中国人民解放军第302医院

越来越多的人在体检时被诊断为“脂肪肝”。常规体检时针对肝脏最常采用的检查方法是上腹部B超检查。但是，腹部B超提示“脂肪肝”，其可靠程度到底有多大？能否据此就能诊断“脂肪性肝炎”或判断病情轻重？腹部B超提示的“脂肪肝”跟“肝纤维化”是不是一回事？“脂肪肝”下一步是不是就会发展为“肝硬化”呢？为了解答这些疑问，让我们一起来了解一下目前临床上检查脂肪肝和肝纤维化的几种常用方法。

一、腹部B超检查

1、是目前最常用的脂肪肝检查方法，也可以用来检查肝纤维化、肝硬化。

2、具有无辐射、无创伤、价格低廉等优点，可作脂肪肝检查的首选方法。

3、不足之处：

（1）腹部B超检查不能区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，也就是说没法判断您现在脂肪肝是静止状态呢，还是在搞破坏并已经引起了肝脏炎症；

（2）当肝脏脂肪变含量<30％时腹部B超难以检测到。也就是说，如果腹部B超没有提示脂肪肝，不代表您真的没有脂肪肝，有可能是因为您肝脏脂肪含量<30％，而腹部B超灵敏度有限，根本检测不到！当然，我们也可以这么理解：如果腹部B超提示您有脂肪肝，您肝脏的脂肪含量至少已经达到30%以上了；

（3）腹部B超检查的结果容易受检查设备性能的好坏和B超操作者水平高低的影响。

二、瞬时弹性成像检查（Fibroscan或FibroTest）

1、是无创肝纤维化评估的首选检查方法。

2、具有快速、简单、安全等优点。

3、能通过1次检测同时得到：肝脏硬度（是否纤维化？肝硬化？）和肝脏脂肪变程度（是否脂肪肝？脂肪肝有多严重？）2个指标。简单的说：除了检测脂肪肝，还能检测肝纤维化、肝硬化，功能多且效果好！

4、即使肝脏脂肪含量仅有5%仍可以检出，且诊断不同程度肝脏脂肪变的阈值不受慢性肝病病因的影响。简单的说：灵敏度高、特异性高、稳定性好、适用范围广！

5、定期瞬时弹性成像监测，有利于跟踪肝脏病变的发展情况，临床上称之为“随访并评估患者预后”。

6、不足之处：

（1）有黄疸、腹水的患者不建议做，因为结果不可靠；

（2）过度肥胖、肋间隙过小的患者也不建议做；

（3）操作者经验不足也会影响检查结果。

三、腹部CT检查

1、腹部CT提示弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1，则考虑诊断脂肪肝。具体又可以进一步分为：

（1）轻度脂肪肝：弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但>0.7者；

（2）中度脂肪肝：弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤0.7但>0.5者；

（3）重度脂肪肝：弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤0.5者。

2、腹部CT可以对肝脏进行整体评估，鉴别肝癌或者局部脂肪沉积。

3、不足之处：

（1）腹部CT有辐射；

（2）腹部CT难以评估肝脏纤维化程度。

四、腹部磁共振成像检查

1、检测脂肪肝：磁共振可以定量评估肝脏脂肪变程度。

2、检测肝纤维化、肝硬化：磁共振弹性成像用来诊断肝纤维化的界值为2.93kPa，预测的敏感度为98%、特异度为99%。

3、磁共振弹性成像可以完整的评估肝脏实质的病变，且不受肥胖、腹水的影响。

4、不足之处：

（1）在检测肝纤维化时容易受到干扰：炎症、脂肪变、血管充血、胆汁淤积、门静脉高压等亦可导致肝硬度增加，从而使磁共振弹性成像评估纤维化受到干扰；

（2）检查费用昂贵、设备要求高。

五、肝脏穿刺活检及病理检查

1、是诊断脂肪肝、肝纤维化、肝硬化以及一些原因不明肝病的“绝招”和“金标准”。

2、不足之处：

（1）属于“有创检查”，有一定的危险性；

（2）部分人群不适合做肝脏穿刺活检：

• 有出血倾向的患者。如血友病、海绵状肝血管病、凝血时间延长、血小板明显减少者；
• 大量腹水或者黄疸患者；
• 严重贫血或者一般情况差的患者；
• 肝昏迷患者；
• 严重肝外阻塞性黄疸伴肝囊肿大患者；
• 肝缩小或者肝浊音界叩不清患者；
• 疑为肝包虫病或肝血管瘤患者；
• 严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭患者；
• 右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他脏器有急性疾病者，穿刺处局部感染者；
• 严重高血压（收缩压>24kPa）患者；
• 儿童、老年人等不能合作的患者。

六、小结

1、如果您以前没有诊断过脂肪肝或肝纤维化，因健康体检，或仅仅因为体重超重、长期大量饮酒或者化验肝功能异常，需要进一步做肝脏影像学检查明确是否有肝损害、脂肪肝、肝纤维化，在这种情况下，推荐您首选腹部B超检查。

2、体重超重，肝功能异常，但腹部B超未提示脂肪肝，患者本人思想负担重者，想要进一步明确是否存在“轻度脂肪肝”，可以做瞬时弹性成像检查，即使肝脏脂肪含量仅有5%仍可以检出。

3、腹部B超提示脂肪肝，需要进一步明确目前肝脏脂肪变性的程度，推荐做瞬时弹性成像检查或腹部核磁检查。

4、乙型病毒性肝炎患者，肝功能异常，为检测肝纤维化程度以决定是否需要抗病毒治疗，推荐做瞬时弹性成像检查或腹部核磁检查。

5、肝硬化患者，为定期监测肝脏病变进展程度或早期发现肝癌，推荐腹部核磁平扫+增强检查。

6、不明原因肝功能异常、肝纤维化或肝硬化，为明确病因，推荐肝脏穿刺活检及病理检查。

临床上，很多患者因为感染了幽门螺杆菌这一“胃癌帮凶”而忧虑不已，担心自己会得胃癌，即使彻底根治过仍旧久久不能释怀。很多时候，我们因为不了解一个疾病才担忧、害怕！本文针对幽门螺杆菌的概念，与胃炎、胃溃疡和胃癌的关系，临床症状，如何确定是否感染、如何根治，如何复查，如何补救治疗，如何预防，以及老人、孕产妇、儿童感染后的应对措施等十五个方面，一一做了简要介绍，希望可以帮助部分患者释疑解惑。

一、什么是幽门螺杆菌？

1、幽门螺杆菌 （H.pylori，简写为HP），是一种寄生在胃内（主要在幽门部）呈螺旋状的杆状细菌，是目前发现的唯一能够在胃部生存的细菌。

2、幽门螺杆菌可导致消化不良、慢性胃炎、胃溃疡甚至胃癌，并证实与心脑血管系统、内分泌系统、呼吸系统、泌尿系统、血液系统等多个系统的疾病存在一定相关性。

二、幽门螺杆菌感染与慢性胃炎有什么关系？

1、所有幽门螺杆菌感染者几乎均存在慢性活动性胃炎——即：有幽门螺杆菌就有胃炎！

2、70%-90%的慢性胃炎患者有幽门螺杆菌感染——即：有胃炎者绝大部分有幽门螺杆菌！

三、幽门螺杆菌感染与胃、十二指肠溃疡有什么关系？

1、胃、十二指肠溃疡患者幽门螺杆菌感染率高

（1）胃溃疡患者幽门螺杆菌感染率为80%-90%;

（2）十二指肠溃疡患者幽门螺杆菌感染率为90%-100%。

2、幽门螺杆菌感染者发生消化性溃疡的危险性显著增加

非消化性溃疡患者如果感染幽门螺杆菌，10年内15-20%会发生消化性溃疡。

3、根除幽门螺杆菌可促进溃疡的愈合

抗幽门螺杆菌方案治疗2周的溃疡愈合率，与常规抗酸药治疗4-6周的愈合率相当。

4、根除幽门螺杆菌显著降低溃疡的复发率

胃、十二指肠溃疡伴幽门螺杆菌感染者，如果单纯应用抗酸药物治疗并使溃疡愈合，停药后1年的溃疡复发率为50%-70%；而根除幽门螺杆菌后溃疡复发率则可以降低至5%以下。

四、幽门螺杆菌感染与胃癌有什么关系？

1、胃癌约占所有胃部恶性肿瘤的95%。最新统计数据表明：2018年全球有960万人死于癌症，其中100多万人死于胃癌；在中国，胃癌的发病率和死亡率都排在所有肿瘤类型的第三位。

2、幽门螺杆菌感染者患胃癌的危险性比正常人高4-6倍。世界卫生组织认为幽门螺杆菌是胃癌的一类致癌原，这也是第一个被确认可导致人类胃癌的原核生物。

3、幽门螺杆菌感染只是胃恶性肿瘤的病因之一， 大约1%的幽门螺杆菌感染者最终会发生胃癌和黏膜相关淋巴样组织肿瘤（MALT淋巴瘤）。

五、幽门螺杆菌感染者可能会有哪些症状？

1、大多数幽门螺杆菌感染者 一般没有明显症状。

2、一些幽门螺杆菌感染者可能表现出一种或几种非特异性的上消化道症状：

（1）上腹不适、腹胀、隐痛;

（2）反酸、烧心;

（3）呃逆、嗳气;

（4）恶心、呕吐;

（5）口腔异味（口臭）。

六、怎么知道自己是否感染了幽门螺杆菌？

常用的几种检测方法：碳-13/14呼气试验、快速尿素酶试验、组织病理检查、幽门螺杆菌抗体检测

1、碳-13/14呼气试验

检查当日清晨空腹或进食2小时后进行。程序：吹气并收集——服药——静坐30分钟——再次吹气并收集，比较并得结果。优点：非侵入性、无创，且推荐作为根除治疗之后的评估试验！

2、快速尿素酶试验

做胃镜检查的同时，用活检钳钳取1小块胃黏膜组织（一般约3-4mm大小，最好在胃窦、胃体各取1块），迅速放入检测液中，观察检测溶液颜色变化得结果。优点：可以在做胃镜检查的同时进行，操作方便，并能最迅速得到检测结果！不足：有创性检测，需要钳取胃黏膜组织，不推荐作为根除治疗后的评估实验。

3、组织病理检查

做胃镜检查的同时，用活检钳钳取1小块胃黏膜组织（一般约3-4mm大小，必要时在胃窦、胃角、胃体各取1至2块）放入福尔马林溶液中固定，送到病理科检查。有经验的病理医师行胃黏膜染色就可做出有无幽门螺杆菌染的诊断。不足：检测时间长，目前三甲医院胃镜下活检病理结果通常需一周左右才能出来，比较耗时。

4、幽门螺杆菌抗体检测

直接抽取静脉血检测幽门螺杆菌抗体。优点：1、方便快捷，可以和其它抽血检验项目一起进行；2、不受药物和一些因素的影响。不足：不能判断您是否正在感染，因为即使既往感染过并进行了根治，血液里幽门螺杆菌抗体仍可长期存在。所以，抽血的结果如果是阴性，其意义更大，表示您没有感染幽门螺杆菌；但如果是阳性，则可能有多种可能性：正在感染？既往感染已治愈？

七、感染了幽门螺杆菌该怎么办？

1、《幽门螺旋杆菌胃炎京都全球共识》将幽门螺旋杆菌感染相关胃炎定义为一种传染性疾病，理论上所有的感染患者均要根除幽门螺杆菌治疗。2017年，《中国慢性胃炎共识意见》也指出：幽门螺杆菌胃炎属感染性疾病，除非有抗衡因素存在（抗衡因素包括：患者伴存某些疾病不适合抗幽门螺杆菌方案、社区高在感染率、卫生资源优先安排等）。

2、但是，我国人口众多，平均幽门螺杆菌感染率为50%，也就是说十个人里面约有五个人感染，所有幽门螺杆菌感染的患者都根除幽门螺杆菌在目前是不现实的，并且根除幽门螺杆菌的获益在不同个体之间存在者差异，我们需对患者的获益-风险进行评估，采取个体化治疗。

3、因此，通常的建议是：如果感染了幽门螺杆菌，有条件的患者都应该进行积极根除治疗；存在上述抗衡因素或者其它原因（孕娠、哺乳等特殊情况）的患者，暂不进行根除；因个人原因（经济、思想认识等）对根除治疗有顾虑的患者，建议对照《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中提出的幽门螺杆菌感染根除适应证，符合适应症者推荐或强烈推荐进行根治（见下表）。

八、幽门螺杆菌感染的治疗方案有哪些？

（一）幽门螺杆菌不同于一般的细菌，单一抗生素很难将其杀灭。目前主流的幽门螺杆菌根治方案均推荐10-14天疗程的“四联疗法”，即同时口服四种药物，服用10-14天，其根治率可达90%。

（二）标准四联疗法：质子泵抑制剂（各种名字后面带“拉唑”的药）+两种抗生素+铋剂

1、常用的质子泵抑制剂（餐前半小时服用）

奥美拉唑、艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑）、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑等。

2、推荐的两种抗生素组合（餐后半小时服用）

（1）阿莫西林不过敏者可选用方案（方案E一般不推荐用于初次治疗）

• 阿莫西林+克拉霉素
• 阿莫西林+呋喃唑酮
• 阿莫西林+甲硝唑
• 阿莫西林+四环素
• 阿莫西林+左氧氟沙星

（2）阿莫西林过敏者可选用方案（方案E和方案F对幽门螺杆菌的耐药率目前已非常高，慎重选择）

• 四环素+甲硝唑
• 四环素+呋喃唑酮
• 四环素+左氧氟沙星
• 克拉霉素+呋喃唑酮
• 克拉霉素+甲硝唑
• 克拉霉素+左氧氟沙星

3.铋剂（餐前半小时服用）

一般选用枸橼酸铋钾。

（三）特别提醒：考虑到抗幽门螺杆菌治疗方案中用到的药品多为处方药，且用法用量与治疗普通细菌感染时不同，为了避免部分患者“依葫芦画瓢”自行用药，在此，笔者并未给出每种药的具体用量（尽管这个并不是秘密，各大网站均能查到！）。如果您在化验、检查后明确自身感染幽门螺杆菌，请一定到正规医院消化内科咨询并开药，切勿自行根据药品说明书服药或者根据网上各种推荐剂量用药，避免因为用法用量不对，引起毒副作用或者导致根治失败。此外，抗幽门螺杆菌治疗一旦开始，请一定严格按剂量、按疗程坚持服药，切不可随意中断或停药，避免因为不遵医嘱导致根治失败！要知道：多次根治失败、长期反复尝试多种方案治疗，可能引起细菌耐药，增加后期治疗成本和治疗难度。

九、抗幽门螺杆菌治疗期间有哪些需要注意的？

1、服药前注意事项

（1）抗幽门螺杆菌四联方案中含有两种抗生素，既往有相关抗生素过敏史者禁用含该类抗生素的方案！

（2）有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等病史者，慎用含阿莫西林的方案。

（3）妊娠期、哺乳期妇女，以及年龄小于18岁的患者，禁用含左氧氟沙星的方案。

（4）妊娠期、哺乳期妇女，以及严重肝功能损害、心律失常、充血性心力衰竭、电解质紊乱、正在服用特非那丁的患者，禁用克拉霉素。

（5）患有胃、十二指肠溃疡或支气管哮喘者，不宜用含有呋喃唑酮的方案。

（6）妊娠期、哺乳期妇女禁用含四环素的方案；肾功能减退、肝功能不全者，慎用含四环素的方案。

（7）正在服用氯吡格雷（波立维）的患者不宜选用奥美拉唑、埃索美拉唑，而应该选用泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑。

2、服药过程中注意事项

（1）即使既往无明确的相关药物过敏史，患者在服药过程中仍需留意过敏反应，如服药后出现明显不适，需立即停药，并迅速到最近的医院或诊所就诊;

（2）铋剂：例如枸橼酸铋钾，部分患者服药期间口中可能有氨味，并伴有舌苔及大便灰黑色、便秘等，出现以上症状时请不要过于紧张，这些副反应均为可逆性，在治疗结束后停药，可自行恢复或消失;

（3）甲硝唑：少数患者服用甲硝唑后发生荨麻疹、皮疹、皮肤瘙痒、潮红、排尿困难、口中有金属味道及白细胞减少，一般不会导致严重后果，可以继续服用，这些副反应均为可逆性，在治疗结束后停药，可自行恢复或消失;

（4）左氧氟沙星、四环素：极少数患者服用左氧氟沙星、四环素后可能出现光毒性反应（暴露部位皮疹、皮肤瘙痒、水泡等）。通常建议正在服用左氧氟沙星、四环素药物，以及停药5天内的的患者，尽量减少日光照射，外出时注意食用遮阳伞和防晒霜。如出现严重皮肤损伤，应立即停药并就医;

（5）四环素：可致维生素B缺乏，出现口干、咽炎、口角炎、舌苔变暗或变色等症状，一般无需特殊处置，可以继续服用，这些副反应均为可逆性，在治疗结束后停药，可自行恢复或消失。饮食上注意营养均衡，必要时亦可在服药期间适当补充维生素B;

（6）抗幽门螺杆菌相关药物几乎都可能引起一些消化系统症状，例如：腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、便秘等，不同患者服药后反应不同，有些人可能感觉没有明显不适，而有些人则可能出现多种不适。但是一般症状轻微，无需停药，可以继续治疗，这些副反应均为可逆性，一般在治疗结束可自行恢复或消失;

（7）为了避免出现“ 双硫仑样反应”，抗幽门螺杆菌治疗前期间严禁饮酒。

十、如何确认幽门螺杆菌根治成功？

1、应用标准10-14天“四联方案”抗幽门螺杆菌治疗的根治率可高达90%，表明大部分患者都可以一次治愈！但这一数据同时也意味着可能有10%左右的患者无法达到根治！那么，治疗后如何复查并确认自身幽门螺杆菌感染治愈没有呢？

2、我们推荐的首选复查评估方法是碳13/14呼气试验，并建议最好在根治完成后间隔至少一个月再进行呼气试验检测！在这一个多月里，患者须避免服用以上推荐的各种“四联方案”组合中出现的任何药品，尤其是质子泵抑制剂和铋剂，以免出现“假阴性”。

3、如果您在这一个多月的“空窗期”里，因为治疗其它疾病的需要或者因为“不小心”误服了以上禁止类药物，那么，请一定从停服这些药物之后起算，再次顺延一个月，然后进行碳呼气试验检测幽门螺杆菌！

十一、首次幽门螺杆菌根治失败怎么办？

1、万一非常不幸，复查后提示幽门螺杆菌仍阳性、首次根治失败，各位患者一定不要沮丧和气馁。根治失败可能是由于您没有严格遵医嘱按治疗方案服药；也有可能是因为在不自知的情况下，体内细菌对首选方案中某一种或多种药品早已存在耐药性。目前，由于全球，特别是中国，抗生素滥用现象严重，导致部分患者体内幽门螺杆菌可能早已对某些组合方案中的部分药品产生了耐药性！虽然您可能以前也不怎么吃方案中的那几种药，但同样可能对某些药有抗性。打个比方，就像您在酒席中虽然不抽烟、不喝酒，身上照样可能沾染烟酒的气味一样，大环境所致！

2、如果首次根治失败，请一定到正规医院消化内科就诊，和医生一起查找原因，必要时做“药敏”试验，并针对性优化或调整治疗方案进行补救治疗。切勿自行加大药量、延长疗程或者随意改换治疗方案，以免因为反复尝试引起幽门螺杆菌对多种药品同时耐药，增加根治难度甚至导致无法根治。

3、 部分研究提示：连续多次根除幽门螺杆菌失败的患者，短期内再次尝试抗幽门螺杆菌治疗的效果往往不理想，容易再次失败。这是因为幽门螺杆菌有“变形防御机制”，它的形态一旦改变，就会降低对治疗药物的敏感性，致使治疗效果大打折扣。所以，对于连续多次根除幽门螺杆菌失败的患者，可考虑停药3个月至半年后再采用新的方案杀菌治疗。有些患者可能会忧虑：停药3个月至半年，会不会发展成严重疾病？首先，我们都知道，跟幽门螺杆菌有关的最严重疾病就是胃癌，但是，幽门螺杆菌感染只是胃癌的病因之一，并且只有大约1%的幽门螺杆菌感染者最终会发生胃癌，胃癌的发生是一个缓慢进展的过程，不是一朝一夕就可以形成的，所以，绝大部分幽门螺杆菌感染者完全不用担心这个问题！其次，我们在准备根除幽门螺杆菌之前往往已经做过一次胃镜检查了，如果当时没有发现明显问题，或者仅仅提示“非萎缩性胃炎”或“浅表性胃炎”，在3个月至半年内发生胃部恶性病变的概率是微乎其微的，就更不用担心了。再次，如果最近的胃镜及活检病理检查明确提示：“萎缩性胃炎”、“上皮内瘤变”、“不典型增生”、“肠化生”、“胃息肉”、“胃溃疡”等癌前病变或疾病，门诊医生一般会给出明确的治疗建议或胃镜随访周期，您遵医嘱治疗和复查胃镜就可以了，定期的胃镜检查和活检病理检查可以明确病变或疾病是否有进展，在跟踪随访的同时消除自己的疑虑。

十二、老年人感染了幽门螺杆菌该怎么办？

1、根除幽门螺杆菌可减轻胃部炎症，延缓胃黏膜萎缩、肠化甚至上皮内瘤变的进程，从而降低胃癌的发生率。但目前认为最佳的干预时间为萎缩、肠化生及上皮内瘤变发生之前，越早根除幽门螺杆菌，预防胃癌的效果越好。显然，绝大多数老年人可能已经错过了最佳的干预时间。

2、老年人（尤其是80岁以上的高龄老人）由于多器官功能下降，更容易出现药物不良反应，在合并幽门螺杆菌感染时是否根治，需要综合考虑患者年龄、全身各器官系统的功能状态、所患疾病严重程度、预期寿命、治疗药物的毒副作用及患者意愿等因素，评估“根治后的可能获益”和“治疗药物可能引起的风险”，不同患者采取不同的治疗策略。

十三、妊娠期及哺乳期能抗幽门螺杆菌治疗吗？

1、妊娠期：当妊娠期女性被诊断出慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡病时，主要治疗手段通常是抑酸治疗。如果存在幽门螺杆菌感染，则相应治疗一般推迟到分娩后再进行。但是，幽门螺杆菌感染在妊娠期可导致严重的恶心和呕吐等症状，其中包括妊娠剧吐，该怎么办？抗幽门螺杆菌治疗的药物中：铋剂、四环素、左氧氟沙星等药物在妊娠期属于高危险药物，不宜使用；而阿莫西林、甲硝唑则是妊娠期低危险药物，因此，在必要时，妊娠期也可考虑应用低危药物针对幽门螺杆菌进行治疗。

2、哺乳期：针对幽门螺杆菌的一些常用治疗药物对哺乳婴儿不安全(如铋剂、甲硝唑和左氧氟沙星)，因此，如果是母乳喂养，不推荐哺乳期母亲进行抗幽门螺杆菌治疗。

十四、儿童感染了幽门螺杆菌该怎么办？

儿童不仅是幽门螺杆菌的易感人群，而且，根除治疗后再感染的几率比成人高；此外，幽门螺杆菌根治方案中的大部分药品对儿童的毒副作用也比成人大。因此，一般不推荐对14周岁以下的儿童进行幽门螺杆菌检测和根治。但是，可能有些家长就会担忧：如果不对孩子进行抗幽门螺杆菌治疗，将来会不会导致严重问题？事实上，儿童幽门螺杆菌感染者不仅发生严重疾病的概率远远低于成年人，而且一部分儿童感染者在成长过程中可以自发清除幽门螺杆菌（自己战胜感染），所以，家长们不必过于紧张。

但是，凡事都有例外：

1、不推荐对儿童常规进行幽门螺杆菌检测，但是，有下列情形之一的，可以考虑检测幽门螺杆菌：（1）消化性溃疡，（2）胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤），（3）反复发作的慢性胃炎，（4）一级亲属中有胃癌的患儿，（5）不明原因的难治性缺铁性贫血，（6）计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）。

2、儿童幽门螺杆菌感染检测方法首选：碳13尿素呼气试验。

3、不同于成人感染幽门螺杆菌后强调一律根除，儿童感染幽门螺杆菌后进行根治也需符合一定的适应证：患有消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治：(1)反复发作的慢性胃炎；(2)胃癌家族史；(3)不明原因的难治性缺铁性贫血；(4)计划长期服用非甾体消炎药(包括低剂量阿司匹林)；(5)监护人、年长儿童强烈要求治疗的。

4、 儿童抗幽门螺杆菌治疗药物：需综合考虑儿童年龄、发育状况、药物副作用等因素，以调整治疗方案及药物剂量。

十五、幽门螺杆菌会传染吗？根除治疗后会再次感染吗？

1、幽门螺杆菌感染是一种传染性疾病，它主要通过“粪——口”途径、“口——口”途径以及医源性途径传播。也就是说，幽门螺杆菌感染者的粪便和口腔中都存在幽门螺杆菌。如果健康人饮用了含幽门螺杆菌的水或者同幽门螺杆菌感染者一起吃饭、共用餐具、接吻、共用牙刷，或者到卫生条件差的小诊所拔牙，同有可能被感染；而幽门螺杆菌感染者如果对婴幼儿口对口喂食、咀嚼后喂食、亲吻口唇，则有可能将幽门螺杆菌传染给孩子。但是，由于幽门螺杆菌是一种微需氧菌，即无氧环境或氧气浓度过高的环境下均不能生存，所以空气中是不存在幽门螺杆菌的，也不会通过呼吸道传染。

2、幽门螺杆菌胃炎，不管有无症状和并发症，都是一种感染性疾病，所以，根除治疗后仍可以再次感染。据报道，成人根除幽门螺杆菌5年后的再感染率小于5%。

3、虽然幽门螺杆菌根治后再感染率不是很高，但是，为了减少或避免再次感染，我们有必要采取一些措施：

（1）养成良好的卫生习惯，饭前、便后勤洗手;

（2）注意口腔卫生，不与他人共用牙具、餐具;

（3）家长（尤其是老年人），尽量避免和孩子口对口喂食，或自己嚼碎后再喂给孩子吃;

（4）避免到卫生条件差的餐饮场所就餐，必要时采取分餐制;

（5）争取做到“一人感染、全家查菌”，及时发现家庭成员里的“无症状感染者”，一起根除幽门螺杆菌，避免互相传染。

肾功能损伤患者肾脏损伤的高危风险包括：失代偿期肝硬化、控制不良的高血压、未控制的糖尿病、伴随使用肾毒性药物或接受实体器官移植等。

1、乙肝患者，如果正在应用阿德福韦酯或富马酸替诺福韦酯抗病毒治疗，无论患者是否存在肾脏损害的高危风险，都需要定期监测血肌酐和血磷水平。

2、乙肝患者，应用任何口服乙肝抗病毒药物治疗过程中，当存在肾损害高危风险时，均需要监测肾功能变化。

3、乙肝合并慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗，不建议应用阿德福韦酯或富马酸替诺福韦酯。

4、已应用阿德福韦酯或富马酸替诺福韦酯抗病毒的患者，当发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，应考虑换用恩替卡韦或富马酸丙酚替诺福韦。

5、乙肝相关肾小球肾炎患者，在需要抗病毒治疗时推荐选用恩替卡韦或富马酸丙酚替诺福韦。

6、乙肝患者如果需要行肾移植治疗，推荐选用恩替卡韦或富马酸丙酚替诺福韦作为乙肝预防或治疗药物；肾移植患者应避免应用干扰素抗病毒治疗，因可能增加排斥反应风险。

需要熟悉的几个英文缩写

HBV DNA  乙肝病毒DNA定量，不同医疗机构仪器设备检测参考值范围不一样，目前先进的检测方法可以检测到20 IU/mL。

HBsAg  乙肝表面抗原

HBeAg  乙肝e抗原

抗-HBe  乙肝e抗体

抗-HBc  乙肝核心抗体

ALT  丙氨酸氨基转移酶，旧称“谷丙转氨酶”

1、乙肝相关急性、亚急性、慢加急性以及慢性肝衰竭病死率高，如果HBsAg阳性，需抗病毒治疗。抗病毒治疗有利于改善慢加急性肝衰竭患者预后，降低病死率。

注：并非所有乙肝患者HBsAg均呈阳性；部分发展到失代偿期肝硬化、肝衰竭的乙肝患者，血中HBsAg、HBV DNA可能检测不到，呈“阴性”结果！

2、肝衰竭患者抗乙肝病毒治疗宜选择快速强效低耐药的核苷（酸）类药物：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦。

3、肝衰竭患者恢复后，抗病毒治疗应长期坚持。

需要熟悉的几个英文缩写

• HBV DNA  乙肝病毒DNA定量，不同医疗机构仪器设备检测参考值范围不一样，目前先进的检测方法可以检测到20 IU/mL。
• HBsAg  乙肝表面抗原

1、乙肝、艾滋病病毒合并感染者，建议选择对乙肝病毒和艾滋病毒都有效的抗病毒药物组合，应包含两种抗乙肝病毒的药物，推荐的方案：富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦+拉米夫定或依曲西他滨。

2、治疗过程中需对乙肝病毒相关指标，如HBV DNA、肝生化、肝脏影像学等进行监测。

3、需要注意：

（1）乙肝、艾滋合并感染者不建议选用只含有一种对乙肝病毒有效的核苷（酸）类药物方案，以避免诱导乙肝病毒对核苷类药物产生耐药性。

（2）肾功能不全者，

• 如肌酐清除率＜60 ml/min，则不能选用富马酸替诺福韦酯，如需选用则要调整替诺福韦的剂量；
• 如肌酐清除率在30-50 ml/min之间，则可考虑包含富马酸丙酚替诺福韦+拉米夫定或依曲西他滨的方案；
• 如肾小球滤过率＜30 ml/min，则富马酸丙酚替诺福韦使用受限。

（3）不能使用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦时，抗艾滋病毒组合方案需另加恩替卡韦。

（4）乙肝、艾滋合并感染的妊娠妇女，建议治疗方案包含富马酸替诺福韦酯+拉米夫定或依曲西他滨。

需要熟悉的几个英文缩写

• HBV DNA  乙肝病毒DNA定量，不同医疗机构仪器设备检测参考值范围不一样，目前先进的检测方法可以检测到20 IU/mL。
• HBsAg  乙肝表面抗原
• HBeAg  乙肝e抗原
• 抗-HBe  乙肝e抗体
• 抗-HBc  乙肝核心抗体
• ALT  丙氨酸氨基转移酶，旧称“谷丙转氨酶”

一、乙肝抗病毒口服药该如何选择？

（一）初治患者

1、首选强效低耐药药物：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福治疗。

2、不建议选用阿德福韦和拉米夫定用于乙肝病毒感染者抗病毒治疗。

（二）正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用上述强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。

1、正在应用阿德福韦酯者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦。

2、正在应用拉米夫定或替比夫定者，建议换用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦。

3、正在联合应用阿德福韦酯和拉米夫定（或替比夫定）者，建议换用富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦。

二、如何预防和处理乙肝抗病毒口服药耐药问题？

（一）治疗过程中定期（每3-6个月）检测HBV DNA定量，以便于及时发现病毒学突破，并尽早给予挽救治疗。

（二）对抗病毒口服药耐药者，改用干扰素-α联合治疗的应答率较低，故一般不推荐。

三、乙肝抗病毒口服药治疗如何进行监测随访？

（一）治疗前检测相关指标基线水平

1、生化学指标

主要有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、白蛋白等。

2、病毒学和血清免疫学指标

主要有HBV DNA定量、乙肝五项，HBsAg定量等。

3、根据病情需要，选择性检测的指标

主要有血常规、血清肌酐、血磷、肾小管功能等。

4、肝脏无创纤维化检测（瞬时肝弹性检测）

5、剂量调整

（1）恩替卡韦和替诺福韦酯用于肌酐清除率＜50 mL/min的患者时均需调整剂量。

（2）富马酸丙酚替诺福韦用于肌酐清除率＜15 mL/min且未接受透析的患者时尚无推荐剂量。

（3）其余情况均无需调整剂量。

（二）患者治疗依从性非常重要

1、治疗依从性包括用药剂量、使用方法、是否有漏服药物或自行停服药物等情况。

2、患者需要了解随意停药可能导致的风险，保持良好的依从性。

（三）少见、罕见不良反应的预防和处理

1、乙肝抗病毒口服药总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确实有少见、罕见严重不良反应发生：

2、治疗前详细了解患者的既往病史，有助于选择治疗药物和降低不良风险。

3、对治疗中出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显升高明显升高，并伴相应临床表现（例如：全身情况变差、明显肌痛、肌无力、骨痛等症状）的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的治疗。

4、监测耐药

（1）随着强效低耐药药物的应用，口服抗病毒药物长期治疗出现耐药的几率大幅降低。

（2）如果在出现HBV DNA定量较治疗过程中最低值升高大于1 log10 IU/mL以上，复查确认并排除依从性问题后，需及时给予挽救治疗，并进行耐药检测。

乙肝病毒感染者接受肿瘤化疗、靶向治疗或免疫抑制剂治疗有可能诱发乙肝病毒再激活，重者可出现急性肝功能衰竭甚至死亡。因此， 所有接受化疗、靶向治疗、免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前都应该常规筛查HBsAg、抗-HBc，对于HBsAg阳性和/或抗-HBc阳性患者，应进一步检测HBV DNA。

（1）对于HBsAg阳性和/或HBV DNA阳性患者，在开始接受化疗、靶向治疗或免疫抑制剂治疗前进行乙肝抗病毒治疗至少1周以上，急需治疗者可同时进行乙肝抗病毒治疗。

（2）对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，是否需要立即抗病毒治疗，则需要根据情况区别对待：

——如果需要使用B细胞单克隆抗体或者进行造血干细胞移植治疗，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，建议进行乙肝抗病毒治疗。

——如果接受其它化疗和免疫抑制剂治疗，可以先随访观察，每1-3个月检测ALT、HBV DNA和HBsAg，一旦发现HBV DNA阳性或HBsAg转阳，应立即启动抗病毒治疗。

（3）如果需要应用抗病毒药物，建议选用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦治疗。

需要熟悉的几个英文缩写

• HBV DNA  乙肝病毒DNA定量，不同医疗机构仪器设备检测参考值范围不一样，目前先进的检测方法可以检测到20 IU/mL。
• HBsAg  乙肝表面抗原
• HBeAg  乙肝e抗原
• 抗-HBe  乙肝e抗体
• 抗-HBc  乙肝核心抗体
• ALT  丙氨酸氨基转移酶，旧称“谷丙转氨酶”