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立即咨询传统抗癌治疗方法,如蒽环类药物和放射治疗,已被证明存在心血管毒性。随着更多癌症治疗药物的上市和广泛使用,这些药物的心血管毒性也逐渐显现。下文对目前已广泛应用的新型癌症疗法的心血管毒性进行了总结,也能为心血管医生提供一些管理策略。
免疫检查点抑制剂
免疫检查点抑制剂(ICI)是一种新型抗癌药物,2011年,首个相关药物伊匹单抗(CTLA-4抑制剂)上市,用于治疗转移性黑色素瘤。对此药有应答的患者中,生存率比既往其他疗法都要高,促使更多ICI药物的研发。目前,除了伊匹单抗外,还有3种PD-L1抑制剂(阿特珠单抗、阿利库单抗和德瓦鲁单抗)和3种PD-1抑制剂(纳武单抗、派姆单抗和塞米普利单抗)。这些药物目前正在单独或联合应用于多种癌症的治疗。
ICI的心血管副作用包括 心肌炎、心包炎、血管炎和心律失常。对包含7个学术中心的WHO药物警戒数据库系统(Vigilyze)中超过1600万药物不良反应数据进行回顾性分析发现, ICI治疗患者中,有0.3-1.2%的人发生了心肌炎。尽管发病率较低,但心肌炎的病死率很高,为39.7%。
目前,没有办法预测心肌炎的发生,但对包括19217名患者的112项试验的荟萃分析显示,使用CTLA-4抑制剂+PD-1或PD-1抑制剂的患者中,心肌炎的发生更为常见。在有心血管疾病或已知危险因素的患者中,心肌炎的发病率并未增加。根据VigiBase数据库,心肌炎常在7天内发生,但也可在治疗期间任何时间发生,并常伴有骨骼肌肌炎或重症肌无力。当怀疑心肌炎时,可以利用肌钙蛋白水平和心电图以及心肌活检或心脏磁共振成像进行确诊。 使用大剂量类固醇和停用ICI是标准的治疗策略。
据报道, 心包炎也与ICI治疗有关。与心肌炎相似,根据VigiBase药物数据库中ICI治疗患者中31321例不良事件的数据,心包炎通常在30天内发病,病死率为21.1%。治疗包括 停止ICI治疗并使用秋水仙碱和非甾体抗炎药。心包积液的处理应基于积液的严重程度和是否存在心包填塞。
血管炎是ICI治疗的另一种心血管副作用,可影响任何大小的血管,颞(巨细胞)动脉炎和大动脉炎最常见。血管炎的发病晚于心肌炎或心包炎,通常在55天内发病,病死率较低,为6.1%。治疗策略包括 停止ICI治疗,并立即使用类固醇,使用剂量要根据血管炎的严重程度决定。
ICI治疗也可能导致心律失常的发生,包括室上性心动过速、房颤、完全性心脏传导阻滞和室性心动过速。治疗应遵循指南,在心脏传导阻滞或室性心动过速的情况下,会出现其他潜在的心脏问题,如发生心肌炎。
CAR-T治疗
首个CAR-T细胞疗法Kymriah于2017年8月获FDA批准,随后不久又批准了Yescarta,目前被批准用于成人复发或难治性大B细胞淋巴瘤,以及其他类型的白血病和淋巴瘤。目前有多项研究正在评估其在多发性骨髓瘤以及实体瘤(如卵巢和肝细胞癌)中的应用,并取得了令人欣喜的结果。
CAR-T细胞治疗可导致几种心血管毒性副作用。 心律失常是CAR-T最常见的并发症之一,特别是房颤和QTc间隔延长。虽然机制尚不完全清楚,但有人认为心律失常的发生可能是细胞因子对传导系统直接作用的结果。
治疗的重点是 使用抗心律失常药物、必要时进行复律或除颤,同时对细胞因子释放综合征(CRS)进行标准治疗,包括支持治疗、使用托珠单抗和/或静脉给予类固醇。鉴于白细胞介素-1与心血管疾病的关联,它已成为一个潜在的治疗靶点;IL-1抑制剂,如阿那白滞素,可能在CRS相关心律失常的治疗中发挥有益作用。
雄激素剥夺疗法
2006年,Keating等对73000多例医保患者数据进行了一项研究,结果表明,使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂的男性患者中,糖尿病、心肌梗死和猝死的发生率增加。这些发现令人担忧,但后来的小型研究发现,这种不良影响似乎仅出现在具有心血管疾病风险因素的个体中,而且,观察性研究和随机对照试验的各种荟萃分析的结果相互矛盾。也有研究发现,雄激素剥夺疗法(ADT)会增加高血压、高胰岛素血症、高胆固醇血症的发生,导致脂肪增加,这些都增加了心血管疾病的发生风险。
最近的一项研究表明,ADT治疗可能导致 QT延长。有研究分析了VigiBase数据库中接受ADT的患者数据(n=335),发现ADT治疗与获得性长QT综合征、尖端扭转或猝死的相关性。在所审查的药物中,与其他ADT药物相比,恩杂鲁胺的死亡率更高。治疗前列腺癌患者的医生必须意识到心血管风险,并在ADT治疗期间和之后努力优化心血管风险因素。
血管内皮生长因子抑制剂(VEGF)
VEGF抑制剂可导致心肌病、血栓形成和肾功能不全, 最常见的心血管毒性是高血压。对超过1000名患者进行的荟萃分析以及I期、II期和III期研究数据显示,VEGF抑制剂相关高血压的总体发生率在20-90%,具体发生率取决于所使用的药物。VEGF抑制剂使用后24小时内可检测到血压升高,通常在数天至数周内达到稳定状态。药物的药代动力学和剂量也会影响血压,例如,贝伐珠单抗对血压的影响相对一致,而舒尼替尼治疗期间会导致血压波动。
针对VEGF抑制剂相关高血压的治疗建议,要进行治疗前的风险评估,评估患者基线血压、心血管危险因素、心血管疾病证据或亚临床器官功能障碍。在VEGF抑制剂治疗的 第一个疗程,应每周监测血压,治疗期间每隔几周监测一次。证据支持使用 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙拮抗剂,这些药物联合使用可以控制大多数人的血压。
参考文献:
J Thromb Thrombolysis. 2020. doi: 10.1007/s11239-020-02263-9.
京东健康互联网医院医学中心
作者:卢秀玲,毕业自北京大学公共卫生学院,曾在某知名医学网站担任医学总编辑,负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。
肠内营养的选择是根据患者的病情和需求来决定的。首先,医生会进行全面评估患者的营养状态和消化吸收功能,确定是否需要肠内营养支持。
其次,医生会根据患者的病情、手术类型、胃肠道功能和预期治疗时长等因素,制定个性化的肠内营养方案,包括配方成分、摄入途径和用药管理。在选择肠内营养时,患者和家属也需要积极参与,与医生充分沟通,了解治疗方案的具体内容,做好治疗的准备和配合。
要论当代「打工人」什么时候最有干劲,除了发工资,那干饭绝对当仁不让。
一句“走,干饭啊”能让年轻人瞬间提起精神。
现如今,短视频APP火爆,越来越多的年轻人走向「吃播」道路,不少播主为了博流量,用「吃了吐,吐了吃」办法,显示自己是大胃王。很多播主都是一顿吃饱,三天不饿。
然而,这样的吃法真的存在巨大风险。
前段时间,新闻报道了一位年仅19岁网红吃播脑溢血去世;两月后,又有新闻报道29岁的网红吃播于某某也不幸离世,他们都曾长期从事吃播工作,并且经常暴饮暴食,长期使用高热量、高碳水、油腻的食物。
就在前些天,我们医院急诊来了一位年轻女性,体重80kg,15小时前在进食有油腻性食物后出现上腹胀痛,呈持续性、阵发性加重,向腰背部放射,伴有恶心呕吐,伴肛门排气排便停止。CT提示:胰腺及周围组织改变,考虑急性胰腺炎。给予重症监护、抑制胰液分泌、抗炎、抑酸、液体复苏、脏器支持等治疗。
当天下午,患者出现休克、严重呼吸急促、腹胀,腹压高达46cmH2O,诊断为SAP合并ARDS,给予手术、气管插管、抑酸、脏器支持、抗感染等治疗,由于病情过于严重,患者最终因休克伴严重感染伴ARDS抢救无效不幸身亡。
本以为暴饮暴食引发生命事故离自己很遥远,但真的发生在自己面前时,才真的感受到生命的有多么脆弱。
其实,医生们都知道,人们每一次的胡吃海喝,都是在「急诊科」的边缘试探!
贪吃一时爽,但是贪吃也会带来一系列的疾病,肥胖、疲劳、脂肪肝、胆囊炎、胃肠炎、胃出血、骨质疏松等,都可能与暴饮暴食有关。
有一种因暴饮暴食引发的疾病,近年来在年轻群体中尤其高发,这种疾病发展凶猛,让人措手不及,这就是急性胰腺炎。
急性胰腺炎是急诊常见的一种消化系统疾病,并且现在年轻人得这种病的越来越多。其中,每5个轻度急性胰腺炎的患者就有一人会发展为中度或重度胰腺炎,一旦病情加重,就会大大增加疾病死亡概率,最高可达到35%,相当于三分之一的患者会死亡(来自《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识(2021年)》)。不仅增加经济负担,更有可能会人财两空。
在我们食入大量的高蛋白高脂肪食物后,身体里的胰腺在接收到这种信号后,就会促使胰液的大量分泌,与此同时胰腺胰管如伴有排泄障碍,胰液在胰管内返流或阻塞,造成管内压力增高,胰液外溢,而胰液又含有丰富的消化酶,消化酶在胰腺自身内活化而产生自溶,从而引起胰腺炎。食入量越多,胰液也越多,疾病也就越严重,身体不舒服的现象也就越明显。
所以,在饱餐后,出现肚子疼、发热、恶心呕吐等不舒服时,一定要及时寻求医生帮助。
另外,吃得过饱也会影响血液的流动,血液会堆积在胃肠道,而造成大脑血液减少,不仅会造成大脑反应迟钝,经常暴饮暴食还会加速大脑衰老,甚至可能会诱发老年痴呆 [5-6]。
那么,怎样才算是暴饮暴食,有没有什么判断标准?
问:我比一个胖子吃得多,算不算暴饮暴食?
问:每天睡觉前,都要再吃点东西,算不算暴饮暴食?
问:我中午吃的火锅,晚上又吃的烤肉,算不算暴饮暴食?
其实,暴饮暴食的两个明显特点:
1. 吃进去的食物严重超量。我们每天吃进去的量肯定是严重超出自己平时吃进去的量。严重超量和我们平时说的「吃多了」不一样,必须是严重超出才是暴饮暴食,比如我们白天一天不吃饭,但晚上那一顿把这一天该吃的食物都吃了。
2. 短时间摄入大量食物。由于工作、学习等一些原因,不得不在很短的时间内,毫无节制、又猛又急、狼吞虎咽似的吃了大量的食物。
不得不说,当下很多年轻人以及中年人,因为高强度的生活节奏,不可避免的存在些许暴饮暴食现象。那么,想要避免暴饮暴食,该怎么做?
以下这三个方面是相对有效且容易做到的:
规律的生活方式。避免节假日期间的不规律饮食、过度酗酒等。健康的饮食规律基本是定时定量,一日三餐,少吃或不吃零食。做到“四低一高”,即低能量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食。
有效的减压。运动已经成为不同年龄段首选的舒缓压力、强身健体的方式,可以帮助排遣压力和不快。随着时间的延长、强度的增加,运动效果逐渐体现。小强度的运动可以转移注意力,舒缓郁闷或紧张的情绪,达到减轻抑郁的效果。
摆脱情绪性进食。在吃东西前,先喝杯水,这让你能缓解情绪,而且感觉到肚子饱饱的。用低热量的食物,蔬菜和水果塞饱肚子。
“阳过”达到什么条件才适合返岗?
不论是否“阳过”
在办公场所
要对哪些设施和区域格外留心?
“阳康”是不是就可以“放飞”了?
这四件事需要明确
↓↓↓
(来源:北京日报微信公众号)
现如今,人们对身体的健康都非常重视,体现最为明显的便是很多人都开始了一年至少一次的体检,但很多人表示疑惑的是,刚刚参加完的体检明明每项指标都正常,却不久后还能查出肿瘤等重大疾病来,这是为什么呢?接下来,我们就一起说一说那些我们曾经没少花钱却用处不大的体检项目。
血钙检查
血钙检查,顾名思义,就是通过检测人们血液中的钙成分,来判断受检者体内钙的含量是否缺乏。但事实上,通过抽血来检测人体内钙含量的做法是最为不靠谱的一项检查。钙在人体内的分布,主要以骨骼和牙齿为主,人体内的钙大约有99%的都分布在人的骨骼和牙齿中,仅有1%作为血钙存在。拿1%来判断99%,这还有科学性可言吗?
肌酐/尿素氮检查
在很多体检机构参加体检时,在尿生化检查一项中,机构的工作人员都会推荐受检者添加“肌酐/尿素氮检查”,并声称该项检查可查“肾功”。但事实上,真正的肾脏损害往往是隐形的、慢性的,如果在肾脏受损的前早期没有得到纠正和及时的补养,那等到肾脏有亏损症状或“肌酐/尿素氮检查”超标时,肾脏的健康就已经无法恢复了。也就是说,通过“肌酐/尿素氮检查”一项检查肾功,即使查出来有问题,也已是无力回天
空腹查血糖筛查糖尿病
糖尿病是现阶段社会上非常常见的一种慢性代谢性疾病,空腹血糖筛查高血糖的检查方式,将漏诊掉50%左右的糖尿病、70%多的的糖尿病前期,而且有至少一半的人体内都存在血糖代谢紊乱的现象。正确的筛查糖尿病的检查项目应该是检查受检者的“糖化血红蛋白”,该项检查能反应受检者三个月内血糖的平均水平,所以能大幅度的减少单纯性的空腹血糖检查所导致的漏诊。
2021年4月,美国心脏协会(AHA)发布了草绿色链球菌感染性心内膜炎(VGS IE)的预防指南。2007年发布的AHA指南中建议接受侵入性手术的心脏病患者用抗生素预防草绿色链球菌感染性心内膜炎。最新的声明中对相关证据进行了更新,依然建议对 不良结局风险高的患者针对感染性心内膜炎预防性使用抗生素。
4组高危人群
2007年指南中,根据VGS IE不良结局风险进行分类, 确定了4组不良结局风险最高的人群。具体如下:第一组,植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者;第二组,有心内膜炎复发史的患者;第三组,先天性心脏病患者;第四组,心脏移植患者。
植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者
VGA引起的人工瓣膜心内膜炎患者的死亡率 ≥20%,而VGS引起的自体瓣膜心内膜炎患者的死亡率≤5%。与自体瓣膜心内膜炎患者相比,由于瓣膜周围扩张、脓肿和其他并发症,人工瓣膜心内膜炎患者更可能发生心力衰竭或心脏传导阻滞或需要进行心脏瓣膜置换手术。
有心内膜炎复发史的患者
与首次发生自体瓣膜心内膜炎的患者相比,有心内膜炎病复发史的患者,发生心力衰竭的风险更大,进行心脏瓣膜置换手术的需求增加,并且死亡率更高。天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎多次发作的患者,再次发生心内膜炎的风险更高,每次发作都与更严重并发症的风险相关。 建议该类患者预防性应用抗生素。
先天性心脏病患者
先天性心脏病(CHD)是中高收入国家心内膜炎高风险儿童最常见的潜在疾病。回顾性系列研究和注册登记研究证实,复杂性紫绀型先天性心脏病患者以及进行姑息性手术或其他假体置入的患者,发生心内膜炎的风险最高。根据儿童健康信息系统数据库,2003年至2010年间,在感染性心内膜炎入院患者中,68%发现存在先天性心脏病。
一项台湾研究显示,在24729名有冠心病和心脏病变的儿童中,心内膜炎的发生率为1.11/1000人年,而 在紫绀型先心病、心内膜垫缺损和室间隔缺损的儿童中,心内膜炎的风险最高。接受以下手术操作的儿童心内膜炎的风险增加:中心静脉导管置入术,心导管插入术,心脏开放手术和分流术。该研究也显示,无论术前是否使用抗生素,牙科操作均不会增加心内膜炎的风险。
心脏移植患者
目前尚无足够的公开数据来准确评估心脏移植患者中出现心内膜炎不良结局的风险。然而,这类患者为免疫抑制,具有多种潜在的合并症,极有可能因任何感染(包括心内膜炎)而出现不良结局,因此 建议预防性应用抗生素。
高风险人群的范围是否应该扩大
新指南提出,是否应该将不良结局风险高的4类人群扩大至包括风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二瓣化畸形、二尖瓣脱垂或其他瓣膜性心脏病患者。
2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素。VGS IE或由其他微生物引起的心内膜炎,无论潜在的心脏状况如何,都是严重的威胁生命的感染。其他因素,例如年龄较大,肥胖,糖尿病,心肺疾病,血管疾病,血液透析,免疫抑制以及许多其他疾病,都会影响VGS或其他微生物引起的心内膜炎患者的发病率和死亡率。
将风险类别重新分类,纳入先前不良结局风险归类为中或低的患者,将大大增加在牙科操作中预防性使用抗生素的患者人数。预防性抗生素的使用也存在风险,即使是仅接受单次治疗的患者也有风险。此外,包括VGS在内的多药耐药性微生物的出现是一个全球性威胁。
牙科操作中预防性使用抗生素仅限于一小部分细菌性心内膜炎患者,特别是不良结局风险最高的人群。总体而言,2007年指南不建议不良结局为中或低风险的患者在牙科操作中预防性使用抗生素,这个建议在新指南中没有改变。
牙科操作中预防性使用抗生素:注意事项
药物不良反应
当牙科手术预防性使用抗生素时,严重不良反应(如荨麻疹,血管性水肿和过敏反应)的总体风险较低。英国最近一项研究表明,单次使用克林霉素可能会引起并发症,包括死亡。相比其他预防性抗生素,克林霉素可能引起更多、更严重的不良反应,因此, 本指南不建议使用克林霉素。社区获得性艰难梭菌感染中多达15%可能归因于牙科操作中处方抗生素。单次使用大环内酯类药物,致命不良反应极为罕见。
Hancox等纳入了QTc间隔延长超过450毫秒的患者,分析发现使用阿奇霉素可导致严重心血管事件的风险,尤其是尖端扭转型室性心动过速。因此,在已知QTc间隔延长的患者中应谨慎使用这些药物。 在不能耐受青霉素、头孢菌素或大环内酯的患者中,强力霉素是另一种替代选择。单次使用强力霉素引起严重不良反应极为罕见。
耐药性的问题
抗生素的不当使用是全世界重点关注的问题,尤其是可能导致抗生素耐药的发生。需要确保仅在必要且有效的情况下使用抗生素,选择最合适的抗生素以及有效的剂量方案,同时避免抗生素耐药的发生。治疗确定性感染需要使用对特定病原体具有体外活性的抗生素,而预防性抗生素尽量采用单次、低剂量给药。
总而言之,根据对现有证据的审查,最新声明并未对2007 VGS IE预防指南的建议进行更改。指南继续建议, 仅对不良结局风险最高的患者类别给予预防性抗生素。
参考文献:
Circulation. 2021 Apr 15; CIR0000000000000969.
京东健康互联网医院医学中心
作者:刘山水,医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病,已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。
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