糖尿病相关的病理过程，包括胰岛素抵抗进展和β-细胞功能恢复，在青少年发病的2型糖尿病中比在成人2型糖尿病中进展更快。这些因素导致血糖控制不佳，并增加早期糖尿病相关并发症的风险。

青少年糖尿病注册登记研究表明，2型糖尿病患者的糖尿病肾病、高血压、视网膜疾病和周围神经疾病的发病率高于1型糖尿病患者。澳大利亚的一项研究数据显示，2型糖尿病的发病年龄与终末期肾病长期风险存在负相关关系。

由于缺乏前瞻性数据，制定青少年发病的2型糖尿病患者的并发症预防和管理方面遇到了一些瓶颈。对青少年2型糖尿病治疗方案（TODAY）临床试验参与者的纵向随访，积累了糖尿病相关并发症的数据，包括危及生命的终末器官损伤情况。近期，研究者报告了这类患者的长期并发症的发生率，相关结果发表在新英格兰医学杂志上。

这项多中心临床试验从2004年到2011年纳入患者，评估三种治疗方法（二甲双胍、二甲双胍+罗格列酮、二甲双胍+强化生活方式干预）对青少年发病的2型糖尿病患者的影响。试验结束后，参与者进行二甲双胍±胰岛素治疗，并被纳入观察性随访研究（从2011年到2020年），本文就报告了这项随访研究的结果。每年随访时会对糖尿病肾病、高血压、血脂异常和神经疾病进行评估；视网膜疾病进行了两次评估。

临床特征

在研究结束时，从2014年3月到2020年1月接受评估并被纳入分析的500名参与者的平均年龄为 26.4±2.8岁，诊断为糖尿病的平均病程为 1 3.3±1.8年。

研究显示， 糖化血红蛋白水平随着时间推移在增加，糖化血红蛋白水平在非糖尿病范围内（<6%[48mmol/mole]）的参与者占比，基线时为75%（即纳入临床试验时），15年时（即随访结束时）为19%。糖化血红蛋白水平至少为10%的参与者比例，在基线时为0%，15年时为34%。

BMI从基线开始上升（在3-9年时达到高峰），随后逐渐下降；总体的BMI中位数仍在35.0-37.5的范围内。研究结束时，参与者正在服用的糖尿病药物仍然主要是胰岛素和二甲双胍，在最后一次随访时，近50%的参与者服用这两种药物；超过四分之一的参与者没有服药。

高血压和血脂异常

基线时高血压的患病率为19.2%， 15年中的累积发病率为67.5%。20.8%的参与者在基线时存在血脂异常， 15年的累计发病率为51.6%。不同的治疗方案组中，高血压或血脂异常的发病率没有差异。

肾脏、神经和视网膜病变

基线时肾脏疾病的患病率为8.0%， 15年的累积发病率为54.8%。基线时，1.0%的参与者有神经疾病， 15年的累计发病率为32.4%。视网膜疾病一共被评估了两次，使得无法确定累积发病率。在第一次评估时（2010年或2011年），13.7%的人有非常轻微的非增殖糖尿病视网膜病变。7年后（2017年或2018年），51.0%的人有眼部疾病，包括8.8%的人有中度至重度视网膜变化，3.5%的人有黄斑水肿。

微血管并发症的累积发病率，在9年时为50.0%，在15年时为80.1%。微血管并发症的危险因素包括少数民族、高糖化血红蛋白水平、低胰岛素敏感性、高血压和血脂异常。不同的治疗方案组中，没有发现显著差异。

整体并发症的情况

在最后一次随访时，677名参与者中的270人（39.9%）没有糖尿病并发症，215人（31.8%）有一个并发症，144人（21.3%）有两个，48人（7.1%）有三个。在单因素分析中，与并发症累积发生风险增加密切相关的因素是 高血糖、高BMI、低胰岛素敏感性、高血压和血脂异常。

不良事件的发生率

所有心脏、血管和脑血管事件的发病率为3.73/1000人年；有17起严重的心血管事件（心肌梗死[4例]，充血性心力衰竭[6例]，冠状动脉疾病[3例]，和卒中[4例]）。所有眼部疾病事件的发病率，包括60个晚期事件，为12.17/1000人年。所有肝脏、胰腺或胆囊事件的发病率为6.70/1000人年。所有神经事件的发病率是2.35/1000人年。所有肾脏事件，包括终末期肾脏疾病，发病率为0.44/1000人年。有6例死亡报告（心肌梗死、肾衰竭、药物过量和败血症各1例，败血症并多器官衰竭2例）。

讨论分析

这项前瞻性纵向研究表明， 糖尿病相关并发症在青少年发病的2型糖尿病患者中很早就出现了，而且风险在不断积累；研究中60.1%的参与者至少发生了一种微血管并发症。此外， 28.4%的参与者有两种或以上的糖尿病并发症；在这些参与者中，诊断糖尿病的平均病程为13.3年。尽管参与者的年龄较小，但还是发生了严重的心血管事件。

微血管并发症，包括糖尿病肾病，影响到大约25%的1型糖尿病持续时间超过10年的年轻人。儿童发病的糖尿病并发症流行病学研究显示，1型糖尿病持续时间为25年，糖尿病肾病的累积发病率为32%。

关于2型糖尿病，UKPDS研究显示，10年后中度白蛋白尿的发病率为25%，此后每年发病率增加2%，在最初诊断后25年，糖尿病肾病的累积发生风险估计为55%。在DPP研究中，2型糖尿病成年参与者的复合微血管结局（肾脏、神经和视网膜疾病）的发病率为12.3%-14.4%。

青少年发病的2型糖尿病并发症高发的原因尚不清楚。在这个队列人群中， 并发症的累积风险与高血糖、胰岛素抵抗、高血压和血脂异常密切相关。不幸的是，青少年发病的2型糖尿病对现有疗法的反应并不理想，由于年龄和特有的社会经济因素，在患者依从性和管理方面也面临重大挑战。

FDA批准用于青少年发病的2型糖尿病的药物只有 二甲双胍和胰岛素，最近增加了 GLP1受体激动剂。SGLT2制剂可以改善成人2型糖尿病患者的心血管和肾脏疾病进展，但FDA尚未批准用于青年2型糖尿病， SGLT2抑制剂和GLP1受体激动剂是否会对青少年2型糖尿病患者产生心脏保护和肾脏保护作用尚不清楚。

减重手术是对青少年2型糖尿病患者的一种紧急干预措施，可使大多数患者的体重持久下降，血糖控制得到改善。TODAY研究小组和青少年减肥手术纵向评估（TeenLABS）的联合数据显示，减重手术对血糖和非血糖结果的影响比药物治疗更大。

参考文献：

N Engl J Med. 2021 Jul 29;385(5):416-426.

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

过敏性疾病是一个全球性的健康问题，近几十年来，发病率显著增加，超过30%的人受到一种或多种过敏性疾病的影响。过敏性疾病患者可能会出现残疾、生活质量下降、情绪困扰和社会限制。儿童主要的过敏性疾病包括 哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎、荨麻疹和食物过敏。过敏性疾病是一种多病因疾病，是由遗传倾向、免疫反应改变、环境和生活方式的风险因素相互作用而产生的。在许多接受常规治疗的患者中，观察到临床特征、治疗反应和疾病过程的差异，因此，确定过敏性疾病的潜在细胞和分子途径为新的靶向和特殊治疗策略指明了方向。下文对几种过敏性疾病的新型治疗策略进行了总结，希望能对临床医生有所帮助。

儿童严重哮喘

儿童严重哮喘的特点是，尽管大剂量吸入性皮质类固醇（ICS）或口服皮质类固醇治疗，但症状仍然持续，据报道，儿童的发病率为5%，青少年为7%。根据国际指南，儿童严重哮喘的治疗策略是以优化标准疗法为基础，同时给予最新的生物制剂。

奥马珠单抗

奥马珠单抗的疗效和安全性已被一些专门针对儿童患者的随机对照试验所证明。总的来说，奥马珠单抗的疗效已经很明显，不仅可以减少哮喘症状、病情加重和住院率，还可以限制口服皮质类固醇（OCS）和吸入性糖皮质激素（ICS）的使用。奥马珠单抗在疾病的总体控制方面有明确的改善，对哮喘患者的生活质量（QoL）都有积极的影响。

尽管奥马珠单抗的使用有广泛的临床经验，但有些方面仍未确定。其中之一是 最佳的治疗时间。法国学者建议连续治疗至少两年，之后如果患者没有过敏性疾病，外周嗜酸性粒细胞水平低，哮喘得到控制，至少一年内没有严重恶化，有可能暂停治疗。Szefler等人的研究表明，严重哮喘亚型患者使用奥马珠单抗比使用安慰剂能更大程度地减少哮喘的恶化。

从目前的研究来看，对奥马珠单抗有反应的患者是那些合并有其他过敏性疾病（特应性皮炎和/或食物过敏）、血清嗜酸性粒细胞大于300/μL、FenO水平高的患者。关于药物的安全性，最常见的不良反应是头痛和注射部位反应（水肿、发红、疼痛和瘙痒）。另一方面，据报道发生过敏反应的风险为0.14%，这一数值与常用药物如NSAIDs和β内酰胺类药物相当。

美泊利单抗

在最近的一项欧洲多中心开放标签研究中，36名6-11岁严重嗜酸细胞性哮喘儿童接受了皮下注射美泊利单抗治疗，为期12周。这项研究表明，美泊利单抗在儿童中的药代动力学、药效学和安全性与成人患者相当。在这36名儿童中，有29人持续进行了52周的研究，以更好地描述长期安全性和药效学。

在整个治疗过程中，所有患者的哮喘控制问卷（ACQ-7）得分都有明显改善。最多报道的不良事件包括注射部位的局部反应（疼痛、发红、水肿、瘙痒或烧灼感）、头痛、背痛、疲劳、上呼吸道感染和水痘带状疱疹（HVZ）。到目前为止，还没有与美泊利单抗有关的过敏反应或严重致命不良事件的报告。对于奥马珠单抗治疗不能充分控制的嗜酸性哮喘和过敏性表型的患者，研究显示， 从奥马珠单抗直接改为美泊利单抗后，在控制哮喘恶化方面有明显的临床改善。

度匹鲁单抗

在Liberty asthma Quest III期试验中，107名12-17岁的哮喘儿童青少年在使用中高剂量ICS+其他一种或两种哮喘控制剂后未能控制哮喘，每2周一次接受度匹鲁单抗 200/300mg或安慰剂治疗，为期52周。据报道，患儿肺功能有了明显的改善，哮喘恶化的情况减少，并发的过敏性鼻炎和特应性皮炎的症状也减少。目前正在进行两项III期干预性研究，旨在评估度匹鲁单抗对6-12岁患有顽固性哮喘的儿童的疗效、长期安全性和耐受性。一般来说，患者对治疗的耐受性良好，最常见的副作用是注射部位反应（水肿、疼痛、瘙痒症）。

食物过敏

食物过敏是在接触某种特定食物时可重复发生的特定免疫反应。高达8%的儿童和5%的成人自报告对至少一种食物过敏。对食物的免疫反应可能是IgE介导的（即时反应）、非IgE介导（延迟反应）或混合反应。一些试验描述了将奥马珠单抗作为严重食物过敏（牛奶和花生过敏）患者的预防措施，以减少口服免疫疗法（OIT）期间的风险。

尽管奥马珠单抗与OIT联合使用可以更快速和安全的脱敏，但它可能无法防止嗜酸性食管炎（EoE）的发生。 奥马珠单抗还没有被许可用于食物过敏，而且剂量和疗程都没有确定。最近，度匹鲁单抗正在被调查作为一种潜在的新疗法，用于青少年和年幼儿童的食物过敏。

特应性皮炎

许多I期和II期临床试验表明，针对特应性皮炎患者，度匹鲁单抗在单药或联合治疗中，以剂量依赖的方式，在改善皮损、控制疾病、临床症状和生活质量方面具有疗效。

在Liberty AD Adol试验中，研究了度匹鲁单抗单药治疗儿童青少年中重度特应性皮炎的疗效。研究结果显示，中重度特应性皮炎儿童青少年患者在接受16周的 度匹鲁单抗单药治疗后 ，特应性皮炎的症状和体征（包括瘙痒）有显著改善。

一些针对儿童患者的试验目前也正在评估度匹鲁单抗在患有严重特应性皮炎的儿童（6个月至5岁）中的安全性、药代动力学和疗效。一项多中心回顾性观察研究纳入了111名儿童（3-18岁），他们接受了平均9个月至19个月的度匹鲁单抗超适应症治疗，结果观察到了 长期疗效和耐受性。安全性是可以接受的，最常见的不良事件是结膜炎和注射部位反应。

参考文献：

Minerva Pediatr. 2020;72(5):364-371.

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作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

  正常的话，睾丸鞘膜里面一般都会有少量的积液，但是如果睾丸里面的鞘膜腔里的积液超过了正常量，睾丸的囊肿肿大那么就会形成睾丸鞘膜积液这个疾病。 鞘膜积液作为男科的一种常见疾病，可以发生于不同的年龄阶段。 如果睾丸鞘膜积液放在两个睾丸的话，那么就称之为双侧睾丸积液，这个情况在临床当中 一般属于比较严重的情况，在临床当中，一般情况下就会考虑手术治疗。 主要 症状表现为 双色阴囊里边有囊性肿块，同时会积聚大量的积液，还有一部分患者会引起睾丸或者局部放射性的疼痛。 比较严重的患者会影响到小便的正常排泄，进而会影响到日常生活。 这个时候睾丸积液就属于比较严重的情况，那么一般情况下临床上建议手术治疗比较好。

        双侧睾丸积液形成的原因主要一般就是睾丸急性的炎症或者附睾炎等等刺激造成两侧鞘膜的渗出液增加， 或者局部的手术损伤淋巴管造成淋巴的回流障碍或者一些其他方面的疾病，比如全身的感染等等也会继发出现鞘膜积液的发生。

        还有一部分 睾丸鞘膜积液常发生于婴幼儿时期， 一般情况下，在两岁之前的全部企业，只要不是特别严重，不用治疗，二三岁左右就会吸收，如果超过二三岁后仍然不消失，不吸收，那么就需要根据实际情况可病情，来判断是否需要手术进行治疗。

课程大纲：

1）什么是文字链？

2）给医生带来哪些变化？

3）哪些词会触发“文字链”功能？

温馨提示：【文字链】功能近日上线，此功能会逐步开放展示，请老师们关注，观看上方视频可了解功能详情~

传统抗癌治疗方法，如蒽环类药物和放射治疗，已被证明存在心血管毒性。随着更多癌症治疗药物的上市和广泛使用，这些药物的心血管毒性也逐渐显现。下文对目前已广泛应用的新型癌症疗法的心血管毒性进行了总结，也能为心血管医生提供一些管理策略。

免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂(ICI)是一种新型抗癌药物，2011年，首个相关药物伊匹单抗（CTLA-4抑制剂）上市，用于治疗转移性黑色素瘤。对此药有应答的患者中，生存率比既往其他疗法都要高，促使更多ICI药物的研发。目前，除了伊匹单抗外，还有3种PD-L1抑制剂(阿特珠单抗、阿利库单抗和德瓦鲁单抗)和3种PD-1抑制剂(纳武单抗、派姆单抗和塞米普利单抗)。这些药物目前正在单独或联合应用于多种癌症的治疗。

ICI的心血管副作用包括 心肌炎、心包炎、血管炎和心律失常。对包含7个学术中心的WHO药物警戒数据库系统(Vigilyze)中超过1600万药物不良反应数据进行回顾性分析发现， ICI治疗患者中，有0.3-1.2%的人发生了心肌炎。尽管发病率较低，但心肌炎的病死率很高，为39.7%。

目前，没有办法预测心肌炎的发生，但对包括19217名患者的112项试验的荟萃分析显示，使用CTLA-4抑制剂+PD-1或PD-1抑制剂的患者中，心肌炎的发生更为常见。在有心血管疾病或已知危险因素的患者中，心肌炎的发病率并未增加。根据VigiBase数据库，心肌炎常在7天内发生，但也可在治疗期间任何时间发生，并常伴有骨骼肌肌炎或重症肌无力。当怀疑心肌炎时，可以利用肌钙蛋白水平和心电图以及心肌活检或心脏磁共振成像进行确诊。 使用大剂量类固醇和停用ICI是标准的治疗策略。

据报道， 心包炎也与ICI治疗有关。与心肌炎相似，根据VigiBase药物数据库中ICI治疗患者中31321例不良事件的数据，心包炎通常在30天内发病，病死率为21.1%。治疗包括 停止ICI治疗并使用秋水仙碱和非甾体抗炎药。心包积液的处理应基于积液的严重程度和是否存在心包填塞。

血管炎是ICI治疗的另一种心血管副作用，可影响任何大小的血管，颞（巨细胞）动脉炎和大动脉炎最常见。血管炎的发病晚于心肌炎或心包炎，通常在55天内发病，病死率较低，为6.1%。治疗策略包括 停止ICI治疗，并立即使用类固醇，使用剂量要根据血管炎的严重程度决定。

ICI治疗也可能导致心律失常的发生，包括室上性心动过速、房颤、完全性心脏传导阻滞和室性心动过速。治疗应遵循指南，在心脏传导阻滞或室性心动过速的情况下，会出现其他潜在的心脏问题，如发生心肌炎。

CAR-T治疗

首个CAR-T细胞疗法Kymriah于2017年8月获FDA批准，随后不久又批准了Yescarta，目前被批准用于成人复发或难治性大B细胞淋巴瘤，以及其他类型的白血病和淋巴瘤。目前有多项研究正在评估其在多发性骨髓瘤以及实体瘤(如卵巢和肝细胞癌)中的应用，并取得了令人欣喜的结果。

CAR-T细胞治疗可导致几种心血管毒性副作用。 心律失常是CAR-T最常见的并发症之一，特别是房颤和QTc间隔延长。虽然机制尚不完全清楚，但有人认为心律失常的发生可能是细胞因子对传导系统直接作用的结果。

治疗的重点是 使用抗心律失常药物、必要时进行复律或除颤，同时对细胞因子释放综合征(CRS)进行标准治疗，包括支持治疗、使用托珠单抗和/或静脉给予类固醇。鉴于白细胞介素-1与心血管疾病的关联，它已成为一个潜在的治疗靶点；IL-1抑制剂，如阿那白滞素，可能在CRS相关心律失常的治疗中发挥有益作用。

雄激素剥夺疗法

2006年，Keating等对73000多例医保患者数据进行了一项研究，结果表明，使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂的男性患者中，糖尿病、心肌梗死和猝死的发生率增加。这些发现令人担忧，但后来的小型研究发现，这种不良影响似乎仅出现在具有心血管疾病风险因素的个体中，而且，观察性研究和随机对照试验的各种荟萃分析的结果相互矛盾。也有研究发现，雄激素剥夺疗法(ADT)会增加高血压、高胰岛素血症、高胆固醇血症的发生，导致脂肪增加，这些都增加了心血管疾病的发生风险。

最近的一项研究表明，ADT治疗可能导致 QT延长。有研究分析了VigiBase数据库中接受ADT的患者数据(n=335)，发现ADT治疗与获得性长QT综合征、尖端扭转或猝死的相关性。在所审查的药物中，与其他ADT药物相比，恩杂鲁胺的死亡率更高。治疗前列腺癌患者的医生必须意识到心血管风险，并在ADT治疗期间和之后努力优化心血管风险因素。

血管内皮生长因子抑制剂(VEGF)

VEGF抑制剂可导致心肌病、血栓形成和肾功能不全， 最常见的心血管毒性是高血压。对超过1000名患者进行的荟萃分析以及I期、II期和III期研究数据显示，VEGF抑制剂相关高血压的总体发生率在20-90%，具体发生率取决于所使用的药物。VEGF抑制剂使用后24小时内可检测到血压升高，通常在数天至数周内达到稳定状态。药物的药代动力学和剂量也会影响血压，例如，贝伐珠单抗对血压的影响相对一致，而舒尼替尼治疗期间会导致血压波动。

针对VEGF抑制剂相关高血压的治疗建议，要进行治疗前的风险评估，评估患者基线血压、心血管危险因素、心血管疾病证据或亚临床器官功能障碍。在VEGF抑制剂治疗的 第一个疗程，应每周监测血压，治疗期间每隔几周监测一次。证据支持使用 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙拮抗剂，这些药物联合使用可以控制大多数人的血压。

参考文献：

J Thromb Thrombolysis. 2020. doi: 10.1007/s11239-020-02263-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

恢复健康的三把密匙竟然都在自己手里。

生酮饮食（KD）是一种以摄入极低碳水化合物为特征的饮食方式，碳水化合物占每日总热量的5%-10%，或每天20-50g。高脂生酮饮食（HFKD）的特点是限制碳水化合物的摄入（<50g/d），但不限制脂肪和热量。这些方法最初是用于治疗难治性癫痫，但目前广泛用于减肥。极低卡路里的生酮饮食（VLCKD）是极低卡路里饮食（VLCD）的一种亚型，也被称为保留蛋白质断食法（PSMF），通常依赖于来自乳清、大豆、鸡蛋和青豆中的蛋白质。欧洲食品安全局（EFSA）定义，当碳水化合物摄入<30-50g/天，脂肪占总热量摄入的15%-30%时，VLCD可以视为生酮饮食。要注意的是，生酮的碳水化合物和卡路里摄入量是很主观的，这使得饥饿和营养性生酮之间的界限很微妙。

饮食方案通常不会像药物那样有明确的禁忌症，因此生酮饮食也缺乏明确的适用人群说明。VLCKD是相当极端的饮食控制，如果没有医学指导，可能会导致严重的不良事件。目前，生酮饮食的应用不断增加，证据最多的领域是肥胖和难治性癫痫，在神经系统疾病、癌症、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病和慢性疼痛等疾病的治疗中正在崭露头角。随着肥胖率逐步增加，以及新出现的应用领域，越来越多的患者可能会从生酮饮食中受益，与此带来的问题时，需要明确哪些人可以真正从生酮饮食中获益，哪些人不能采用生酮饮食。

肝脏疾病

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是肝移植的常见原因。相关证据表明，生酮饮食在其发病机制中有保护作用，不仅仅是减肥带来的：几乎所有评估肝脏脂肪的研究都报告了各种类型生酮饮食的阳性结果，包括高脂肪饮食。

但要注意的是，营养不良是慢性肝病的常见问题。因此，2019欧洲肝脏研究协会指南建议摄入足够量的卡路里和蛋白质。为避免肝性脑病，建议优先食用植物蛋白和乳制品蛋白，减少动物（肉）蛋白的摄入量，即使存在肝硬化，也不要减少总蛋白摄入量。然而，随着全球肥胖率的上升，加上NAFLD已成为肝硬化的常见原因，超过30%的肝移植受者为肥胖，因此强烈建议这类患者减肥。一项病例系列报道称，两名终末期肝病（ESLD）患者对VLCKD治疗肥胖的耐受性良好，可有效减轻体重，无不良事件发生，并可能改善肝脏损伤。

在密切的医疗监测下，生酮饮食可能不会加重肝脏损害，相反，生酮饮食可能是有益的。因此，肝病患者可以使用生酮饮食，直到出现ESLD再停止，但还需要进一步的研究来明确推荐。

慢性肾病

肥胖是慢性肾脏疾病（CKD）公认的危险因素，同时患有严重肥胖和肾功能衰竭的患者并不少见，对这类患者不可以使用生酮饮食，因为蛋白质相对过量，可能会损害肾脏。指南对于早期CKD患者蛋白质摄入的建议尚无定论，一些建议为0.8 g/kg体重，而一些建议则高达1.4 g/kg体重。肾脏功能可能受到蛋白质来源的影响，红肉会以剂量依赖的方式损害肾脏功能，其他蛋白质来源（鱼、蛋和奶制品）的伤害较小，植物来源的蛋白质甚至可能起保护作用。

一项评估肾脏结局的系统评价称，肾脏似乎几乎不受VLCD的影响，但饮食中营养成分不同，且只纳入了肾功能正常的受试者，因此该研究的发现不适用于基线肾功能受损的患者。既往有研究表明，在轻度慢性肾病（GFR>60）患者中，VLCKD不会改变肾功能，近三分之一的患者在饮食干预后甚至出现GFR正常化。值得注意的是，VLCD依赖于乳清和植物来源的蛋白质，当需逐渐引入其他蛋白质来源时，强烈建议鱼、家禽和乳制品，而非红肉，总蛋白质摄入量要≤1.5g/kg理想体重。综上所述，现有的证据表明，VLCKD可以显著减轻体重，可能是有轻度肾病的肥胖患者的一种有效方法。

肾功能受损更严重的患者使用该饮食策略的安全性证据很少。一项为期12周针对5名肥胖和晚期糖尿病肾病患者的研究报告称，VLCKD干预后，肾功能显著改善，体重减轻。同样，5名血液透析患者接受低热量、低碳水化合物饮食，中位时间为364天，没有发生重大安全问题，体重明显减轻。但这些研究的样本量过少，因此需要谨慎评估生酮饮食对于晚期肾病患者的利弊。

1型糖尿病

由于糖尿病性酮症酸中毒和低血糖的风险增加，1型糖尿病可能是生酮饮食证据力度最强的禁忌症。但是，伴有超重的1型糖尿病患者越来越多，需要进行饮食调整。美国糖尿病协会（ADA）最新指南并未说明哪项饮食方案更优，但强烈建议对患者进行碳水化合物计算的教育。

一项回顾性研究分析了高脂生酮饮食的安全性及其改善血糖的功效，12名1型糖尿病受试者在节食时进行了严格的葡萄糖监测（每天>4次）和胰岛素治疗（<7 IU）。治疗18个月后，没有报道严重低血糖事件，A1C显著降低。最近对11名1型糖尿病受试者的连续血糖监测报告表明，高脂生酮饮食对血糖控制有益，然而，增加了低血糖风险。由于缺乏高质量的前瞻性试验，因此生酮饮食用于1型糖尿病患者是否安全尚无定论。

此外，目前的证据旨在评估生酮饮食能否改善1型糖尿病的血糖控制，而不是研究其他目的（例如减肥）。总的来说，现有的少量文献表明，仅考虑在极少数的情况下进行生酮饮食，例如伴有肥胖的1型糖尿病患者，需由经验丰富的医疗人员给予指导，同时需要持续血糖监测。需要进一步研究以明确哪些人可以使用生酮饮食。

怀孕和哺乳

目前尚无针对孕妇使用生酮饮食的临床研究，一组针对2名孕妇的病例系列表明高脂生酮饮食治疗难治性癫痫可能有致畸作用。很少有研究描述女性自发发生哺乳期酮症酸中毒，但是少数病例报告显示，生酮饮食可能导致风险增加。考虑到潜在的严重不良事件，目前可得出结论，孕妇和哺乳期女性不应采用生酮饮食。

参考文献：
Obes Rev. 2020; 21(10): e13053.

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作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

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经过几个月的努力，我的下肢开始有了微弱的感觉和运动能力。虽然还不能完全恢复，但至少我可以在轮椅上生活自理了。这个结果超出了我们的预期，我们对京东互联网医院充满了感激和信任。它不仅给了我们专业的医疗服务，还让我们在家中就能得到高质量的康复治疗，节省了大量的时间和精力。

我从小就有颈椎病的毛病，可能是因为长时间低头看书或者玩游戏的原因吧。最近一周，我的症状加重了，手部和脸部偶尔会麻，肩部和背部也会不时疼痛。最让我担心的是耳鸣，尤其是在吹风的时候，脸会麻木得厉害。我开始感到非常焦虑，担心自己会失聪或者面瘫。于是，我决定去医院检查一下。

由于工作繁忙，我选择了在京东健康上进行线上问诊。通过上传我的颈椎CT报告，医生很快就给我回复了。医生说我的颈椎生理曲度变直，但椎间盘突出不严重，前两个症状和颈椎关系不大。听到这个消息，我松了一口气，但仍然很关心我的耳鸣和脸部麻木问题。医生解释说这些症状可能是由其他原因引起的，需要进一步检查和排除。至于颈椎生理曲度变直，医生告诉我可以通过治疗来恢复，平时注意活动脖子，做颈椎操，按摩理疗也很有效。同时，医生还开了一些药，包括某种止痛药、某种维生素B12补充剂和某种中药颗粒，贴上氟比洛芬凝胶贴膏也可以缓解疼痛。医生还建议我避免长时间低头，保持正确的坐姿和站姿。

在医生的指导下，我开始认真对待自己的颈椎问题。每天早晚都做颈椎操，按摩理疗也定期进行。同时，我也注意了自己的生活习惯，尽量避免长时间低头。经过一段时间的治疗和调理，我的症状逐渐减轻，耳鸣和脸部麻木也消失了。现在，我可以安心地工作和生活，不再为颈椎病所困扰。

我从小就很爱运动，篮球、足球、游泳样样精通。可自从去年开始，我的右腿总是发麻，连走路都变得困难。起初我以为是累了，休息几天就好了。可情况越来越严重，甚至影响到了我的工作。我去了一家诊所，医生给我开了消炎止疼药，还做了小针刀治疗。可效果只是暂时的，没过多久又复发了。这次我决定去正规医院检查，结果被诊断出椎管狭窄，医生建议我做手术治疗。听到这个消息，我心中一沉，毕竟手术总是伴随着风险和后遗症的。医生告诉我，我的情况已经很严重了，非手术治疗无法解除压迫。虽然我很犹豫，但医生的话让我不得不重视这个问题。经过一番思考，我决定做手术。手术后，医生告诉我需要多卧床，佩戴腰部支具三个月，骨融合需要六个月到一年。虽然恢复过程漫长，但我知道这是为了让我能重新站起来，重新回到运动场上。

在恢复期间，我通过京东健康的线上问诊服务，定期与医生沟通，了解自己的恢复情况。医生也会根据我的反馈，调整我的康复计划。这种方式让我省去了很多时间和精力，也让我更好地理解了自己的病情和治疗方案。同时，我也开始关注自己的饮食和生活习惯，多吃富含钙质的食物，避免长时间站立或坐着。这些小改变虽然看似微不足道，但却对我的康复起到了很大的帮助。

现在我已经基本恢复，虽然不能再像以前那样疯狂运动，但我依然可以做一些轻松的活动。回想起这段经历，我深深感激医生和京东健康的帮助。他们让我重新找回了生活的乐趣，也让我明白了健康的重要性。如果你也遇到了类似的问题，不妨试试京东健康的线上问诊服务，相信会有所帮助的。

我总是低头看手机，工作也需要长时间面对电脑屏幕。最近，我的右肩膀开始疼痛，颈椎也跟着疼起来。起初，我以为只是疲劳引起的，休息一下就好了。但是，疼痛持续了好几天，甚至影响了我的睡眠。于是，我尝试了各种方法来缓解疼痛：贴膏药、按摩、热敷……可惜，所有的努力都没有效果。疼痛依旧存在，甚至有加剧的趋势。我开始感到焦虑和无助，担心自己是否患上了某种严重的疾病。

在朋友的建议下，我决定在线上问诊平台寻求帮助。我选择了京东互联网医院，通过视频连线与一位专业的医生进行了交流。医生详细询问了我的症状和生活习惯，并建议我做颈椎磁共振检查。结果显示，我的颈椎存在轻微的退变增生，但不算严重。医生告诉我，这种情况很常见，尤其是在长时间低头工作或使用电子设备的人群中。他们推荐了一些药物和锻炼方法来缓解疼痛和预防病情恶化。

我按照医生的建议进行了治疗，并逐渐恢复了正常生活。现在，我更加重视自己的健康，定期进行颈椎保健和锻炼。同时，我也意识到在线上问诊的便利性和效率，感谢京东互联网医院为我提供了专业的医疗服务。

我是一名66岁的男性，最近半个月来一直被腰椎滑脱所困扰。左半边腰部至膝盖酸疼，无法长时间直立行走，这种感觉就像有一把锤子在敲打我的骨头。每天早上醒来，我的腰部都像被石头压着一样，无法动弹。这种疼痛让我无法正常工作和生活，甚至连最基本的日常活动都成为了挑战。

我去当地的医院进行了检查，结果显示我患有腰椎滑脱。医生告诉我这是一种常见的脊椎疾病，主要是由于椎间盘退化、韧带松弛或骨质增生等原因引起的。他们建议我进行手术治疗，但我对此心存疑虑，毕竟手术风险大且恢复期长。

在朋友的推荐下，我尝试了线上问诊。通过京东互联网医院的平台，我与一位专业的医生进行了交流。医生详细了解了我的病情，并提供了一些保守治疗的建议。首先，他建议我卧床休息，避免过度活动；其次，使用一些止痛药物来缓解疼痛；最后，进行热敷和物理治疗来改善症状。医生还强调了少走路的重要性，认为这可以减轻对腰椎的压力。

经过一段时间的治疗，我的症状有所改善。虽然疼痛并没有完全消失，但至少我可以进行一些日常活动了。这个经历让我意识到，线上问诊不仅可以节省时间和精力，还可以提供专业的医疗建议。它为那些无法亲自到医院就诊的人们带来了便利和希望。

我是一名年轻的白领，平时工作压力大，经常加班熬夜。去年开始，我发现自己的屁股、大腿和脚趾开始麻木，起初我并没有太在意，认为可能是长时间坐着导致的。但是随着时间的推移，这种麻木感越来越严重，甚至影响到了我的日常生活和工作效率。我开始四处寻医问药，希望能够找到解决办法。

我首先去了一家当地的三甲医院，医生给我做了详细的检查，包括CT和MRI等影像学检查。结果显示，我患有腰椎间盘突出，且已经发展到了比较严重的阶段。医生建议我进行手术治疗，但我对此持有保留态度，因为我担心手术的风险和后遗症。

在网上搜索相关信息时，我偶然发现了京东互联网医院的线上问诊服务。我抱着试一试的态度，注册了账号并预约了一位脊柱外科专家。通过视频连线，医生详细询问了我的症状和病史，并查看了我之前的检查报告。医生告诉我，虽然手术是治疗腰椎间盘突出的有效方法，但并非所有患者都需要手术。对于我这种情况，医生建议我先尝试保守治疗，包括物理治疗、针灸和药物治疗等。如果保守治疗无效，再考虑手术。

在医生的指导下，我开始了保守治疗。经过几个月的努力，我的症状有所改善，麻木感减轻了很多。虽然我还需要继续治疗和康复，但我已经看到了希望。通过这次经历，我深刻体会到互联网医院的便利性和专业性。它不仅节省了我的时间和精力，还为我提供了高质量的医疗服务。

我还记得那天晚上，自己在家中不小心摔了一跤，腰部传来一阵剧痛。起初，我以为只是普通的扭伤，没太在意。但是，疼痛并没有减轻，反而越来越严重，甚至影响了我的日常生活。于是，我决定寻求专业的医疗帮助。

由于我平时工作繁忙，很难抽出时间去医院排队等候看病。正好，朋友推荐了京东互联网医院的线上问诊服务。我抱着试一试的态度，登录了平台，填写了相关信息，并上传了我的X光片。很快，一位资深的骨科医生接诊了我。

医生仔细查看了我的X光片，确认我是腰二椎压缩性骨折。听到这个结果，我不禁感到一阵窘迫和焦急。医生安慰我说，这种情况并不罕见，很多人都会遇到。然后，他详细地解释了我的病情，告诉我需要卧床休息一段时间，并且给我开了接骨七厘片的处方。

在接下来的几天里，我严格按照医生的嘱咐，卧床休息，除了偶尔起床去卫生间外，基本上不离开床铺。虽然这样很不方便，但我知道这是为了我的健康着想。同时，我也开始关注一些关于骨折康复的知识，了解到在恢复期间，需要注意营养均衡，多摄入富含钙质的食物，避免剧烈运动等。

通过京东互联网医院的线上问诊服务，我不仅节省了时间和精力，还得到了专业的医疗建议和治疗方案。现在，我的腰部已经逐渐恢复，疼痛也减轻了很多。感谢京东互联网医院的医生和团队，他们让我在家中就能得到高质量的医疗服务。

我是一名开挖掘机的工人，平日里工作强度大，长时间保持同一姿势，导致我经常感到颈椎和腰部不适。最近几天，情况变得更糟了。手麻木、胳膊疼、腰酸疼、胸口疼和尾巴骨疼，这些症状让我非常困扰。我担心这些问题可能是颈椎病引起的，于是决定寻求医生的帮助。

我来到了一家医院，挂了骨科的号。医生详细询问了我的症状，并了解到我去年曾经从肩膀摔倒，导致颈椎、腰部和肩膀都受了伤。虽然当时的CT检查显示没什么问题，但医生认为现在的症状可能与那次外伤有关。医生建议我再次进行颈椎磁共振检查，以确定是否有颈椎病的存在。

在等待检查结果的过程中，我开始担心自己是否患上了肾虚。网上有很多关于肾虚引起颈椎病的说法，我也曾经听说过万什么综合征可能会导致手指酸麻。医生告诉我，虽然肾虚可能会影响身体的某些方面，但它不是颈椎病的主要原因。至于万什么综合征，医生解释说可能是指腕管综合征，这种情况主要会引起手掌麻木，而不是虎口和小手指的麻木酸疼。

最终，医生建议我进行颈椎磁共振检查，并在日常生活中注意保持良好的姿势，避免长时间保持同一姿势。同时，医生也提醒我，如果症状加重或出现新的问题，应该及时就医。

我曾经是一名活跃的年轻人，直到5月8号那天，我被诊断出患有前列腺癌。手术后，最初的两天我只感到腿部有些麻木，医生说这是正常的术后反应。但随着时间的推移，情况变得越来越糟糕。现在，左腿一动就抽疼，右腿也开始出现同样的症状。晚上疼痛让我无法入睡，我开始感到绝望和无助。幸运的是，我在网上发现了京东互联网医院的线上问诊服务。我决定试一试，毕竟我不能再忍受这种痛苦了。

我登录了京东健康，选择了泌尿外科，并描述了我的症状。医生很快就回复了我，告诉我这是术后神经水肿引起的抽疼。他建议我调整口服药，并开了一张处方。虽然我有些担心药店是否有这些药，但医生说我可以在京东健康上购买，或者去当地医院看看。处方很快就被审核通过了，医生详细地告诉我要买哪些药，并解释了它们的作用。其中，他特别强调了甲钴胺的重要性，但同时也警告我不要使用双氯芬酸钠。

我按照医生的建议购买了药物，并开始服用。几天后，我的疼痛明显减轻了。虽然我还需要继续治疗和调理，但至少我不再那么痛苦和焦虑。这个经历让我深刻体会到互联网医院的便利和效率，尤其是在面对一些私密或尴尬的疾病时，线上问诊可以帮助我们避免很多不必要的麻烦和尴尬。

我是一个程序员，整天都要坐在电脑前工作。时间久了，我的腰部开始隐隐作痛，尤其是一坐下就更难受。起初我并没有太在意，认为只是疲劳所致。但是疼痛逐渐加剧，甚至影响到了我的日常生活。我去了一家医院做了核磁共振，结果显示我的腰椎间盘突出。医生给我开了一些药，包括金骨康腰痛胶囊和迈之灵片等，效果并不明显。后来我在京东健康上进行了线上问诊，医生详细询问了我的症状和生活习惯，给我制定了一套个性化的治疗方案。除了口服药物外，还需要进行腰背部肌肉力量锻炼和热敷。医生特别强调了不要久坐、不要弯腰负重等注意事项。经过两周的治疗，我的腰疼症状明显缓解了。这个经历让我深刻认识到，长时间久坐不仅会影响工作效率，还会对身体健康造成严重的影响。现在我每天都会定时站起来活动，做一些简单的锻炼，避免再次出现腰椎间盘突出的问题。