那些新型抗癌疗法，是否具有心血管毒性？

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传统抗癌治疗方法，如蒽环类药物和放射治疗，已被证明存在心血管毒性。随着更多癌症治疗药物的上市和广泛使用，这些药物的心血管毒性也逐渐显现。下文对目前已广泛应用的新型癌症疗法的心血管毒性进行了总结，也能为心血管医生提供一些管理策略。

免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂(ICI)是一种新型抗癌药物，2011年，首个相关药物伊匹单抗（CTLA-4抑制剂）上市，用于治疗转移性黑色素瘤。对此药有应答的患者中，生存率比既往其他疗法都要高，促使更多ICI药物的研发。目前，除了伊匹单抗外，还有3种PD-L1抑制剂(阿特珠单抗、阿利库单抗和德瓦鲁单抗)和3种PD-1抑制剂(纳武单抗、派姆单抗和塞米普利单抗)。这些药物目前正在单独或联合应用于多种癌症的治疗。

ICI的心血管副作用包括 心肌炎、心包炎、血管炎和心律失常。对包含7个学术中心的WHO药物警戒数据库系统(Vigilyze)中超过1600万药物不良反应数据进行回顾性分析发现， ICI治疗患者中，有0.3-1.2%的人发生了心肌炎。尽管发病率较低，但心肌炎的病死率很高，为39.7%。

目前，没有办法预测心肌炎的发生，但对包括19217名患者的112项试验的荟萃分析显示，使用CTLA-4抑制剂+PD-1或PD-1抑制剂的患者中，心肌炎的发生更为常见。在有心血管疾病或已知危险因素的患者中，心肌炎的发病率并未增加。根据VigiBase数据库，心肌炎常在7天内发生，但也可在治疗期间任何时间发生，并常伴有骨骼肌肌炎或重症肌无力。当怀疑心肌炎时，可以利用肌钙蛋白水平和心电图以及心肌活检或心脏磁共振成像进行确诊。 使用大剂量类固醇和停用ICI是标准的治疗策略。

据报道， 心包炎也与ICI治疗有关。与心肌炎相似，根据VigiBase药物数据库中ICI治疗患者中31321例不良事件的数据，心包炎通常在30天内发病，病死率为21.1%。治疗包括 停止ICI治疗并使用秋水仙碱和非甾体抗炎药。心包积液的处理应基于积液的严重程度和是否存在心包填塞。

血管炎是ICI治疗的另一种心血管副作用，可影响任何大小的血管，颞（巨细胞）动脉炎和大动脉炎最常见。血管炎的发病晚于心肌炎或心包炎，通常在55天内发病，病死率较低，为6.1%。治疗策略包括 停止ICI治疗，并立即使用类固醇，使用剂量要根据血管炎的严重程度决定。

ICI治疗也可能导致心律失常的发生，包括室上性心动过速、房颤、完全性心脏传导阻滞和室性心动过速。治疗应遵循指南，在心脏传导阻滞或室性心动过速的情况下，会出现其他潜在的心脏问题，如发生心肌炎。

CAR-T治疗

首个CAR-T细胞疗法Kymriah于2017年8月获FDA批准，随后不久又批准了Yescarta，目前被批准用于成人复发或难治性大B细胞淋巴瘤，以及其他类型的白血病和淋巴瘤。目前有多项研究正在评估其在多发性骨髓瘤以及实体瘤(如卵巢和肝细胞癌)中的应用，并取得了令人欣喜的结果。

CAR-T细胞治疗可导致几种心血管毒性副作用。 心律失常是CAR-T最常见的并发症之一，特别是房颤和QTc间隔延长。虽然机制尚不完全清楚，但有人认为心律失常的发生可能是细胞因子对传导系统直接作用的结果。

治疗的重点是 使用抗心律失常药物、必要时进行复律或除颤，同时对细胞因子释放综合征(CRS)进行标准治疗，包括支持治疗、使用托珠单抗和/或静脉给予类固醇。鉴于白细胞介素-1与心血管疾病的关联，它已成为一个潜在的治疗靶点；IL-1抑制剂，如阿那白滞素，可能在CRS相关心律失常的治疗中发挥有益作用。

雄激素剥夺疗法

2006年，Keating等对73000多例医保患者数据进行了一项研究，结果表明，使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂的男性患者中，糖尿病、心肌梗死和猝死的发生率增加。这些发现令人担忧，但后来的小型研究发现，这种不良影响似乎仅出现在具有心血管疾病风险因素的个体中，而且，观察性研究和随机对照试验的各种荟萃分析的结果相互矛盾。也有研究发现，雄激素剥夺疗法(ADT)会增加高血压、高胰岛素血症、高胆固醇血症的发生，导致脂肪增加，这些都增加了心血管疾病的发生风险。

最近的一项研究表明，ADT治疗可能导致 QT延长。有研究分析了VigiBase数据库中接受ADT的患者数据(n=335)，发现ADT治疗与获得性长QT综合征、尖端扭转或猝死的相关性。在所审查的药物中，与其他ADT药物相比，恩杂鲁胺的死亡率更高。治疗前列腺癌患者的医生必须意识到心血管风险，并在ADT治疗期间和之后努力优化心血管风险因素。

血管内皮生长因子抑制剂(VEGF)

VEGF抑制剂可导致心肌病、血栓形成和肾功能不全， 最常见的心血管毒性是高血压。对超过1000名患者进行的荟萃分析以及I期、II期和III期研究数据显示，VEGF抑制剂相关高血压的总体发生率在20-90%，具体发生率取决于所使用的药物。VEGF抑制剂使用后24小时内可检测到血压升高，通常在数天至数周内达到稳定状态。药物的药代动力学和剂量也会影响血压，例如，贝伐珠单抗对血压的影响相对一致，而舒尼替尼治疗期间会导致血压波动。

针对VEGF抑制剂相关高血压的治疗建议，要进行治疗前的风险评估，评估患者基线血压、心血管危险因素、心血管疾病证据或亚临床器官功能障碍。在VEGF抑制剂治疗的 第一个疗程，应每周监测血压，治疗期间每隔几周监测一次。证据支持使用 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙拮抗剂，这些药物联合使用可以控制大多数人的血压。

参考文献：

J Thromb Thrombolysis. 2020. doi: 10.1007/s11239-020-02263-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。
丘脑梗塞怎么治疗？

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丘脑梗塞如在发病后6小时内可以立即与溶栓治疗，24小时内如有指针还可以进行血管内介入取栓治疗，接下来的治疗以药物为主，包括抗血小板聚集，降血脂，控制脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病等），改善脑部血液循环并配合肢体功能康复训练。除此之外，丘脑梗塞患者常有偏身感觉异常以及意识障碍，可以予奥卡西平，加巴喷丁，普瑞巴林等药物对症处理，并密切注意神志变化。

丘脑梗塞患者不必过度悲观，应乐观面对病情，积极配合医师的治疗方案，坚持早期进行床边康复训练，在治疗期间保证三餐食物的足量摄入，坚持低盐低脂饮食，戒烟限酒，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，注意休息，避免过度劳累，保证夜间睡眠质量。
“药”合理，拯救失眠之夜

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HD43
五大症状助你辨别尿结石

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现在尿结石在我们的日常生活中非常常见，很多人患上了尿结石，那么为什么会患尿结石呢？尿结石的病因很多样，最常见的病因就是因为日常饮水少，高蛋白高钙的摄取量大，在饮食中缺乏维生素AB，包括气候和生活环境也息息相关，如日照时间长而引起人体通过排汗呼吸而失去大量的水分，而促进的钙的吸收也会导致尿结石。如果发现尿结石应该尽早去就医避免耽误最佳时间，那么尿结石的早期症状是什么呢？我们又应该如何预防尿结石的早期症状呢？

尿结石的早期症状

1. 出现尿路感染，发生尿痛尿频尿急的症状伴随发烧和白细胞增多腰痛的情况。

2. 出现间歇性的腰腹痛，由于结石而引起梗阻的情况，在腰腹一侧，特别是在干活搬重物时会发作或加重，如结石堵尿路更会引起肾绞痛的情况。

3. 出现无尿和肾积水的状况。

4. 有患者也出现了排石的症状，有小部分患者在疼痛血尿时排出砂石的情况

5. 有患者出现血尿的症状，更多的是在肾绞痛发生时，在体力劳动后会更加重这一症状。

尿结石的预防

1. 保证足够的饮水量，确保每日的饮水量能达到2L以上，多喝水是预防结石最简单的方式，结石患者应该多喝水形成更多的尿液，可以加速减少结晶物质的形成。

2. 保持心情愉悦。

3. 保持足够的运动，并且多进行跳跃活动。

4. 合理饮食，保持营养均衡，减少蛋白质的摄入，多吃新鲜的蔬菜，水果，粗粮和粗食纤维。特别是减少浓茶、菠菜、番茄、花生、杏仁、大黄等富含草酸的食物摄入。

5. 减少嘌呤物质的摄取。

6. 少喝酒少抽烟，保持正常的生活习惯。

以上就是尿结石的早期症状及其预防，大家在得知自己患尿结石以后一定要及时干预治疗，不可拖着不管或者不当回事，避免在以后转化为严重情况时悔之晚矣，所以大家一定要随时注意自己的健康问题并且经常做体检，以免延误病情，而尿结石康复的患者，为避免二次复发一定要做好个人防护，卫生护理，在饮食和生活习惯着手，根据自己尿结石的病因及各种情况而注意自己的生活方式。只有这样我们才能及时阻断尿结石的发展。现在大家了解了吗？
做个测试题，看看你日常营养够不够

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一、饮食习惯测试

1、你每天吃几餐？
A. 3次正餐2次零食
B. 3次正餐1次零食
C. 2次正餐，
D. 1次正餐

2、每周用早餐的情况如何？
A每天吃早餐，B每周4-6次早餐，C每周1-3次早餐，D从不吃早餐

3、早餐通常包含：
A. 1个鸡蛋，全麦面包，或者外加水果或者果汁
B. 1杯牛奶或几个包子
C. 1个面包或饼干，D什么都不吃

4、你经常采用的用餐方式：
A. 家庭烹制，草素搭配
B. 吃所有放到微波炉加热就能吃的东西
C. 在餐馆吃
D. 快餐店或者叫外卖

5、你多就在快餐馆吃一次？
A. 很少
B. 每周1-3次
C. 每周4-7次
D. 每周8次以上

6、你每周几次更换饮食品种？
A. 总是换
B. 经常换
C. 很少换
D. 从不换

7、你如何描述自己吃零食的习惯？
A. 我吃水果坚果等零食，作为正餐以外的补充，
B. 偶尔吃点零食
C. 似乎零食不断
D. 零食演变成无节制的暴饮暴食

8、你通常选择何种零食？
A. 新鲜的蔬果
B. 诸如脆饼，蛋糕或饼干之类的谷类食品
C. 薯片薯条锅巴等油炸食品
D. 糖果碳酸饮料或者甜食

二、营养测试

1、你每天吃几份谷类食物？
A. 3份或者更多
B. 每天2份
C. 每天1份
D. 从不吃

2、每天几份高钙奶或奶制品？
A每天2分或更多
B. 2份
C. 1/2份
D. 从不吃

3、你每天吃几份绿叶蔬菜？(1份=一盘生的=半盘熟的）
A. 3份或更多
B. 2份，
C. 1份
D. 从不吃

4、你每周吃几份南瓜，胡萝卜，甜瓜，桃等黄色的蔬菜或水果？
A. 3份或更多
B. 2份
C. 1份，
D. 从不吃

5、你每周吃几份柑橘，草莓，独猴桃等维生素C含量高的水果？
A. 3份或更多
B. 2份
C. 1份，
D. 从不吃

6、你每周吃几份其他蔬菜，如菜花，大白菜，豆角，白萝卜等？
A. 5份或更多
B. 3-4份
C. 1-2份
D. 从不吃

7、你每周是否至少吃2份精瘦肉，或者至少两份鸡肉或豆制品？
A. 是
B. 有时候是
C. 从不吃

以上题目，A=3分，B=2分，C=1分，D=0分

第一部分，16分以上，说明你已经养成了良好的饮食习惯，一日三餐，中间吃点营养小吃，新陈代谢处于旺盛的状态，对体重控制大有神益。

第二部分：14分以上，说明你在饮食中吸收了足量的维生素和矿物质。
多发性脑梗塞是痴呆吗？

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多发性脑梗塞与痴呆是完全两种不同的概念，前者如果造成广泛性的皮层缺血性病灶，或者累及认知功能的关键部位，如丘脑、额叶、边缘系统、颞叶内侧，则有可能造成血管性痴呆。但后者的临床概念更为广泛，除了血管性痴呆外，还包括阿尔茨海默病，额颞叶痴呆，路易体痴呆，桥本脑病、克雅病等痴呆类型。因此，万万不能将多发性脑梗塞与痴呆混为一谈，这对于疾病的治疗尤为关键。

多发性脑梗塞后出现可疑认知功能障碍的患者，应及时就诊神经内科，医师根据临床经验结合颅脑影像学判断，结合认知功能量表的检测, 初步明确是否存在血管性痴呆。如确诊，患者除了做好脑血管病二级预防，如抗血小板聚集，降血脂, 降血压，降血糖外, 还需要服用抗胆碱酯酶药物（如多奈哌齐，石杉碱甲，卡巴拉汀，美金刚等）改善脑功能，同时配合认知功能的康复训练。

多发性脑梗塞后出现血管性痴呆的患者家属不应过度悲观，应积极面对病情，做好对患者的看护工作。首先应保证患者日常食物的足量供应，督促其进食，如患者存在吞咽障碍，需注意避免出现呛咳导致误吸，诱发吸入性肺炎。多吃富含纤维素的蔬菜，如金针菇、西兰花、芹菜等，保持大便通畅，督促其服药，不可自行停药减药，以免影响疗效，导致病情恶化。注意休息，避免过度劳累，每晚督促其定时上床睡觉，保证夜间睡眠质量。
最新研究表明：精神压力会引发二次心肌梗死

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来源：丁荣晶教授团队北医人民心脏康复公众号

根据2020年ACC.20/WCC的研究，对于一些心肌梗死(MI)幸存者来说，精神压力——相对于身体压力来说——可能是一个更强的引起心肌梗死复发或心源性死亡的预测因子。
埃默里大学(Emory University)的研究人员调查了精神压力导致的心肌缺血是否与心肌梗死幸存者的不良预后有关，以及这种压力测试与传统运动带来的压力有何不同。研究参与者中包括306名年龄在61岁或以下(平均年龄在50岁，从22- 61岁不等)的成年人，其中65%为非洲裔美国人，50%为女性。
所有的参与者均接受了两种类型的压力测试:一种是心理压力测试，即即兴带有感情色彩的演讲；另一种是传统的压力测试，使用药物或运动负荷试验。主要终点随访中位数为3年，终点指标包括再发心肌梗死或心血管死亡的复合终点，通过独立的医疗记录核查和死亡记录来判定。压力测试中的心肌缺血判定通过心脏核磁扫描进行评估。
总体而言，16%的患者出现了精神应激性心肌缺血，35%的患者出现了运动负荷诱发的心肌缺血，这表明传统的运动或药物负荷诱发的心肌缺血更为常见。经过3年的随访，10%的患者(28例)再次发生了心肌梗死，2例死于心脏相关问题。
心肌梗死或心血管相关死亡的发生率在精神应激性缺血患者中是无精神应激性缺血患者的2倍多，分别为10例(20%)和20例(8%)。即使在调整了临床危险因素和抑郁症状之后，急性精神压力与心肌梗死或死亡之间的关系仍然存在。相比之下，传统的运动负荷诱发的心肌缺血与主要终点无显著相关性。

“在我们的研究中，由精神压力引起的心肌缺血是一个比传统压力测试更好的风险指标，”首席研究员Viola Vaccarino医学博士说。
Vaccarino解释说，“这是在相对年轻的MI幸存者中进行的唯一同类研究。“这些数据指出心理压力对心脏和心脏病患者预后的重要影响。这项研究为我们提供了切实的证据证明心理压力是如何影响治疗结果的。目前的临床指南中并没有具体提到心理压力。”
研究还发现，精神应激和传统应激之间并没有很强的相关性，这表明了它们是通过不同的途径发生的。事实也说明，与身体压力应激相比，由情绪引起的压力应激对心脏病及其并发症的风险有着独特的机制，”Vaccarino说。

参考链接：https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/18/15/42/can-stress-trigger-a-second-mi-yes-new-research-suggests-acc-2020

翻译 | 范晓绵
校正 | 丁荣晶
3.【标杆医生-何学酉】如何签约合伙人？

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分享嘉宾：何学酉中国人民解放军总医院主任医师
出品方：医生教育培训部名医拓展运营部

系列视频：1.【标杆医生-何学酉】什么是医生合伙人？点击观看视频

2.【标杆医生-何学酉】合伙人模式有哪些优势？点击观看视频
保健品真的那么好吗？看看营养医师怎么说！

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很多身边的老年人上当受骗,其实这些保健品的暴利问题一直存在,而不断的有老年人上当。作为医务工作者,建议老年人购买保健品最好去正规的药店医院。保健食品、普通食品、药品三者的主要区别在于配方、食用对象、食用目的和安全性的不同。但也有交叉，有的普通食品又加入了既是食品又是药品的物质，食用量太大也有不妥。

保健食品虽然是食品，但有的保健食品已不是传统食品的形态，制成胶囊、片剂和口服液的形式的产品也不在少数。

照我们国家1996年3月颁布的《保健食品管理办法》中的规定，“保健食品系指表明具有特定保健功能的食品。即适用于特定人群食用，具有调节机体功能，不以治疗疾病为目的的食品”。

为什么身边的老年人会上当

其实，这种营销方式很早之前就被曝光，而身边老年人依旧被这种营销方式所迷惑。甚至认为这种方式是真的可以治病的。尤其是商家抓住老年朋友的心理，有的基本上孩子不在身边，这时候很容易有孤独感和需要别人陪伴，一般情况下这些保健品的商家的营销手段都有一种方式就是“亲情式”服务。

所谓“亲情式”服务大多数情况下就是销售人员对老年人喊着“爸爸妈妈”，这招似乎对于老年人很管用。还有一种方式就是夸大宣传，这种手段对老年人也很适用，吃了这种药物就会有治疗疾病的作用，然而其实更多的是心理作用，但是这种心理暗示对于老年人特别受用。

所谓神奇的治疗作用就是这些保健品吃了一段时间你的某些疾病就会有治愈的效果，其实并不是，或者有些药物在里面添加了药物的成分，这样消费者吃的时候的确有治疗效果。

然而，其实如果你吃正常的药物也会有这样的效果，也会有治疗并使病情得到控制，然而它并没有夸大效果，且从生病的人的心理角度将，如果这种保健品吃进去之后可以达到治疗效果，而且我吃的还不是药物，那么心理的被安慰的效果是不是更大呢？

可以适当买些保健食品给老人吃。保健食品是具有特定保健功能、只适宜特定人群的食品，它的营养价值并不一定很高；甚至不如牛奶、鸡蛋。而从临床营养角度说，还是推荐患者从一日三餐中获取必需营养素。
患者缺乏医学常识、拒绝线下就诊怎么办？

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