喻医师诊所

参考文献：

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膝关节损伤在儿童和青少年中很常见，在与运动相关的损伤中，膝关节损伤是最常见的一种关节损伤类型。对高中运动员的研究发现，与男孩相比，青春期女孩的膝关节严重损伤的风险明显更高。

膝关节损伤可分为两个基本类别：由急性、创伤性事件引起的损伤；由累积性、重复性微创伤引起的损伤，即所谓的过度使用所致损伤。询问病史通常可帮助临床医生确定患者是出现了急性损伤还是过度使用损伤。许多儿童和青少年的急性膝关节损伤是挫伤和撕裂伤，通常是自限性的，但有几种情况需要专门识别出来，以便正确治疗并达到理想的治疗效果。本文总结了 儿童和青少年急性膝关节损伤诊断和处理中应该考虑的问题，并强调了临床医生需要注意的特殊情况。

一般原则

在急性膝关节损伤中，体格检查时有几个关键点需要注意。应检查膝关节是否有明显的骨骼畸形或皮肤开口。是否存在膝关节积液是最重要的体格检查发现之一，膝关节积液代表有血肿，与单纯的软组织肿胀有明显的区别。 在急性损伤中，膝关节积液表明可能存在严重的损伤，包括骨折、半月板撕裂、韧带撕裂或关节脱位。

在有创伤性积液的9-14岁患者中，70%有严重的关节内损伤，最常见的三种损伤是髌骨外侧脱位、前交叉韧带撕裂和骨折。急性创伤性渗出物是进行放射检查和可能需进行更高级别影像学检查的指征。 高达56%的创伤性积液患者在普通X光片上可能没有明显的损伤表现，因此可能需要进行更高级的成像检查。

临床医生应评估患者的负重状态，并尽可能检查步态。如果患者不能负重，需要确认他们在仰卧时能否做直腿抬起的动作：证明有能力主动将直腿抬离手术台，就可以排除患者的伸腿机制被破坏的可能。应该对膝关节远端腿部进行全面的神经血管检查，如果神经功能不足或脉搏不可触及，应考虑到创伤性神经病变或急性腔隙综合征的可能，这两种疾病需要紧急转诊到骨科。

不同损伤类型的特殊考虑

股骨远端骨折

股骨远端骨骺骨折占所有小儿骨折病例的1%，但这类损伤带来的生长停滞风险很大，估计在40%到52%之间。在股骨远端骨骺骨折的患者中，高达22%的患者可能会出现腿长差异超过1.5厘米。一项包含564例骨折病例的荟萃分析发现，根据损伤的严重程度，生长障碍的风险会增加：SH-I型骨折为36%，SH-II型骨折为58%，SH-III型骨折为49%，SH-IV型骨折为64%。 与非移位性骨折相比，移位性骨折导致生长停滞的风险显著增加，65%的移位性骨折被发现会导致生长障碍。

除了生长停滞外，股骨远端骨骺骨折还可能导致成角畸形、膝关节僵硬、创伤后关节炎，以及涉及腘绳肌和腓肠肌神经的神经血管损伤。这种生长的不平衡导致生长中的骨骼形成异常的角度，通常为外翻、内翻、屈曲畸形或反屈，这可能会导致明显残疾。

骨骺骨折通常需监测 6至12个月，以试图发现疾病进展中可能出现的并发症，包括生长停止和成角畸形。如果怀疑生长停滞，磁共振成像是最敏感的工具，可以在早期发现骨骺线的形成。

胫骨近端骨折

胫骨近端骨骺骨折比股骨远端骨骺骨折少见。这些骨折可能会出现过伸性损伤，也可根据Salter-Harris (SH)分类系统进行分类，其中II、III、IV型骨折最为常见。这些损伤会使腘绳肌动脉和神经血管结构处于危险之中， 必须进行充分的体格检查确保神经血管状态完好。成角畸形和腿长不齐也是常见的并发症，胫骨骨折也 应随访观察6至12个月。

膝关节伸肌机制损伤

如果没有完整的膝关节伸肌机制，完成行走和站立在内的正常活动都将很困难，甚至是不可能做到。这一机制的组成部分包括髌骨、胫骨结节、股四头肌、股四头肌肌腱和髌骨肌腱。在骨骼不成熟的青少年中，也有骨化中心和未融合的骨骺，在受伤时膝关节周围产生的拉力作用下，可能会继发性失效。 伸肌机制损伤包括髋关节袖套状撕脱骨折、胫骨结节撕脱损伤和髌骨脱位。

髌骨袖套样骨折

这是儿童特有的髌骨骨折，有一广泛软骨呈袖套状自髌骨主体上拔出，一薄层骨组织同时被拔出。髌骨骨折总体上比较罕见，骨骼不成熟患者中的发生率范围为＜1%到2%。如果骨质碎片没有与关节软骨的放射状碎片一起剥离，则很容易在影像学检查中漏掉这种损伤。

诊断时需要保持较高的怀疑度，可以根据损伤机制、渗出物是否存在和直腿抬高试验中伸直机制的受损来进行评估。当怀疑有这种损伤时，即使放射学检查正常， 磁共振成像是首选的检查方法。

胫骨结节撕脱骨折

由于胫骨骨骺闭合，胫骨结节特别容易被股四头肌强力收缩撕脱。这一损伤应与 Osgood-Schlatter病或胫骨结节骨骺炎相区别，可以通过详细的病史询问和体格检查来区别。胫骨结节撕脱骨折很少见，但可导致严重的并发症，高达10%的患者主要并发症是急性室间隔综合症，需要紧急进行筋膜切开术。 漏诊或延迟诊断可能导致严重残疾。

髌骨脱位

髌骨脱位有时会出现大量积液，通常是由于脱位或半脱位事件导致髌骨软骨骨折所致。在MRI上可以看到骨软骨碎片，但在X光片上往往看不到。 存在骨软骨碎片是转诊到骨科的一个指征。前交叉韧带撕裂通常也会出现积液，并可能出现与髌骨脱位类似的表现。 应注意通过体格检查或磁共振成像排除前交叉韧带断裂的可能性。

参考文献：

JAMA Pediatr. 2021;175(6):624-630.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为疾病预防和流行病学。

丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题，2015年，全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物（DAA）的出现，使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是，全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加，而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查，许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。

妊娠期丙肝的流行病学

对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计，孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计，从2003-2015年，孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示，丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现，全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上，从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家（从1998-2012年）进行的研究也显示，随着时间的推移，怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。

既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行，不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益，也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查，没有针对更普遍筛查更新推荐意见。

丙肝的母婴传播风险

妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析，估计母婴传播率为5.8%，合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高，达到10.8%。此外，在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中，发现母婴传播率降低了，表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。

最近，一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计，丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而，鉴于婴儿中的丙肝检测率较低，关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限，因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如，在对8119名丙肝女性进行的一项研究中，只有84名（16%）婴儿接受过丙肝检测。同样，在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中，只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中，母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现，3000名女性中，丙肝阳性女性有46例，其中8例新生儿出现了母婴传播（17.39%）。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。

丙肝对妊娠结局的影响

妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中，有5000多人感染了丙肝病毒，结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样，瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告，在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后，丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局，妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加，以及ICP与不良胎儿结局的关联，患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。

孕期直接抗病毒治疗（DAA）的注意事项

以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗，但目前的建议更新为：在患者和医生讨论潜在的风险和益处后，可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下，女性应该在怀孕前接受治疗，但如果在怀孕期间诊断出丙肝，就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示，超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。

孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限，许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性，即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的，目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近，匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组，并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗，结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是，该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。

因此，在还没有足够的安全性数据的情况下，许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决，还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知，药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期，因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性（以及母乳喂养期间）。现在的指南建议，怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。

总结

在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化，需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查，但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广，也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括：评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性，以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。

参考文献：

J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

什么是秋季腹泻？

轮状病毒腹泻，俗称“秋季腹泻”，因发病高峰在秋季而得名。患儿每天腹泻次数可多达20次，黄色水样便，说得形象点有些类似于“蛋花汤”，大便里没有黏液脓血。超过一半的宝宝伴有发热，一般不超过39.5℃。医院诊断时需检查大便轮状病毒和便常规，前者阳性即可确诊，后者用于其他类型腹泻的鉴别诊断。

宝宝得了秋季腹泻，你该怎么办？

轮状病毒感染的治疗没有特效药物，主要是针对体液减少和臀部皮肤护理的对症治疗。

·体液减少—预防脱水，补充能量和电解质

宝宝腹泻，既不能什么也不吃，又不能吃太多加重胃肠道负担。饮食原则为饭量减少、清淡易消化。可以喂给宝宝的食物包括：

母乳（保护胃肠道）；

香蕉（含有抗淀粉酶的淀粉，可以保护肠道黏膜，能够减轻儿童腹泻；富含钾元素和镁元素，可以快速补充因腹泻而丢失的电解质）；

大米粥（尤其是最上面的一层“米油”，可以保护肠道黏膜）；

米粉（容易消化，对胃肠刺激小）；

苹果泥（其中的果胶有助于大便成形）；

蓝莓（含有单宁酸，可以抑制黏膜分泌，减轻腹泻症状）。

在医生建议下，可以喂给宝宝的药物包括：

蒙脱石散（保护肠粘膜，减少肠粘膜分泌，促进吸收，恢复肠道蠕动正常节律）；

益生菌（调节肠道菌群，补充“好细菌”，保护肠粘膜）；

锌剂（超过1周的腹泻建议给宝宝补充锌剂，一方面缩短腹泻病程，一方面补充因腹泻流失的大量锌离子）。

·臀部皮肤护理—预防尿布疹

大便偏稀，次数增多，这些状况对臀部皮肤是一大挑战。很多患儿遭受轮状病毒感染后，买一赠一也经历了尿布疹的折磨。做好宝宝的皮肤清洁护理，作为家长的你要注意以下几点：

每次大便后温开水使用弱酸性洗剂清洗臀部；

洗后暴露在空气中晾干皮肤；

涂抹适量鞣酸软膏或护臀霜；

若皮肤有发红或少量破溃需涂抹氧化锌油；

及时更换尿不湿。

不想让宝宝得秋季腹泻，你该怎么办？

·勤洗手

轮状病毒的传播途径为消化道传播，患儿主要通过手接触病毒，经嘴吃进体内而感染。因此，勤洗手是预防患病的重要方法。

·接种疫苗

每年接种一次口服轮状疫苗，可以帮助宝宝完成肠道免疫，生成大量抗体。当病毒入侵时，这些抗体可以及时把敌人消灭在襁褓之中。

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作者简介

　　王琳，女，主任医师，中日友好医院预防保健科副主任，北京大学医学部儿科临床博士。2007年和2014年分别在美国芝加哥大学医学院和华盛顿大学锦绣。从业近20年，擅长婴幼儿喂养、生长发育指导，出生缺陷和自闭症等疾病的诊治。兼任中华预防医学会儿童保健分会常委，北京医师协会儿童神经专业专家委员会委员，第五届中国青年科技工作者协会会员，《中国儿童保健杂志》编委。曾主持和参与多项国家及省部级课题，在国内外发表论文30余篇。

叶芳，女，医学博士，主治医师，中日友好医院预防保健科医生。

——本文出自《母乳喂养与辅食添加》

今年的国庆和中秋两大节日重叠,促成了法定假日以来最长的8天假期,相信宝妈们也是不肯错过这个带宝宝出行的好时机,一家人趁此佳节,找个青山绿水旁……宝宝承膝憨笑玩闹……如此想来,一顿户外野餐都是美美哒~

而就在此时,一段梦幻假期的开始却是,爷爷奶奶端着碗筷对着宝宝边哄边追,宝妈宝爸边吼边气,好一番热闹不时上演,宝妈们不得不焦虑啦,这要如何带出门?

于是宝妈们早早开始了补锌历程…

其实大多数缺锌的症状属于非特异性症状，如食欲下降这一条症状并不能说明体内缺锌，而需要与日常饮食摄入量，生长发育水平，其他矿物质补充情况等综合考虑。每天大量补钙有可能会影响人体对锌的吸收，长期如此会导致缺锌。

锌是100多种参与体内生理过程的酶的组成部分，可以促进人体的蛋白质合成，加速伤口愈合，维持味觉，增进食欲，促进生长发育以及提高免疫功能。缺锌可影响宝宝的神经系统功能，大运动发育以及认知发展。

1、准备一个宝宝餐桌

在家人团聚吃大餐的时候，仍然要给宝宝准备专用餐桌分配好食物，没吃完，不让他离开，也尽量不让其他大人转移他的注意力，让宝宝养成专心吃饭，且只吃自己碗里的食物的好习惯。

2、饭前不吃零食

“串门儿”的时候，长辈疼爱孩子的方式就是给各种好吃的，但是这时候爸妈要能狠下心，坚守不在正餐前给宝宝吃零食的原则，从而提高宝宝吃正餐时的食欲。

3、提高宝宝食欲

　　王琳，女，主任医师，中日友好医院预防保健科副主任，北京大学医学部儿科临床博士。从业近20年，擅长婴幼儿喂养、生长发育指导，出生缺陷和自闭症等疾病的诊治。兼任中华预防医学会儿童保健分会常委，北京医师协会儿童神经专业专家委员会委员，第五届中国青年科技工作者协会会员，《中国儿童保健杂志》编委。曾主持和参与多项国家及省部级课题，在国内外发表论文30余篇。

叶芳，女，医学博士，主治医师，中日友好医院预防保健科医生。

——出自《母乳喂养与辅食添加》

在血管瘤疾病，肝血管瘤是很常见的，对患者的健康威胁是很大的，因此要及时诊断，及时治疗。那么，肝血管瘤要如何诊断呢?据有关专家指出：只有了解了一些肝血管瘤的诊断项目，就能及早发现，及早治疗了。

肝血管瘤的B超表现为高回声，呈低回声者多有网状结构，密度均匀，形态规则，界限清晰。较大的血管瘤切面可呈分叶状，内部回声仍以增强为主，可呈管网状或出现不规则的结节状或条块状的低回声区，有时还可出现钙化高回声及后方声影，系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。

肝血管瘤在我们的生活中并不少见，这种病症可发生于任何年龄，但常在成年人出现症状，女性为多.肝血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤，术前大多数病例都能得到确诊，绝大多数无症状，少数因肿瘤较大而出现肝区不适的现象，要及时的诊断，及时的治疗。那么，肝血管瘤要如何诊断呢?

一般的肝血管瘤的诊断方法是：

1、超声检查：

通过仪器诊断显示肝内均质，强回声病变，边界大多清楚，或病变区内强回声伴不规则低回声，病变内可显示扩张的血窦。

2、CT检查：

平扫：在肝血管瘤的检查中，在ct平扫的图像上会发现密度均匀且一致的低密度区，病变组织的边界比较清楚，有的血栓机化，形成纤维瘤的样状结构。可以结合快速注射造影剂来增强显像，延迟扫描会发现肿瘤已经完全被充填，由低密度向高密度转变。肝内低密度区，轮廓清楚，密度均匀或病变区内有更低密度区，代表血栓机化或纤维分隔，少数可见到钙化。

增强扫描：早期病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近，明显高于周围肝实质密度，持续时间超过2分钟。

3、同位素检查

在常见肝血管瘤的检查中，可以通过对其扫描以及肝血管的造影检查来检查诊断该病，该方法可以可以很大程度上帮助疾病的诊断，主要表现为无肿瘤的染色，病灶部位的边缘较为清楚锐利，且血管瘤的显影时间也较长。

通过常见肝血管瘤的检查确诊后，希望在治疗时一定要选择最合理的治疗方法进行治疗，同时避免发生误诊的现象，造成不必要的伤害。