简称:江川杨建福儿科诊所
原创作者:范书英 京东健康 心脏中心 ▏北京中日友好医院心内科
心衰患者明确诊断时常常已接近晚期,导致治疗效果不佳、治疗依从性差、预后更差,这一情况在年轻的心衰患者更是明显。慢性心衰死亡率堪比恶性肿瘤,心功能三级的五年死亡率达50%,心功能四级的一年死亡率高达60-70%。因此早期识别心衰,尽早治疗,增强患者对心衰治疗的依从性,延缓心衰持续进展显得格外重要。
基层医生因为工作在抗击心衰的第一线,有机会第一时间接触病人,因此其在心衰接诊过程地位尤为重要。心衰诊治过程中有两个关键点:一是如何早期发现心衰,二是如何提高其对治疗的依从性,以下就这两点分别叙述基层医生在诊治心衰过程中常见的误区及注意事项。
1. 早期发现心衰:
早期发现心衰是延缓心脏重构,改善预后的最佳手段,对心衰而言,时间就是心肌。问题是怎么做到“早期发现”?
1. 1 重视不典型症状
心脏强大的代偿能力使得在相当长的一段时间内尽管存在较为明显的心脏结构异常,但心脏功能尚能维持,因此症状并不明显;而缺乏明显的症状使得早期发现心衰变得极为困难,年轻人这一情况更为严重。医者也容易被年龄欺骗,时不时会将年轻和健康划等号,尤其是当心衰症状不够典型时,容易将症状归结于常见病,而忽略其它重要线索,丧失早期发现心衰的机会,导致临床误诊误治。因此,早期发现心衰首先要重视心衰的不典型症状,对青年患者出现不典型症状时更要引起重视。
典型的心衰症状包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。因典型心衰症状来就诊的患者很容易正确诊断,但典型症状出现时病情常常已经比较严重。若能对心衰早期的一些不典型症状提高警惕,则有可能早期发现心衰。
工作中发现容易导致心衰漏诊的常见症状之一是咳嗽。被误诊为呼吸道疾病的心源性咳嗽比比皆是,有时误诊时长达数年左右。
56岁的孙先生是一位公交司机,咳嗽反复发作1年之久,始终被认为是呼吸道感染,间断应用抗生素和中药对症治疗,效果不佳。后来发现是无症状心肌梗死导致的心衰所致。
72岁的陈先生在京城飘柳絮的季节开始咳嗽,被认为是过敏性咳嗽,甚至南下广州躲避柳絮,但咳嗽越发严重,最后发现病因是长期高血压导致的心脏肥大、心衰。
35岁的乔先生也一直被诊断呼吸道感染,因为第一时间没有怀疑到心衰以至于胸片提示的心胸比例增大这么重要的诊断线索都被轻易忽略,直到出现典型的劳力性呼吸困难才明确诊断为扩张性心肌病、心衰。不幸的是短短5年就已经发展到了等待移植的地步。倘若能早期发现早期治疗,也许会有不一样的结局。
虽然咳嗽常见于呼吸科疾病,但不得不说咳嗽是一个多因素疾病,尤其对因反复咳嗽来就诊的患者要仔细甄别,不要只想到呼吸科疾病,还要想到咳嗽另一个原因是心衰。呼吸道疾病引发的咳嗽多与运动无关,与体位无关,这一点不同于心源性咳嗽,后者通常与运动有关,劳累后加重;与体位有关,夜间咳嗽较日间多见,夜间平卧时易发咳嗽,坐起后减轻。
咳嗽的症状看似简单,但背后原因不简单,任何能引起支气管粘膜充血水肿的疾病都可以引起咳嗽,炎症、过敏、心衰都可以。因此探究咳嗽背后的原因非常重要。以症状发生的病理生理机制为核心进行推理分析才能在纷繁的临床表现中抓住关键信息,推到出症状背后的病因。
除了咳嗽以外,另一个容易导致心衰漏诊的常见症状之一是乏力,这一点也很容易被忽视。64岁的孔先生酷爱游泳,有段时间游泳时老觉得乏力,接诊医师因觉得他生活方式良好,又没有高血压、糖尿病、高脂血症等心脏病危险因素,未能意识到乏力可能是早期心衰的表现,导致诊断推后数年之久,明确诊断为扩张性心肌时心脏扩大、心衰已经非常明显。
由上可见,当遇到反复发作的咳嗽和乏力等不典型症状时,要敢于临床怀疑,有了临床怀疑才有可能去寻找临床证据,走向正确诊断的路径。对症状来源的病因学思考、必要的查体和对异常检查结果的警惕是早期发现心脏结构异常和功能异常的基础。
1.2.重视心脏重构筛查
心脏结构异常总是先于心脏功能异常,心衰症状出现前一定先有结构异常,对重点人群进行心脏重构筛查有助于早期发现心衰。
心血管高风险评估中高危的患者都是左室重构的易患群体,因此要对高血压、冠心病、糖尿病及存在多项危险因素比如高胆固醇血症、高尿酸、高同型半胱氨酸血症、心血管病家族史、肥胖、久坐、抽烟、饮酒、习惯性熬夜等危险因素的患者进行心血管风险评估,重视左室重构的筛查。心血管风险越高,筛查的必要性越强,避免进展到终末期才被发现。对糖尿病患者病程在10年以上者更要提高警惕,因其容易发生糖尿病心肌病或者缺血性心肌病,但由于缺乏明显的症状常常被漏诊和误诊。
心脏重构筛查手段包括查体、心电图和心脏超声。视、触、叩、听能判断是否存在抬举样心尖波动、心界扩大、异常心音、心率和心律、病理性杂音等可能提示左室重构的征象,但查体不够敏感,其在诊断左室重构中的地位常常被忽略。
心电图操作简单易行,从中可以直接发现心脏重构的征象比如心室肥厚、心房扩大表现,也可以间接推断左室重构可能性,因为心电图可以发现明显的心率和心律失常以及陈旧心肌梗死,而陈旧心肌梗死是引发心脏重构的重要病因,明显的心动过速和心律失常是引发心动过速心肌病的重要病因。但心电图在左室重构中的诊断价值同样被低估,因心电图解读的复杂性也容易被忽视。
心脏彩超是应用最广泛的筛查左室重构的方法,也是最佳方法,较查体较心电图能更加直观清楚地展示各心腔大小、瓣膜流速及有无反流、反流量大小、室壁的运动、心脏射血分数、肺动脉压力和下腔静脉宽度等,用于判断心脏结构和功能,明确左室重构的严重程度。但基层医生在解读心脏彩超时存在着误区,常常拘泥于数字本身的异常而忽略数字间的关联,而数字之间的因果关联才是正确解读的关键,只有明白各数字之间的因果关联,才能从心脏体循环和肺循环的病理生理过程理解这些数字,才能对心脏彩超有更清楚的认识和解读。
由上可见,基层医生在门诊工作中要重视非典型症状、重视左室重构的筛查、更要学会解读心电图和心超结果才能早期发现心衰。
2. 提高患者对治疗的依从性
患者对治疗依从性查的主要原因在于疗效欠佳,前面提到的35岁乔姓扩张性心肌病患者,在标准抗心衰治疗一个月后因效果不佳自行停药,带来非常严重的后果:心功能NYHA分级从2级发展到了4级,因此必须重视患者对治疗的依从性,做到这一点重要的就要提升治疗效果。
治疗心衰的药物有两大类,一是利尿剂,二是神经内分泌活性拮抗剂。标准的“金三角”抗心衰方案主要是神经内分泌活性拮抗剂,其目的是通过改善左室重构从根本上改善心脏功能。而改善心衰症状的药物主要是利尿剂。两者在起效时间上存在明显区别:神经内分泌激活剂不能即刻起效,要等待三个月甚至更长的时间才能看到较明显效果,而利尿剂起效迅速,缓解症状效果明显。
心衰治疗过程中,基层医生面临的主要问题是这两类药物的治疗剂量使用不足,导致疗效不佳,病人依从性下降。
2.1利尿剂剂量不足
容量管理对心衰患者至关重要。心衰病人对容量耐受能力很低,没有心脏结构异常的人尚且在容量管理不善的时候(比如短期内大量输液)发生心衰,更何况已经有心衰的病人。但由于对利尿剂副作用的担心,基层医生在用利尿剂时剂量一般偏小,导致容量蓄积问题得不到很好解决,因而心衰症状缓解不明显,同时也使得神经内分泌激活剂的剂量难以上调。
用好利尿剂要做到:一嘱咐患者控制入量和出量,每日记录出入量,监测体重,力求达到负平衡,保证24小时出量比入量多出1000-2000ml,若不能达到负平衡或负平衡程度不够,则要寻找原因:是因入量过多还是因利尿剂量不足,避免容量蓄积进一步加重;二要注意离子补充,尤其钾离子补充,补充量大小取决于利尿剂剂量、负平衡程度和患者肾功能状况,根据情况不同做出相应调整;三要注意监测,第一次应用利尿剂,用药3-5天要监测肾功和离子以及时发现不良反应,优化治疗方案;四要进行必要的宣教,告知患者利尿剂的作用,在水肿加重体重增加时适当增加剂量,并及时就诊以减少急性心衰发作。
2.2神经内分泌拮抗剂剂量不足
神经内分泌系统的过度激活是导致左室重构进的基础,只有阻断其过度激活才能获益,获益的程度与被阻断的程度呈正相关,因此抗心衰方案中不仅要有神经内分泌激活剂,还要追求足量。要根据病情调整剂量,一般2-4周调整一次,若调整条件不具备,可以适当延长时间,心中要有这根弦,不能长期给予低剂量。基层医生治疗的大多数心衰患者常常由于未能足量使用神经内分泌激活剂或者加量时间过长导致左室重构改善不明显,疗效和预后自然欠佳。
但另一方面,并不是每一个病人都能将药物剂量加到足量,加量过程受到多种条件的制约,因为神经内分泌的激活也是机体为应对疾病所做出的自然反应,是维持血压和心率保证重要脏器血液供应的手段,加量会对血压、肾功能和电解质产生影响。加量的过程不仅脑子要有“弦”,心中也有有“底”,增减药量是个细致活儿,对基层医生是个挑战,不能只考虑安全性而无视加量机会,也不能只想加量而遑论安全性。临床实践中,既不能在条件不具备时盲目加量,也不要因恐惧加量的不良反应而选择低剂量治疗。要创造加量条件、在条件许可时及时加量、加量后做好随访和监测,这是避免和减少不良反应的关键,及时监测有利于及时发现不良反应,适时调整治疗方案以避免造成不可逆损伤,也避免因由此带来的恐慌。对于难以加到足量的患者也要尽可能将药物加至最大可耐受剂量以改善预后。
心衰是各种心脏疾病发展到终末期的结果,一旦出现通常意味着左室重构已经比较明显,而左室重构过程一旦启动,几乎没有任何措施能完全阻断这一过程,所有的治疗都不过是延缓其进程而已。作为心衰诊治中的一线人员,基层医生要注意从早期发现和治疗足量上下功夫,以促使病情稳定,减缓病情进展,提高生活质量,改善预后。
谷雨是春季的最后一个节气,这时田中的秧苗初插,作物心种,最需要雨水的滋润,所以说,春雨贵如油,谷雨是雨生百谷的意思。每年 4 月 20 日或 21 日,为谷雨。
谷雨到来,中午气温较高,但早晚气温仍较低,因此早晚时要适当加穿衣服,注意增减衣物,尤其要注意,切勿大汗后吹风,以预防感冒,过敏体质的人,外出时要预防花粉过敏,预防过敏性鼻炎,哮喘等发作。
谷雨时节阳气渐长,阴气见消,要早睡早起,不要熬夜,不要睡懒觉,不要过度出汗,出汗后要及时擦干,以调养脏气,另外,由于谷雨时节雨水较多,要防湿邪侵入人体,出现肩颈痛,关节疼痛腹胀满,不欲饮食等病症,应当食用一些益肝补肾的食物,以顺应阴阳的变化,为安然度过盛夏打下良好的基础。
在某些特殊季节来临之后天气开始变化,根据气候的变化,就应该掌握合理的养生方法,这样才能够维持身体健康,很多人平时不注意身体的养护,养生工作做不到位,很可能让某些疾病趁虚而入,这样就会影响正常的生活。所以在谷雨之后,人们更要重视身体的养生,采取合理的方式来维持健康状态,这样才能够避免身体健康受到影响。
小时候你遇到问题时,第一个想到的人可能就是父母,随着你渐渐长大,你可能觉得他们渐渐不懂你在想什么了。你是否有过这样的烦恼?有着自己喜欢的服饰,有渴望得到的礼物,想和同学一起背包旅游,去迎接挑战和冒险等等,但却不为父母所支持。甚至有时因为一些小事和父母发生争执,说出很多气话。你是不是在想:和父母相处怎么就这么难呢?无论你是觉得父母过于挑剔,还是难以开口和他们沟通,只要学会一些有效的沟通方法,是可以帮助你和父母和睦相处。
1.接受不完美的父母:首先,正确看待不完美的父母,在心理上要接受。因为年龄的差距,父母和孩子对现实存在的问题会有不同的想法;但无论是哪方面,只要我们愿意与父母分享,肩上的负担就会减轻。不要感到担心、焦虑或尴尬,因为父母一定会永远在我们身边,而且,他们可能知道得比想象的还多。可能正因为父母的不完美,我们的生活才会如此真实多彩。
2. 学会有效沟通:当与父母发生冲突时,可以直接采用“我..”字开头的陈述句表达自己的观点和需要,而不是用争论和对抗的方式。例如,当父母指责我们沉溺于玩手机时,我们可以这样应答:“我知道你们有些担心,我会尽量控制使用手机的时间!”不需要与父母在此事上争论对错,甚至情绪激动,反抗父母的管理。可以心平气和地与父母沟通,父母具体的担忧,与父母协商来解决手机的使用问题。
3. 学会反思:如果与父母发生了争吵,我们可以先停下来,问自己四个问题:①什么原因引发这次争吵?②父母说这些话的初衷是什么?③我在情绪爆发时说了什么或做了什么?④我的行为可能对父母带来哪些影响?当经过冷静反思后,我们也许会发现,父母的初衷都是源于关心,他们一定是希望自己的孩子好,可能在方式方法上不是那么合适,尽管很难,也可以试着理解和原谅父母。
4. 做出改变:在家里如果我们没有做过家务,可以试着为父母分担一些小的家务,如洗碗、扫地等等,这些微小的变化父母一定会看到。这样的家务活动时间并不长,但可以增添家庭成员之间的温情,这样很多的不良情绪、不良沟通,会在这样的温情中慢慢被消解。
同时,也丰富自己的生活,锻炼自己的动手能力,也改变父母对自己的看法。
5. 寻找第三方:有时与父母的沟通会进入僵持的阶段,用尽逻辑和分析,仍旧不能打动对方,可以尝试寻找第三方。例如父母的兄弟姐妹,爷爷奶奶等等,与第三方的观点达成一致,更容易获得认可。
花儿虽不能选择生长的地方,但它可以尽情的绽放。学会和身边的人相处,学会爱身边的人,这就是长大。和父母保持融洽的关系,把他们变成无话不谈的好朋友,彼此理解,就是最好的相处。
概述:
直肠癌的患者出现便血的时候,应该进行及时的补液、止血等治疗,有的患者甚至需要进行输血治疗,患者还需要进行积极的手术治疗,这样才能治愈患者的疾病,否则患者便血量特别的多,便血的速度特别快,在短时间内就会造成患者出现失血性休克,引发患者的生命出现危险。因此,患者不要贻误了病情,到正规医院,进行规范的治疗才好。
围手术期注意事项:
直肠癌出现便血的患者,在进行手术治疗之前,一定要调整好患者的身体状态,排除手术禁忌,确保手术安全顺利进行。手术方式为直肠癌根治术,手术当中所有的操作要快速轻柔,避免产生过多的副损伤,这样有利于患者的术后快速康复。手术过程当中要监测患者的生命体征,维持好患者的水、电解质平衡。手术以后,要加强抗感染、止痛、营养支持等治疗,还要对患者的手术切口进行换药处理,要鼓励患者适当的下床活动,促进肠道功能恢复,这样才有利于患者的恢复。
饮食注意:
直肠癌出现便血的患者,在疾病发作期,暂时不要吃任何东西,也不要喝任何东西,要依靠肠外营养,满足身体的营养需求。经过积极的治疗之后,如果患者恢复的很顺利,那么患者吃一些容易消化的食物,比如说,米汤、米粥、面条等;建议患者吃一些新鲜的水果和蔬菜,比如说,梨、香蕉、柚子、橙子、草莓、芹菜、油麦菜、西红柿等;另外,建议患者吃一些鱼肉、鸡蛋、牛奶,患者的饮食一定要规律,不要吃生冷、油腻、辛辣、刺激的食物,这样才有利于患者的身体健康。
新冠病毒无症状感染者是指无相关临床表现,如发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征,但检酸检测阳性的人。
无症状感染者多在聚集性疫情调查、重点人群筛查和检测等过程中发现。无症状感染者通常有两种情形:一种经 14 天的隔离医学观察,均无任何可自我感知或可临床识别的症状与体征;另一种是处于潜伏期的“无症状感染”状态。无症状感染者具有传染性,存在着传播风险。
对于无症状感染者,需要中医学观察 14 天,期间如出现新冠肺炎相关临床症状和体征者转为确诊病例。集中医学观察满 14 天且连续两次标本核酸检测呈阴性可解除集中医学观察,核酸检测仍为阳性且无临床症状者需继续集中医学观察。对解除集中医学观察的无症状感染者,还需继续进行 14 天的医学观察、随访,解除集中医学观察后第 2 周和第 4 周需要到定点医院随访复诊,及时掌握健康状况。
双眼皮补针看情况,一般起码要开一个小口口,肯定要开一个小口子的。
小月子期间老实点,4个“不许”记清楚!
在临床中,得了蛇缠腰这种疾病以后还是可以洗澡的,关系不大,只是洗完澡以后需要及时的把蛇缠腰位置的水分处理干净,防止水分长时间的接触病灶,防止病灶出现了感染方面的问题,要引起重视才行,并不是说得了蛇缠腰这种疾病以后就不能够洗澡了,这是没有依据的。
出现了蛇缠腰方面的问题一般从以下三方面来治疗:
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