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膀胱肿瘤（tumor of bladder）是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为尿路上皮癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%；1%~5%来自间叶组织，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见于儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌（bladder cancer）。

增加膀胱癌的发生风险，其中以鳞癌多见。

4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等，均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的，这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险，且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。

【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。

1。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状，其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难和尿潴留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。骨转移时可出现骨痛。

鳞癌多为结石或感染长期刺激所致，可伴有膀胱结石。

【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。

1.尿液检查 尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而，低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、ImmunoCyt 以及尿液荧光原位杂交（FISH）检查等有助于膀胱癌的早期诊断。

2.影像学检查超声简便易行，能发现直径>0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影（IVU）和尿路CT重建（CTU）对较大的肿瘤可显示为充盈缺损（图53-6），并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。

3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节基底部较宽，可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外，窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。

【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT），术后辅助腔内化疗或免疫治疗；肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术（radical cystectomy），必要时术后辅助化疗或放疗。

1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、T2、T，) TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外，经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层，疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。

尽管TURBT可以完全切除Tis、T.、T，期肿瘤，但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险，因此，术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗（bacillus Calmete-Guerin，BCG）是最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。

膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展，应行根治性膀胱切除术。

2.肌层浸润性膀胱癌（T2~T4。）根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移，提高病人生存率。手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前，越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。

对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，应辅以化疗和放疗，并密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。

化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段，主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铂类为主的联合方案，主要包括顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。

对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗，但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等，因此，姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。

3.膀胱鳞癌和腺癌 鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤，分化差、侵袭性强，在明确诊断时往往已是晚期，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。

学术文章-28

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作者：赵路红 主治医师 长治市妇幼保健院 普通外科

奶嘴多长时间换一次，这是每个宝妈妈都要知道的事情，有粗心的宝妈妈只要奶嘴不换就一直给宝宝用一个奶嘴，知道坏的不像样子了才给宝宝环奶嘴，这样是不对的，宝宝奶嘴是每天都要放在嘴里的东西，所以宝妈妈一定要更加严格的注意更换，才能给宝宝的健康得以保障。

很多宝宝是不食用母乳的，从出生就使用奶嘴吃奶粉，使用奶嘴的时间比较长，还有就是在宝宝长牙的时候比较喜欢咬奶嘴，奶嘴容易破，这样的话宝妈妈一定要细心观察，如果奶嘴破了，或者使用时间长了，就要给宝宝换奶嘴的，千万不要给宝宝使用破损的和时间较长的奶嘴，这样对宝宝的健康不利，下面我们就来了解一下奶嘴在什么情况下需要更换吧。

奶嘴多久换一次 通常来说，奶嘴分为乳胶奶嘴和硅胶奶嘴两种。乳胶奶嘴以天然橡胶为制品，与乳头非常接近，柔软，宝宝比较喜欢，它的使用寿命是3-4周;硅胶奶嘴没有橡胶的异味，容易被宝宝接受，而且不易老化，抗热，抗腐蚀。它的使用寿命是2个月左右。如果出现奶嘴破损、腐蚀等特殊情况，请及时更换奶嘴，以保障宝宝的饮食安全。 妈妈平时也需要经常检查宝宝的奶嘴，如果有破损裂口或以下情况，就必须更换：

1. 奶嘴已被宝宝破坏。

2. 如果孩子吃的很费力，吃奶时间超过十五分钟以上，那么奶嘴就是小了或是堵塞了。这时候妈妈可以帮宝宝换一个或把奶嘴孔弄大点。

3. 奶嘴变薄，这说明奶嘴开始不结实了。检查奶嘴强度的方法是，用力拽奶嘴头。好奶嘴应该弹回原状，如果没有弹回，就不该再用了。

4. 奶嘴发粘或膨胀，这也有可能是奶嘴老化造成的。

5. 奶嘴有裂缝、破损，万一碎片掉了，有可能让宝宝窒息。

6. 奶嘴变色，这可能说明奶嘴老化了。

7. 宝宝按月龄分，不同阶段用不同类型的奶嘴。

奶嘴多长时间换一次都是需要宝妈妈细心观察的，一般奶嘴分为橡胶和硅胶两种，相对来说橡胶的奶嘴稍有天然橡胶味，容易老化，更换的要勤一些，硅胶的奶嘴不易老化，没有味道，比橡胶的奶嘴使用时间稍长一点。

在一次线上问诊中，一位患者向医生求助，她的孩子中度抑郁已经5个月，服用西药后出现副作用，治疗效果不佳，孩子痛苦难受。患者请求苏教授帮助孩子，希望可以通过视频问诊获得中药调理方案，因为患者身处外地，无法前往医院就诊。

苏教授细心倾听患者的主诉，给予耐心的建议和支持。他提醒患者关于医生查看病例和儿童处方的相关事项，并告知互联网医院的处方开具规定。

在与患者的沟通中，苏教授强调医生的建议仅供参考，鼓励患者如有需要可发起复诊。最后，他与患者确认了线上面诊的预约方式，为孩子制定了个性化的治疗方案。

我是一名男性患者，最近出现了一些不舒服的症状，于***年**月**日晚上开始与京东互联网医院的医生进行了线上问诊。

医生助理先是友善地提醒我，医生助理可能会辅助医生了解您的病情，方便医生更快的给您诊疗建议，感谢您的配合！这让我感到很贴心。

医生开始问诊时，我刚好在吃饭，医生友善地等我回复后再开始问诊，这让我感到很受尊重。我还有一些其他事情需要处理，医生都耐心地等待我回复，很是感谢。

在问诊过程中，医生非常细心地询问我的症状，比如是否出汗、睡眠情况等，并能够客观评估我的病情，给予专业的解释和建议，让我觉得非常放心。

医生告诉我，我的情况可能是阴虚和湿气较重引起的，然后给我调配了中成药。在我担心药品价格的时候，医生也给予了详细的解释，并让我根据自己的情况选择治疗方案，这种贴心的服务让我感到很温暖。

最后，医生还提醒我忌食生冷油腻，并祝我晚安，这让我感到医生不仅关心我的病情，还关心我的日常生活。非常感谢京东互联网医院的医生和医生助理，让我在家就能得到这么专业、贴心的医疗服务。

我父亲70岁了，心脏彩超主动脉瓣严重狭窄，最近一直在网上咨询医生，希望能找到一个非常负责任的专家。

昨天晚上，我父亲又开始头晕，我赶紧上了***互联网医院，医生很快接诊了我，他问了我父亲一些情况，然后建议我父亲还是需要手术治疗，因为瓣膜狭窄严重，只有手术才能解决。但是我父亲不同意手术，他希望医生能给他开些中药调理一下。医生耐心地和我父亲沟通，最终给他开了中药颗粒剂。

今天早上，我特意又给医生发了舌头照片，因为我父亲吃了一种药后舌头变黑了。医生马上回复了我，告诉我不用担心，这种情况很正常，不需要特别处理。

我很感激这位医生，他不仅非常专业，而且很细心，给予了我们很多支持和建议。我会继续在***互联网医院咨询这位医生，因为他让我们感到很放心。

我最近总觉得呼吸有些困难，甚至觉得自己忘了呼吸。尤其是在喝酒或者休息不好之后，这种情况更加明显。但是在打篮球或者进行其他运动时，并没有这样的问题。我觉得这种情况很奇怪，所以我选择了线上问诊。经过医生的询问和分析，医生建议我改变生活方式，控制饮食，多运动，特别是要减肥。医生说我的血脂需要控制好，需要吃降血脂的药。在医生的建议下，我决定改变自己的生活习惯，少喝酒，多运动，并且按时服用医生开的药物。

我最近两年行房事感觉力不从心，龟头敏感，没动几下就想射精。我在***互联网医院进行了线上问诊，医生助理可能会辅助医生了解我的病情，方便医生更快的给我诊疗建议，感谢您的配合！问诊已开始，本次问诊可持续2天。医生开始问诊，医生说“你好”，然后询问我舌苔的情况，接着问我是否心烦，我回答说有心烦。医生继续询问我的睡眠情况，我回答说睡眠还可以，但有时会失眠。医生进一步询问是否有尿频尿急尿痛和阴囊潮湿的情况，我表示没有尿频尿急尿痛，但有阴囊潮湿的情况。我还提到大便少量的粘马桶，吃点饭也容易出汗。医生据此判断我可能是脾虚湿盛，建议我吃中药，我同意了医生的建议。医生给我调整了处方，并告知我可以一键预约药品。医生还嘱咐我忌食生冷油腻，并表示问诊已结束。服务已结束，医生表示有问题随时联系她。这次线上问诊让我感受到了医生专业的医疗知识和良好的沟通能力，让我对互联网医院的线上问诊有了更多的信心。

在一次线上问诊中，患者询问了关于心脏心电图ST段改变的问题。医生通过沟通和专业知识，给予了患者详细的解释和建议，引导患者进行进一步检查并提供了专业的指导和支持。

医生的耐心和专业让患者感到安心，同时也让患者更加了解自己的病情和治疗方案。通过医生的指导，患者得到了有效的帮助和支持，最终获得了满意的答复和解决方案。

我多年来一直饱受心病的困扰，总是想得太多，还有脾胃虚弱的问题。最近我决定尝试中成药来缓解我的症状，于是我选择了京东互联网医院进行线上问诊。

在问诊过程中，医生助理非常耐心地向我解释了问诊的流程，并帮助医生更快地了解我的病情，让我感到很舒心。

医生很快开始了问诊，询问我的不舒服情况，并详细了解我的症状。我描述了我的心病、焦虑、脾胃虚弱等症状，并提到了我的乘坐飞机时心脏紧张的情况。

医生给我开了一些中成药，并告诉我要坚持用药，如果有不适的情况要及时在线下就诊。我非常感激医生的细心关怀和专业建议。

医生还提醒我，中药不能随便使用，要根据中医的辩证论治原则进行使用。我深有感触，决定要认真遵循医生的嘱托，用药期间要注意自己的身体状况，并及时与医生沟通。

在结束问诊后，我感到心情舒畅了许多，我决定要坚持用药，关注我的身体状况，同时也要放松心情，保持良好的心态。

此次线上问诊给了我很大的帮助，我对中医的治疗方式有了更深的了解，也更加相信医生的专业素养。我相信，在医生的指导下，我的病情会有所好转。

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我向医生描述了自己的情况，我最近做了支架手术，患有高血脂和冠心病，最近偶尔有憋气的现象。医生非常耐心地听我诉说，并建议我可以用中药进行调理，疏通血管。我很欣慰地发现，医生非常专业且给予了我很多支持和建议。

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