展开更多
展开更多
肺里长满了密密麻麻的结节,大小不等,圆型为主,看起来就像是多发的转移瘤。
从片子看,这些结节首先考虑转移瘤,但到底是之前乳腺癌转移过来的,还是之前肺癌转移过来的?她看了几位医生,说法也都不一,我看到过她之前手术的病理,虽然肺腺癌分期比较早,但里面有微乳头的成分,分化程度还是比较差的,我自己的感觉还是肺癌复发转移的可能性大一些。这种情况我建议她穿刺取病理,看一看到底是什么疾病?是哪种癌症的转移瘤,然后再进行针对性的治疗,这样就比较对症了。
全腔静脉-肺动脉连接术 (total cavopulmonary connection,TCPC),是一种右心旁路手术,适用于不能进行双心室矫治的复杂紫绀型先天性心脏病,取得了很好的近远期疗效。TCPC手术效果的持续改善,除与改进下腔静脉与肺动脉的连接方法,以及采用分期手术有关外,还应归功于围术期综合处理水平的提高 [1]。目前TCPC的手术适应证有所放宽,临床上复杂TCPC的患者日趋增多。具有良好手术适应证的患儿,术后大多可以得到快速康复;而复杂病例则面临延迟恢复的可能。因此,有必要根据TCPC患者围术期危险因素分层进行术后管理,制定相应的治疗策略 [2]。
Fontan手术是单心室类患者的有效治疗方法,目前手术近期总体死亡率为 1%~7%[5]。手术成功率的提高主要得益于以下几个因素:(1)对患者高危因素的认识更加深入;(2)手术方式的转变,尤其90年代心外管道的广泛应用,体-肺静脉开窗和改良超滤技术的应用,分期手术使患者能逐步适应巨大血流动力学改变,减少死亡率和并发症。而对高危因素的判断和把握是手术成功与否的关键。于 1978年Choussat和Fontan医师确定的手术“十诫”经历30年演变更新仍有部分规则要求严格遵守。20世纪80年代大的单中心如Mayo Clinic[6]和Boston儿童医院报道的危险因素分析与日本[7]和英国近期单中心报道,均显示患者术前最重要的危险因素为心室功能和肺动脉的发育情况和肺动脉阻力。其它因素亦会影响术后结果如是否合并内脏异位综合征、肺静脉或腔静脉畸形引流、房室瓣反流、心律失常、合并唐氏综合征等。这些因素单独并不构成手术的禁忌证,但风险因素的数量与术后死亡率息息相关。因此,患者条件的好坏是手术成败的关键。合并多个风险因素的患者不但术后早期死亡率高、并发症多,即使远期也会有更多的死亡和并发症如Fontan退回[8](Fontan takedown)和肠蛋白丢失症的发生。
2、 全腔手术术后ICU治疗策略
随着对TCPC患儿围术期病理生理研究的深入,特别是对高危患儿常规应用体-肺静脉开窗技术及体外循环中改良超滤技术的应用,TCPC目前已成为复杂先心病外科手术治疗的一种成熟方法。国外近年来报道早期死亡率1%-7%。阜外医院小儿ICU的研究结果显示:早期死亡率(3.7%)与国外先进水平已经非常接近,但部分患儿仍然面临延迟恢复的风险。因此,建立TCPC患儿的术后风险分层管理策略将有助于促进此类患儿的术后康复,降低因ICU延迟恢复可能继发的感染等并发症以及中远期认知功能的损害[10],并降低治疗费用。
2.1 TCPC患儿特殊的病理生理特点
所有采用TCPC治疗的复杂先天性心脏病患儿都具有功能性单心室的解剖特点。功能性单心室指一侧心室不能独立承担其功能,解剖上无法行双心室矫治的复杂先天性心脏病。TCPC通过分隔单心室患儿的体、肺循环血流来获得最佳的血流动力学效应,将体静脉血直接引至肺循环,而单心室仅行使体循环泵的功能。最终达到提高动脉血氧饱和度,降低心室负荷的作用。这种特殊的病理生理特点决定了保证 TCPC手术成功最重要的3个基本要素:(1)心室收缩、舒张功能正常;(2)尽可能低的肺血管阻力:肺血管阻力<4Wood·U;(3)通畅的肺血流:肺动脉、肺静脉均无明显狭窄或受压。因此,TCPC手术后心室功能的维护及避免肺血管阻力的增高为此类患儿术后处理的关键。
2.2 TCPC患儿术后延迟恢复的影响因素
国外研究报道[9]可能影响TCPC早期生存的风险因素,大体可归纳为解剖因素及病理生理因素两个方面。解剖因素包括体循环心室的形态、内脏异位综合征、肺动脉发育不良或扭曲、合并完全性肺静脉异位引流(TAPVC)或腔静脉畸形引流、体循环梗阻等。病理生理因素则涉及手术年龄、房室瓣反流、术前肺动脉压、肺血管阻力增高,体循环心室功能降低,伴发心律失常,延长的体外循环时间及多次减状手术等。
阜外医院PICU王旭[10]等研究提示术前合并有心内畸形及高血红蛋白、长时间体外循环、未实行体-肺静脉开窗及术后呈现高CVP、高VIS、高Lac、24h高的容量需求及并发渗漏为TCPC 患者术后延迟恢复的主要影响因素。
2.3 TCPC患儿术后恢复的危险因素分层
阜外医院PICU通过对TCPC患儿术前、外科及术后的病理生理指标进行综合评估,对全腔手术患儿术后恢复的危险因素进行了分层。
1) 低风险的患儿术后一般应具备良好的循环指标。包括:
a) 窦性心律;
b) 房室瓣功能良好;
c) 心室功能正常;
d) 体静脉压一般为10~15mmHg;
e) 左心房压一般为5~10mmHg;
f) 动脉血氧饱和度一般应达到90%~100%。
2) 高风险患儿则常常合并有一些围术期异常的病理生理指标变化,如:
a) 术前血红蛋白≥180 g/L;
b) 合并有TAPVC或房室瓣反流;
c) 体外循环时间≥120min;
d) 术后CVP≥18mmHg;
e) VIS≥20;
f) 未行体肺-静脉开窗。
一旦出现以上高风险因素,就要考虑可能存在有延迟恢复的可能[11]。
2.4 TCPC患儿术后恢复的ICU治疗策略
阜外医院PICU对TCPC患儿进行风险分层管理,认为:对TCPC术后低风险患儿,选择快速拔管具有天然的优势,可以消除胸腔内正压对肺血流的影响,获得更为稳定的血流动力学效应,同时可以避免延迟脱机可能伴发的各类呼吸道并发症。
相比而言,高风险的患儿早期经历低心排血量的过程是这类患儿延迟恢复的共同通道。这时候,延长机械通气时间反而成为治疗的重要部分。正压通气可以更好地控制已经增高的肺血管阻力,减少肺内渗出;也便于早期的镇静/ 镇痛,减少应激反应。当然,强化利尿,积极的腹膜透析和血液滤过是降低TCPC 术后肺血管阻力最为关键的环节。应用一氧化氮(NO)吸入及口服西地那非和波生坦有利于肺血管阻力的降低及早期循环的稳定[12-13]。在心室功能的维护方面,主要的措施包括:首先要寻找出能够维持满意心排血量的最低的CVP,并联合应用血管活性药物:如多巴胺、肾上腺素、米力农等。另外,TCPC 术后的心排血量也呈现一定的心率依赖型,过慢的心率常常导致心排血量的下降和渗漏的增加。对于可能合并的快速性心律失常也要积极处理,可选择药物或起搏器超速抑制。一般需要将心室率控制在120~150次/分为宜。另外,对合并严重低心排综合征的患儿要尽早行超声评估,除外吻合口血栓或梗阻。TCPC 术后早期易出现胸腔积液,应及时放置胸腔引流管,以减轻胸内压,改善呼吸及循环功能。同时给予常规的肝素抗凝。
3、 小结
全腔静脉肺动脉连接术(TCPC)是将体循环静脉血直接回流至肺动脉的一种右心旁路手术。适用于肺血少,肺动脉压力低和肺血管阻力低的复杂心脏畸形病人。这种手术通过提高有效肺血流量而增加体循环动脉血氧饱和度,同时减轻功能单心室的负荷, 改善心室的几何构形[14-15]。对于年龄小、肺动脉发育较差的患儿,估计肺血流较差时,可预防性行体-肺静脉开窗术,可提高心指数、增加氧运输,但可轻度降低动脉血氧饱和度和混合静脉血氧饱和度,对有Fontan高危因素的患者效果良好。
TCPC手术后绝大多数患儿可实现早期脱机,快速康复;术前高血红蛋白、合并有心内畸形、长时间体外循环、未开窗是导致恢复延迟的主要影响因素,对TCPC患儿进行术后危险因素分层管理的ICU治疗策略有助于早期患儿的平稳恢复。
参考文献
[1] Gaynor JW,Bridges ND,Cohen MI,et al. Predictors of outcome after the Fontan operation:is hypoplastic left heart syndrome still a risk factor? J Thorac Cardiovasc Surg,2002,123(2):237-245.
[2] Van Arsdell GS,Mccrindle BW,Einarson KD,et al. Interventions associated with minimal fontan mortality. Ann Thorac Surg, 2000,70(2):568-574.
[3] Bridges ND, Mayer JE Jr,Lock JE,et al. Effect of baffle fenestration on outcome of the modifi ed Fontan operation. Circulation,1992, 86(6):1762-1769.
[4] Lemler MS,Scott WA,Leonard SR,et al. Fenestration improves clinical outcome of the fontan procedure:a prospective,randomized study. Circulation,2002,105(2):207-212.
[5] Diller GP, Giardini A, Dimopoulos K, et al. Predictors of morbidity and mortality in contemporary Fontan patients:results from a multicenter study including cardiopulmonary exercise testing in 321 patients. Eur Heart J, 2010, 31(24):3073–3083.
[6] Knott-Craig CJ, Danielson GK, Schaff HV, et al. The modified Fontan operation. An analysis of risk factors for early postoperative death or takedown in 702 consecutive patients from one institution. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109(6):1237-1243.
[7] Yoshimura N, Yamaguchi M, Oshima Y, et al. Risk factors influencing early and late mortality after total cavopulmonary connection. Eur J Cardiothorac Surg, 2001, 20(3):598-602.
[8] 杨克明 李守军 张岩 王德. 全腔静脉-肺动脉连接术早起临床结果[J].中国胸心血管外科临床杂志,1007-4848(2012)01-0015-04.
[9] Gentles TL,Mayer JE Jr,Gauvreau K,et al. Fontan operation in five hundred consecutive patients:factors influencing early and late outcome. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997,114(3):376-391.
[10] 王旭 李守军. 全腔静脉肺动脉连接术后ICU延迟恢复患儿风险分层管理[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,1007-4848(2013)03-0256-04.
[11] Garofalo CA, Cabreriza SE,Quinn TA,et al. Ventricular diastolic stiffness predicts perioperative morbidity and duration of pleural effusions after the Fontan operation. Circulation,2006,114(1 Suppl):I56-I61.
[12] Miyaji K,Nagata N,Miyamoto T,et al. Combined therapy with inhalednitric oxide and intravenous epoprostenol. For critic
#口咽部 #健康科普 #咽炎 #医学知识科普
今年24岁的宇晴,上高一时确诊得了一种罕见病——特发性肺动脉高压。这个名词你可能很陌生,它收录在2018年由国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《中国第一批罕见病目录》中。
治疗肺动脉高压的特效进口药价格很高,大约1万多元一盒。让人欣慰的是,如今越来越多的平台和企业在助力罕见病事业的发展,宇晴也从中感受到了温暖。
乐观积极 不屈不挠
初二的时候,宇晴发现自己的体力不如其他的同学,常常走路、跑步后就会出现呼吸困难和疲乏等症状。不过那时候,她认为自己只是体质弱,平时缺乏锻炼所导致的,并没有在意。但在高一的某一天,她在爬楼梯过程中突然晕倒,在送医检查过程中发现了异常,辗转几家医院,最终在湖北武汉同济医院确诊为特发性肺动脉高压,此后高中休学一年。
公开资料显示,特发性肺动脉高压是指原因不明的肺血管阻力增加,引起持续性肺动脉高压力升高,最终发展为右心衰竭的一类疾病。女性发病率是男性的2倍。
为了了解自身疾病,也是为了更好的生活,帮助身边有同样遭遇的人,宇晴在大学选专业时坚定地选择了医学影像学,家里人也非常支持她。用她自己话讲就是,“不能连自己的病都不清楚,就稀里糊涂地过一辈子”。
今年6月,她大学毕业,已经入职到当地的一家医院,在影像科工作。她非常高兴能用自己学到的知识去帮助别人,虽然不在临床科室,但作为一名医务工作者,始终都尽自己所能去帮助病人,把自己在患病住院时受到的关爱毫无保留地传递出去。“现在我每天按时吃药后,都会叮嘱微信群里病友们要按时吃药,这算是一种爱的传递吧,也是我学医的初衷,更是我现在本职工作的使命”。
多股公益力量汇聚罕见病
罕见病,顾名思义,是非常少见的疾病。据八点健闻、北京病痛挑战公益基金会以及京东健康联合发布的《中国罕见病行业观察(2021)》显示,全球已知的罕见病有6000~8000种,在以患病率来定义的罕见病中,84.5%的病种患病率低于百万分之一。
近年来,患者组织、慈善基金会、学术协会等罕见病社会组织逐渐出现,比如瓷娃娃罕见病关爱中心、北京病痛挑战公益基金会等组织,正在通过提供医疗救助、鼓励患者成长、培养专业人才等方式,参与罕见病的救治与心理关怀等。
除此之外,还有越来越多制药企业、新型实体企业、公益平台参与到罕见病事业中:今年2月,京东健康发起了“罕见病关爱计划”,成立了罕见病关爱基金;今年7月,水滴公益联合病痛挑战基金会启动了“罕见病创新综合服务体系战略合作”;此前腾讯公益也推出了“助医爱心小家”、“海洋天堂计划”等帮助罕见病儿童无障碍生活的项目。
有业内人士认为,对罕见病患者及家庭的关爱,不仅要依靠有关部门推动新药上市以及将罕见病药物纳入医药保障体系等措施,更有赖于全社会的共同努力,探索形成对于罕见病患者帮扶的社会综合支持体系。
(文中宇晴为化名)
中医九种体质是由国医大师王琦提出,也就是每种体质相对应的疾病,1、平和体质:形体匀称,肤色润,精力充沛,性格随和,此类体质较少患病。2、气虚体质:乏力气短,易感冒,语音低微稍动汗出。此类体质易患疾病感冒,肥胖,高血脂,怕风怕热。3、阳虚体质:手脚,腹部背部以及关节怕冷,易腹泻性格内向此类体质易患肥胖,关节炎,类风湿,性功能下降,脾胃虚寒,心脏病等疾病。4、阴虚体质:口咽干燥,手足心热,体瘦,失眠多梦。易患疾病高血压,高血糖,高血脂,失眠,早亢等疾病。5、特禀体质:易过敏,皮肤抓痕,荨麻疹,哮喘,过敏鼻炎。易患各类过敏疾病。6、气郁体质:情绪低落,易惊吓常叹气,肋胁或乳房胀痛。易患疾病,梅核气,肝胆胃肠病,失眠多梦,肿瘤,抑郁症,神经官能症等。7、痰湿体质:肥胖,口粘。易患疾病,高血压,高血脂,高血糖,脂肪肝,中风,冠心病,眩晕等。8、湿热体质:口苦,面鼻部有油腻感,大便粘滞。易患疾痤疮,尿道炎,肝胆,脂溢性皮炎等。9、血瘀体质:面色晦暗,暗斑,口唇偏暗,易患疾,中风,冠心病,高血压,肿瘤,抑郁症,妇科等
疾病诊断本身会有演变过程,线下面诊看病常常都需要看几次,询问病情,查体,完善检查才能明确诊断,遇见疑难问题还有可能只是有点方向啦,甚至少数病最终都明白不了。第一次咨询我们帮助分析各种可能性,相当于考虑疾病各种可能类型,因为很多疾病临床表现是一样的,然后让你查体,完善检查,完成鉴别诊断,才能明确诊断,我们真不是神医喔,不能凭占卜,猜测……妄下结论喔,不是臣妾不作为而恰恰是面对本身就是有缺陷的医学,要本着认真负责不误导您,耽误您呀。
在此臣妾纵有千言万语,汇成一句话:我会本着全心全意替您排忧解难,但不能妄下结论滴喔,必要时必须进一步完善检查,结合综合评估分析才有一二三……恳请理解万岁!
我在京东互联网医院进行了一次线上问诊,与医生进行了沟通。医生助理提醒我,医生可能会辅助了解我的病情,方便医生更快的给我诊疗建议。问诊已开始,本次问诊可持续2天。赵医生询问我是否是复诊,随后医生询问了我的症状和生活习惯。医生猜测我的病情,让我发个舌苔给他看下。经过一番详细的询问,医生认为我肾精亏虚比较明显,需要调整药量,并建议我在巩固一下。最后,医生给我开了中药颗粒剂,并提醒我在用药期间要遵循禁忌。
这次线上问诊的经历让我感受到医生的专业和耐心。医生详细询问我的症状和生活习惯,并给予了专业的诊疗建议。医生还特别提醒我在用药期间要注意一些禁忌,让我觉得医生非常细心。在结束问诊时,医生再次嘱咐我尽量早点休息,并表示有问题随时咨询。我很感激医生的关心和建议,感觉得到了医生的真诚和用心。
这次线上问诊让我对互联网医院有了全新的认识,体验到了医生的专业素养和耐心细心的品质。我相信,在互联网医院也能够得到优质的医疗服务。
我在一个普通的周末下午,突然感到手脚冰冷,尤其是脚底总是感到凉意。这种情况引起了我的注意,于是我决定通过互联网医院进行线上问诊,向医生咨询一下。
医生通过问诊了解到我的情况后,非常耐心地给我解释了可能的原因,并提出了合理的治疗方案。他细心地询问了我的症状,并给予了我专业的建议,让我感到很安心。
医生建议我进行中药调理,给我开具了处方并详细说明了用药方法。他还告诉我注意事项,并提醒我按时复诊,以便及时调整治疗方案。我感到非常感激医生的细心关怀和专业指导。
在整个问诊过程中,我感受到了医生的专业和耐心,让我对互联网医院的服务印象非常深刻。我相信在医生的指导下,我的身体一定会慢慢恢复健康。
我22岁,最近感觉腰部酸痛,尿尿时有分叉的情况,睡眠质量也很差,经常失眠多梦。同时还有阴囊潮湿,头晕目眩的情况。为了寻求专业的医疗建议,我决定进行线上问诊。
经过与医生的沟通,医生详细询问了我的病情,包括腰酸、尿尿分叉、失眠多梦、阴囊潮湿等症状。医生非常耐心地给我解答并分析了可能的病因,还提醒我平时生活中要注意的事项,给了我很多专业的建议。
最后,医生为我开具了中药处方,详细告诉了我如何服用,还提醒我注意事项。我对医生的专业素养和耐心沟通非常满意,决定按照医生的建议进行治疗。
经过一段时间的治疗,我的症状得到了明显改善,再次感谢医生的指导和关心。
我是一位47岁的患者,最近感觉自己好像有轻度阳,情况有些让人担忧。于是我决定通过线上问诊来寻求专业的建议和帮助。在与医生的沟通中,我感受到了医生的耐心和专业,医生助理也很贴心地提醒我配合医生了解我的病情,为医生更快的给我诊疗建议。在问诊过程中,医生细致地询问我的病情并给予我专业的建议,让我感到很安心。医生还给我赠送了追问包,让我在服务结束后可以继续追问5次,这让我觉得很贴心。最终,医生给我开了中药治疗方案,让我感到很满意。整个问诊过程让我感受到了医生的专业素养和对患者的关心,让我对线上问诊有了更多的信心。
我在一家互联网医院进行了线上问诊,医生非常专业和耐心,给了我很多建议和指导,让我感到非常安心。
医生助理非常贴心,帮助医生了解我的病情,方便医生更快地给我诊疗建议,让我感到很感激。
我向医生咨询了关于手淫过度、阳痿早泄等问题,医生很细心地询问了我的性生活规律和其他相关症状,然后给出了针对性的治疗方案,让我对治疗充满信心。
医生为我开具了处方,建议我严格控制手淫,加强运动,锻炼身体,并且给我了中药颗粒治疗的建议,让我觉得医生很有耐心和责任心。
我按照医生的建议购买了药品,并且得到了线上助理的指导,让我觉得很贴心和细致。
整个问诊过程让我感到非常满意,我相信在医生的治疗下,我的病情一定会有所改善。
在一次线上问诊中,患者向医生咨询了自己的身体不适情况。患者描述了近期吃药后出现的不适症状,包括口干、肋下胀满、大便郁结等情况。医生耐心地倾听并询问了患者的其他不适情况,包括腰膝酸软和遗精情况。通过沟通交流,医生最终为患者调整了中药处方,并提醒患者注意生活习惯,避免食用凉性食物。
在结束问诊后,医生提醒患者注意调整生活方式,避免熬夜和过度性生活,以维护身体健康。同时,医生还为患者开具了便捷复诊卡片,方便患者随时预约复诊和药品,确保治疗效果。
通过这次线上问诊,医生展现了专业的医疗知识和耐心细心的品质,为患者提供了有效的治疗建议和处方调整,让患者感受到了医生的关怀和专业。
我是一名初中生,最近发现自己有手淫的习惯,感到很困惑和焦虑,于是在互联网医院上咨询了一位男科医生。医生非常友善地询问了我的病情和生活习惯,然后给我详细解释了手淫的危害,并提出了针对性的建议和治疗方案。他还鼓励我要保持健康的生活方式和放松心情,避免过度性刺激。在医生的指导下,我开始调整自己的生活习惯,并按时服用了医生开具的中成药。在治疗过程中,医生一直给予我鼓励和支持,让我感到很温暖和安心。我相信,在医生的指导下,我一定能够克服手淫的困扰,重拾健康的生活。
经过医生的详细询问和专业分析,36岁患者手心出汗、遗精、早泄等症状得到了有效的诊疗建议。医生针对患者的病情给出了中药综合调理治疗的方案,并介绍了京东药房提供的中药颗粒剂。患者对治疗方案表示满意,医生还提醒患者在用药期间注意饮食禁忌和生活习惯调整,以促进疗效的发挥。在问诊过程中,医生始终保持耐心细致的态度,充分倾听患者的主诉并给予专业建议,展现了医生应有的品质和技能。
我是一位18岁的患者,最近耳朵闷了三四天,去了一家三甲医院做了内镜和听力测试,结果都没有问题。我很好奇这跟我平时的运动是否有关系,于是我决定在网上找医生咨询一下。
我很庆幸,赵医生很快开始了问诊,他非常耐心地询问了我的症状,并让我拍了舌头的照片传给他。他还询问了我的生活习惯和一些细节,最后给出了明确的诊断和治疗方案。
赵医生建议我进行中药调理,还提醒我注意生活习惯,避免过度运动,保持充足睡眠。他还给我开了一份中药处方,并详细说明了用药方法和注意事项。
这次线上问诊让我收获满满,赵医生的专业素养和耐心细致让我对他充满了信任。我决定按照他的建议进行治疗,相信自己很快就会康复。
我是一名25岁的男性患者,最近出现了遗精的情况,感到非常困扰。我决定通过线上问诊寻求医生的帮助。在京东互联网医院上,我很快联系上了一位中医男科医生。
医生非常友善地与我沟通,详细询问了我的药物过敏史、肝肾功能情况以及其他疾病史,非常细心地关注着我的病情。他还要求我拍摄舌头的照片,以便更好地了解我的病情。
在询问了我的症状后,医生耐心地指导我按照他的提示回答问题,以便进行更详细的诊断。在了解了我的症状后,医生告诉我,遗精的根本原因在于肾精不固,建议我进行中药调理,并特别强调了中药调理的重要性。我对中药调理的时间和方法进行了询问,医生也给予了耐心的解答。
最终,医生为我开具了处方,并告诉我如何预约药品和正确服药的方法。我按照医生的指导,顺利完成了购药,并开始了服药。整个问诊过程非常顺利,医生的专业和耐心给予了我很大的安慰和信心。
整个问诊过程非常顺利,医生的专业和耐心给予了我很大的安慰和信心。
展开更多