约有5%的患者存在这种突变。克唑替尼是一种ALK抑制剂,在一项开放标签的3期临床试验中,针对ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗,对克唑替尼与标准化疗的疗效进行了比较。结果显示,与化疗组相比,克唑替尼组的PFS明显更长(10.9个月vs. 7.0个月),然而,中位总生存期却没有显示出显著优势。克唑替尼组有恶心、疲劳、呕吐、食欲减退等不良反应。III期PROFILE 1014试验,也比较了克唑替尼与化疗作为ALK阳性NSCLC患者的一线治疗方案的疗效。克唑替尼每天两次,每次250mg;化疗组给予培美曲塞500 mg/m2 +顺铂75/m2或卡铂静脉注射,每3周一次,最多6个周期。结果显示,克唑替尼组的中位总生存期尚未达到,而常规化疗组的中位总生存期为47.5个月。
阿来替尼是一种高选择性ALK抑制剂。在一项随机、开放标签的3期临床试验中,研究者比较了阿来替尼(600mg,每日2次)和克唑替尼(250mg,每日2次)对ALK阳性NSCLC患者的疗效。结果显示阿来替尼组的PFS率较高(68.4% vs. 48.7%)。与克唑替尼相比,阿来替尼组的3级或5级不良事件更少(41% vs 50%)。
一项随机III期试验招募了303名以前未接受过化疗的患者,接受阿来替尼(600mg,每日两次)或克唑替尼(250mg,每日两次)治疗。在中位随访17.6个月(克唑替尼)和18.6个月(阿来替尼)期间,阿来替尼组和克唑替尼组疾病进展发生率分别为41%和68%。在阿来替尼组中有82.9%的患者有缓解,克唑替尼为75.5%。阿来替尼组3 - 5级不良事件发生率较低(41 vs 50%)。
c-MET抑制剂
c-MET蛋白是NSCLC进展的另一个关键因素,使其成为新的希望靶点。靶向c-MET激活机制的药物是治疗NSCLC的重要手段,这些药物包括MET酪氨酸激酶活性抑制剂(克唑替尼,特泊替尼,卡马替尼),针对MET(奥那妥组单抗)或HGF (利妥木单抗)的单克隆抗体。
AcSe II期试验发现,克唑替尼用于MET突变患者的ORR为36%,MET扩增患者的ORR为32%。METROS II期试验发现,接受克唑替尼治疗的MET突变或扩增患者的中位ORR为27%,PFS为4.4个月。
对卡马替尼的试验显示了更有希望的结果。卡马替尼主要靶向扩增和第14外显子突变的MET。GEOMETRY Mono-1试验研究了卡马替尼在晚期NSCLC中的疗效,结果显示ORR为71.4%,缓解持续时间为8.41个月。该研究还发现,与之前治疗的患者相比,既往未治疗过的患者PFS高了近4个月。
在对MET扩增和EGFR突变患者进行分析的II期JO28638试验中,与厄洛替尼相比,奥那妥珠单抗的ORR为68.9%,PFS为8.5个月。另一项对奥那妥珠单抗+贝伐珠单抗+培美曲塞进行的研究发现,加用奥那妥珠单抗并不能带来益处,只会增加不良反应的发生率,如外周水肿和血栓栓塞。抗HGF抗体利妥木单抗的研究中,显示DCR为60%,PFS为2.6个月。
参考文献:
J Clin Med. 2020;9(11): 3543.
京东健康互联网医院医学中心
作者:卢秀玲,毕业自北京大学公共卫生学院,曾在某知名医学网站担任医学总编辑,负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。
近年来,越来越多的研究表明,吃坚果有助于降低心脏方面的疾病,尤其是吃树生坚果对心脏有着重要的保护意义。在新英格兰医学杂志中,更是将坚果和种子类食物吃得过少,列为了心血管疾病的十二大元凶之一,认为坚果吃的少对身体的危害甚至高于高胆固醇血症。
坚果的营养价值
坚果是除了植物油之外含有油脂最为丰富的植物类食物,虽然坚果所含的总油脂量很高,但其脂肪组成却没有害处,几乎其总脂肪的一般都为不饱和脂肪,包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸,而饱和脂肪酸的含量却很低,仅占4%-16%左右。坚果中还含有一定量的植物固醇,以及丰富的优质蛋白以及精氨酸。此外,坚果还是一类含有丰富膳食纤维的食物,每28g坚果就可以为人体提供每日膳食纤维总需要量的5%-10%。坚果中的微量元素也十分丰富,如坚果中不但含有丰富的叶酸、维生素E,它还是高钙镁钾、低钠食物。这种营养构成对人体无疑是非常有益的。
坚果与心血管疾病
相关研究显示,每日吃适量坚果(该量一般被定为28g)可以有效降低人体内的胆固醇含量及血脂的浓度,有利于改善人体血脂的异常。在坚果与心血管疾病的关系研究中,学者对一个包括英国和美国居民在内的6个队列的研究显示,每天摄入28g坚果的人与几乎不吃坚果的人相比,心血管疾病的发病风险降低了28%;而在对包括美国和巴西人群在内的9个队列的另一个研究中则发现,每天坚持吃28g坚果的人比每天几乎不吃坚果的人,心血管疾病的发病风险降低了30%。
此外,在哈佛大学公共卫生学院营养学系的研究者做的研究中发现,每周坚持吃5次树生坚果的人,与每周吃树生坚果不到1次的人相比,其脑血管疾病的患病风险降低了17%,冠心病的患病风险降低了20%,而因脑血管疾病死亡的风险降低了34%,全因死亡的风险则降低了31%。
坚果与其他疾病
除了心脏方面的疾病外,坚持每天吃28g树坚果,每周吃至少5次,对于降低全因死亡率、预防糖尿病人罹患心血管方面的并发症、降低糖尿病患者心血管疾病死亡率、以及降低女性结肠癌的发病风险都有着积极的促进作用。很多人都担心坚果的油脂含量太高,所以多吃会发胖,但实际上,只要严格控制每日饮食总热量的摄入,每天吃28g的树生坚果并不会让人发胖。另外,与树生坚果相比,种子类坚果如花生的摄入,虽然可明显降低全死因死亡率,但其他方面对人体的好处却均不如树生坚果显著,这大概与其所含的营养成分低于树生坚果有关。
视频简介
作者:郑州市第二人民医院 中医外科 主治医师 朱亚辉
各大平台上的运动步数,大家应该都了解,不少人把每天步行1万步当做运动目标。
步数达到便说明,今天的运动量达标,对身体好;若没达到,当天运动量就不够。那么,日行万步,对身体是真的好吗?
患者朋友们大家好,很高兴我们又见面了,今天我们一起学习的科普话题的知识是有关丙型病毒性肝炎的相关内容。随着医疗技术水平不断发展,以及患者的饮食,生活习惯的改变。越来越多的丙型病毒性肝炎的患者,在临床工作中被检测出来。这说明我们面对丙型病毒性肝炎的防治工作仍然十分艰巨。那么丙型病毒性肝炎的症状都有哪些呢?下面我们一起来学习一下。
丙型病毒性肝炎依据肝损伤的严重程度不同,会表现出不同的临床症状。
1.丙型病毒性肝炎代偿期的患者常会有进食油腻食物后出现恶心,呕吐,腹痛,腹胀症状。主要是由于肝细胞损伤造成肝脏消化酶合成能力减弱,出现消化不良的表现。部分患者会伴有肝脏体积的轻度肿大或萎缩而引起右上腹的隐痛不适。
2.丙型病毒性肝炎失代偿的患者,常会合并有大量的腹腔积液。主要是肝功能损伤造成肝脏合成白蛋白的能力减弱,出现了低蛋白血症的表现。渗透压降低造成血管内的水分渗入到组织间隙,形成了大量的腹腔积液,这会加重患者腹胀的症状。
3.部分丙型病毒性肝炎的患者合并有门静脉高压症,会造成脾脏出血性肿大。体格检查时可在左上腹摸到肿大的脾脏。
以上就是本次话题的所有内容,患者朋友们,你若还有其他疑问可以在屏幕下方给我留言。或者给我发私信,关注我。我会尽快的回复大家,我们随时交流。
全球范围内,三分之一的女性死亡原因是缺血性心脏病(IHD)。虽然育龄女性IHD的患病率较低,但就目前的趋势而言,如孕妇年龄增加,孕妇糖尿病、肥胖和高血压患病率增加,可能导致了这类群体中冠状动脉疾病的患病率增加。此外,有研究证实,怀孕本身就会比同龄非怀孕女性的急性心肌梗死(AMI)风险更高。心脏病是孕产妇死亡的主要原因,IHD占心脏病病因的五分之一以上。
妊娠期心肌梗死的患病率
据报道, 妊娠期心肌梗死的发病率为6.2/10万妊娠。动脉粥样硬化仍然是妊娠期AMI的最主要原因,其他原因也比非妊娠人群更为常见。孕妇AMI的各种病因患病率如下:冠状动脉粥样硬化伴或不伴冠状动脉内血栓(27%–40%)、自发性冠状动脉夹层 (SCAD,27%–43%)、冠状动脉内血栓不伴动脉粥样硬化(8%–17%),冠状动脉痉挛 (2%)。
对2006-2011年间150例AMI患者的类型和时间进行分析发现,大多数患者表现为ST段抬高型心肌梗死(STEMI,75%),其余患者表现为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。大多数事件发生在妊娠晚期(STEMI,25%;NSTEMI,32%)或产后(STEMI,45%;NSTEMI,55%)。梗死累及左室前壁(69%)、下壁(27%)、侧壁(4%)。
冠状动脉疾病的药物治疗和孕期安全性
大多数用于IHD的药物,不管是治疗AMI或用于心血管疾病的二级预防,可以在怀孕和哺乳期间继续使用,但有一些药物例外。如果有致畸性或其他对胎儿有害的影响,建议停止该药物。此外,可能需要调整药物剂量,因为妊娠期间的血流动力学变化会影响药代动力学。 他汀类药物在孕期和哺乳期禁用,但是这些女性在孕期和产后停药,发生AMI的风险可能会增加。
使用冠状动脉造影的注意事项
对于急性斑块破裂导致的STEMI,建议通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和支架植入及时进行冠状动脉再灌注。基于妊娠期间事件发生的时间以及出血风险,选择药物洗脱支架(DES)还是裸金属支架(BMS)。DES再狭窄的风险较低;然而,与BMS相比,会需要更长时间的抗血小板药物治疗(12个月vs 1个月)。考虑到BMS可缩短抗凝治疗时间,BMS可能是有优势的,尤其是在分娩期间。
血管造影是妊娠期IHD诊断的金标准。然而,只有60%的AMI女性接受了冠状动脉造影,部分原因是担心会对胎儿产生危险。目前可接受的妊娠期辐射累积剂量为50mGy,一个重要影响因素是妊娠所处时期。在妊娠的头2周,无论辐射剂量多大,都可能导致自发流产。妊娠第3周到第8周,出生缺陷、流产或生长迟缓的风险较低,除非辐射量超过200 mSv。妊娠8至15周,对中枢神经系统(CNS)的风险较高,包括小头畸形和其他CNS畸形,辐射阈值为300 mSv。
重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓
在无法进行PCI的情况下,必要时可考虑使用组织型纤溶酶原激活剂(TPA)。以前人们认为妊娠期间应禁止溶栓,但新数据表明,妊娠期使用TPA的风险并不高于非妊娠女性。要注意的是,在冠状动脉夹层所致心肌梗死患者中,溶栓可能会加重出血和夹层。
妊娠期自发性冠状动脉夹层
普通人群中,自发性冠状动脉夹层(SCAD)并不是AMI的常见病因; 但妊娠期AMI中 ,SCAD可占到27%-43%。SCAD的典型表现与AMI相似,伴有胸痛、呼吸困难和出汗。SCAD诊断通常比较困难,因为典型患者通常是年轻人,没有其他可识别的心血管危险因素。
基于研究的发现,对于患有纤维肌发育不良(25%–86%)、处于妊娠期(2%–8%)、有结缔组织疾病(1.2%–3%)、全身炎症(<1%–8.9%)、服用外源性激素(10.7%–12.6%)和诱发应激事件的患者,应怀疑SCAD的可能性。超过50%的患者会报告有促发因素,包括分娩、服用外源性激素、高强度运动。妊娠期SCAD的潜在机制尚不完全清楚,可能是妊娠期间动脉壁激素减弱时血液动力学压力增加的结果。
自发性冠状动脉夹层最初的临床表现为心源性休克(2%-5%)、STEMI(26%-87%)、室性心律失常或心源性猝死(3%-11%)。在一项包括168名患者的队列研究中,所有患者都出现了肌钙蛋白I水平升高。患者的左心室射血分数通常保持不变,但超声心动图或早期血管造影可发现左心室壁运动异常。
任何动脉都可能受到影响, 左前降支最常见,可占到32%-46%。与非孕期SCAD的管理类似,建议大多数孕妇采用 保守治疗并住院监测。在一项包括131例SCAD病例的观察性研究中,自发性愈合率为88.5%,35天后,所有患者的血管造影均观察到愈合。在需要做血管造影的病例中,需要注意球囊膨胀或支架扩张所产生的径向力可能导致夹层;在PCI前对SCAD提高警惕是有必要的。
在对孕期自发性冠状动脉夹层 (P-SCAD)与非孕期自发性冠状动脉夹层 (NP-SCAD)的比较中,P-SCAD更多表现为急症,包括STEMI (57% vs 36%),左主血管或多血管SCAD (24% vs 5%),以及左心室功能≤35% (26% vs 10%)。
P-SCAD最常发生在产后第一个月。在2000-2015年进行的一项荟萃分析中,有超过120例发生了妊娠期SCAD,超过87名患者(72.5%)发生在产后第3天至第210天之间。与NP-SCAD相比,P-SCAD患者伴有纤维肌发育不良和冠状动脉外血管异常的可能性更小。
临床诊疗建议
1. 已有IHD的女性应在怀孕前接受全面的心脏评估。
2. 现有的工具如CARPREG Ⅰ、CARPREG Ⅱ、ZAHARA和改良WHO分类,通常可用于先天性心脏病、瓣膜病和心肌病的评估,但在IHD女性的风险评估中作用有限。
3. 从现有趋势来看,如孕妇年龄偏大、合并症患病率增加,可能导致妊娠期IHD的发病率增加。
4. 识别和治疗妊娠期间自发性冠状动脉夹层和冠状动脉痉挛非常重要,因为其临床表现可能不典型。
5. 大多数用于IHD或心血管疾病二级预防的药物可以在怀孕期间继续使用,但某些药物除外。
参考文献:
Cardiol Clin. 2021;39(1):91-108.
京东健康互联网医院医学中心
作者:龚志忠,首都医科大学硕士,研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究,已参与发表英文SCI论文2篇,中文核心期刊论文3篇,参与编写出版著作2部。
参考文献:
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