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冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

一夜七次真的吗？

     
晒后肌肤7级警报

      1级晒后警报：发热、轻微发红

　　修复建议：用化妆水敷面或使用具镇静效果的喷雾。将化妆水放入冰箱冷却，是敷面的好方法。除了化妆棉之外，还可以使用含化妆水的敷面膜。

　　此外，日本的美容专家发现，凉开水能够使皮肤细胞保持足够的水分而显得柔软、细腻、有光泽并富有弹性。开水自然冷却至20℃—25℃时，水的内聚力增大，分子之间更加紧密，有很大的“亲合性”，更容易渗透到皮肤内，让皮肤显得柔嫩娇美。

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      2级晒后警报：发红、发痒、脱皮

　　修复建议：尽快脱离日晒环境，以凉水洁面镇静。因晒伤而干燥的肌肤自身保湿能力下降，仅用化妆水是不够的，可借助保湿润肤露，在提高肌肤保湿能力的同时，也能改善皮肤的干涩状态。

　　日晒后如果死皮积聚皮肤表层，皮肤会出现浅色的斑驳情况。不要擦掉这层曝晒的死皮，应该保持面部湿润，涂上不含香料的润肤液，以溶化干燥死皮，减低粗糙程度和鳞片表皮状况。　　

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      3级晒后警报：面部红肿，疼痛

　　修复建议：这已经是接近烫伤的重度灼伤。惟一的方法就是以冰敷面，不要抹任何其他东西，用纱布不断沾冰水敷面，让肌肤感到冰凉。最好立即到医院治疗，当急性期过去后，应到美容院进行长期调理性修复疗程。 

      4级晒后警报：雀斑

　　修复建议：日晒会加重雀斑，使其范围扩大，色泽更深。使用能使肌肤恢复均匀色泽的淡斑乳，有助褪除雀斑。但是如果你的雀斑色泽较深，则宜选用效力较强的修护化妆品，如美白修护笔、美白遮瑕膏。

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      5级晒后警报：粉刺疤痕

　　修复建议：日晒后，疤痕颜色转深，凹陷的疤痕则会更大。这时可用快速化妆补救，先用小号化妆刷轻扫疤痕处，抹上比肤色稍浅的遮瑕膏，然后涂上与肤色相近的粉底。

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      6级晒后警报：细纹

　　修复建议：日晒后细纹会加深，这时可局部涂用蕴含至少10%浓缩果酸成分的去皱霜，或是含维他命C的产品，早晚一次。快速化妆补救办法：使用具反光成分的透亮粉底，把光线折射以掩饰脸上的细纹或干纹。

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      7级晒后警报：身体、手足和颈部

　　修复建议：身体抗晒力和脸部不同，身体晒后不像脸部出现暗斑而是整体变黑，也有发红、脱皮的现象。采用晒后修复霜、精华素及精油系列按摩是恢复身体肌肤白皙细嫩的有效方法。晒后修复浴液、清凉配方的沐浴露都有助身体肌肤的安抚和修复。

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今天中午，有一位其他科室的同事给我留言，说想咨询我一下，肺微小结节复查需要开什么项目呀？他说今年四月份体检发现了肺结节。

 

肺部微小结节一般是指直径小于或者等于五毫米的结节，这类结节不论什么性质，不论是实性的还是磨玻璃性质的，都可以复查。有些指南建议，这样小的肺结节不需要随访，也就是不用理会它。但这个观点并没有得到广大医生的认可，一般认为，这么小的肺结节一年后复查胸部平扫CT就可以了。如果是今年四月份初次体检发现肺微小结节，不太放心的话，也可以半年后到门诊复查一个胸部平扫CT。如果复查没有变化，以后每年复查一次就可以了。

 

 

 

什么是胸腺瘤？

胸腺位于前上纵隔，两侧胸腔中间，心脏上面的这一部分，这就是胸腺。胸腺瘤是来源于胸腺的肿瘤，是前纵隔最常见的肿瘤，以中年人发病率最高。

 

良性胸腺瘤有完整的包膜，侵袭性胸腺瘤可侵及周围组织。胸腺癌包膜不完整，肿瘤突破包膜向邻近组织侵犯。

传统上根据细胞成分，胸腺瘤分为上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型。为更好的反映胸腺瘤的性质，目前世界卫生组织将胸腺瘤分为A型、AB型、B型（包括B1、B2、B3）和C型，其中C型胸腺瘤细胞恶性行为明显，常被称为胸腺癌。

2、胸腺瘤是如何分期的？

临床上把胸腺瘤分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，主要根据它外侵程度来分，越往后恶性程度越高。

 

Ⅰ期是没有外侵，包膜很完整的胸腺瘤，这叫Ⅰ期。

 

Ⅱ期的胸腺瘤是周围很有限的外侵，像侵到包膜，侵到周围的脂肪组织等等。但是它不会超过纵隔的范畴，这是Ⅱ期。

 

Ⅲ期就侵犯到周围的器官，甚至大血管了，这是Ⅲ期胸腺瘤。

 

Ⅳ期就是心包、胸膜，还有远处的转移。

3、胸腺瘤有什么症状？

早期可无症状，多于体检时发现。随着肿瘤增大、压迫周围组织，或肿瘤的外侵，患者会表现出以下症状：

 

· 胸壁受累时，病人会出现程度不等的胸部不适、钝痛；

· 气管受压时，病人会出现咳嗽、气促、胸闷、心悸等呼吸困难症状；

· 喉返神经受侵时，可出现声音嘶哑；

· 膈神经受压时，可出现膈肌麻痹；

· 上腔静脉梗阻时，表现为面部青紫、颈静脉怒张。

有时还伴有全身症状，如出现乏力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及心包积液、胸腔积液等体征，这些常提示为恶性病变或伴有局部转移。

4、什么是重症肌无力？

重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病，常伴有胸腺增生或胸腺瘤。主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳。

 

全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最为常见，其次是面肌、咽喉肌以及四肢近端肌肉。呼吸肌受累往往会导致不良后果，出现严重的呼吸困难时称之为“危象”。

 

胸腺是引起重症肌无力病症的原因，在疾病发生发展的全过程中起重要的作用。手术切除胸腺是治疗重症肌无力的首选方法。

重症肌无力是胸腺瘤患者常伴随的疾病之一，约有1/3的胸腺瘤并发重症肌无力，患者会有眼皮下垂、全身无力、说话不清楚、饮水呛咳、吞咽困难、视物模糊等。很多胸腺瘤患者是以眼部眼睑无力而就诊。

 

首先，具有晨轻暮重的波动性，肌无力的症状在早晨或是休息好后会较轻，在下午或是傍晚劳累后会加重。

 

其次，肌无力的症状通常从眼部开始，再到面部、咽部、直至四肢，这与我们通常工作锻炼导致的疲劳无力不同。

5、如何诊断胸腺瘤？

胸部影像学检查是最重要的检查。X线检查是发现及诊断胸腺肿瘤的重要方法。而胸部CT能准确地显示肿瘤的部位、大小、突向一侧还是双侧、肿瘤的边缘、有无周围浸润以及外科可切除性的判断。

6、胸腺瘤如何治疗？

胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除，因为肿瘤继续生长增大，产生明显压迫症状，而且良性肿瘤也可恶性变。因此，无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。

 

随着胸腔镜技术的发展，微创下胸腺瘤切除手术已在临床中广泛开展，目前胸腺瘤手术方式常分为经侧胸部三孔、经剑突下单孔等途径，达到彻底切除的要求。

胸腺瘤合并重症肌无力的患者，必须彻底切除胸腺、胸腺瘤体组织和前纵膈脂肪组织；胸腺癌患者一般可先通过手术切除胸腺癌，然后再进行以放疗为主的综合治疗。

 

总之，及时发现，早期治疗，是胸腺瘤最佳的治疗途径。大部分胸腺瘤切除后预后都限好，所以一旦发现胸腺有占位病变，尽快就医即可，无需过于紧张。

影响试管婴儿成功的因素有很多，但精神压力往往容易被忽视，通过一些研究可以发现，如果女性的心理压力较大，那么她们的内分泌可能会受到影响，而血管长期的处于一个收缩的状态，会影响子宫，卵巢等局部的血流；神经系统的过分紧张，也会使一些神经介质的释放出现异常，从而造成胚胎无法着床，最终导致治疗的失败。

美国加州大学圣地亚哥分校一个医学研究小组也有类似证明。这个研究小组对151名接受试管受精的女子进行调查，结果发现，总担心生孩子时身体疼痛的女性，卵子受精成功率比正常人低19%；担心怀孕会令自己失业的女性，卵子成功率比正常人低30%；担心接受试管受精手术花销太高的女子，则非常容易流产。此外，还有不少人担心生产后自己的身材、容貌不如从前，这也会影响卵子受精的成功率。

如何缓解这样巨大的心里压力呢？

○最重要的一点，就是放开心理的束缚，不要认为进了医院就是病人。

大多数人认为，移植后应当一动不动的躺在床上，哪怕吃喝拉撒也该像患了重病一般，由他人伺候着。这样做的后果，只能是与便秘，失眠，焦虑，甚至是静脉血栓相伴，可谓百害而无一利，人工辅助生育的患者，虽然我们称作“患者”，但实际上并非严格意义上的“患者”，他们只不过是需要一些帮助，通过体外受精等方式来迎接一个新生命的到来。只有放开了这层束缚，才能轻松的接受我们的帮助，并且能和普通自然怀孕的女性一样，坦然面对在肚子里茁壮成长的宝宝。

○其次，是将注意力转移到其他方面。

在人工辅助生育治疗的过程中，很多人选择了“一心一意”做治疗，放弃了工作，学习，生活，一门心思扑在这件事情上，搞得自己压力巨大。而事实上，做一些力所能及的事情，反而更利于放松心情，比如做较为轻松的工作或家务，读书看报，听听音乐，与亲友交流心情、在趣孕写写日记等都是不错的选择。

○另外，千万不要把怀孕生产看做自己一个人的事，胚胎绝非是“我的孩子”，而是“我们的孩子”。

丈夫应当关心体贴妻子，共同分担苦乐，尽可能的陪伴妻子就医检查，或详细询问检查结果，不要提出对孩子性别的过分要求，体会妻子的艰辛，承担起作为一个丈夫和父亲的责任。

国外有许多专家，用心理测试的量表对接受IVF治疗的夫妇做心理评估。并把评估后的情况分组进行对照。研究结果发现，接受过心理治疗，解除压力的一组比没有经过心理治疗的一组在年龄、文化程度、不孕原因、治疗计划、用药量、胚胎质量都基本相同的情况下，受孕率几乎提高了整整一倍。

今天我通过互联网医院咨询了一位医生，询问了自己房隔缺损封堵术后一年出现的微微疼痛情况。医生非常耐心地询问了我的病情，建议我再次复查以确认病情稳定。他还提醒我要注意休息，避免熬夜，保持心情舒畅。我很感激这位医生的专业建议和细心关怀。

早上好，我想咨询一下我老公今年72岁，医院诊断是冠心病，但是现在吃已经吃药吃了一年多了，造影也做过了，我想咨询一下能不能住到互联网医院里面？因为我们是外地医保，只能住院报销门诊是不报销的，住下以后想查一进一步查一下，调整一下药可以吗？

我通过互联网医院进行了线上问诊，医生非常耐心地与我沟通，详细询问了我的病情和病史，然后给出了专业的诊断和治疗建议。医生非常关心我的健康，提醒我要及时做好手术治疗，以避免病情恶化。在我提出要去北京做手术的想法时，医生还给了我很多关于手术前需要做的检查和注意事项，让我感到非常贴心和安心。

医生还帮我安排了住院手术的事宜，并及时回答了我对于住院情况和家属陪护的疑问。即使是在晚上，医生也给我及时回复了消息，让我感到非常感激。通过这次线上问诊，我深切感受到了医生的专业素养和对患者的关心，让我对即将到来的手术充满信心和期待。

我做完卵圆孔未闭手术差不多一年多了，一直觉得身体不太舒服，胸闷感觉压着东西，有时候突然就会心脏疼一下。我在京东互联网医院咨询了一位心血管外科的医生，医生非常耐心地询问了我的症状和手术情况，然后建议我进行一系列的复查，包括胸片、心电图、心脏彩超、TCD、血常规、肝肾功等。医生还提醒我要定期复查，同时继续使用阿斯匹林，以及注意术后的并发症情况。在医生的建议下，我对自己的病情更加清楚了，也对未来的治疗有了更明确的方向。

在这次咨询中，我深深感受到医生的专业素养和耐心细致，他们对病人的关怀和负责精神让我感到非常安心和放心。我相信，在医生的指导下，我的病情一定会得到有效控制，我也会更加重视自己的健康，按时进行复查和治疗。

我对京东互联网医院和心血管外科的医生表示由衷的感谢，他们的专业和责任让我对医疗行业充满信心，也让我更加珍惜自己的健康。

我父亲最近做了心脏搭桥手术后，出现了发烧的情况。这让我们非常担忧，于是我决定在京东互联网医院进行在线问诊。刚开始，医生助理告诉我，问诊将持续48小时，这让我感到很贴心，因为我知道医生的工作确实很忙碌。

在问诊过程中，我和医学助理详细描述了父亲的症状和治疗经过。他们非常耐心地倾听，并且给予了我很多建议和支持。我感到很温暖和安心。

医生很细心地询问了父亲的情况，并建议去当地医院查血常规。这让我觉得他们非常用心地为患者着想，不仅关注病情，还关心患者的生活细节。

在医生的建议下，我给父亲做了血常规检查，结果显示可能存在抵抗力下降导致的病毒感染。医生又建议再查一下降钙素原，我觉得他们的专业知识真的很丰富。

最后，医生告诉我，问诊已经结束了。我突然觉得有些失落，因为这些天里，他们给予了我很多关心和帮助。我真的很感激他们。

整个问诊过程让我感受到了医生们的专业和贴心，他们不仅关注病情，还关心患者的心理感受。我真的很感激他们，让我感受到了医者仁心。

在京东互联网医院进行了在线问诊，医生给予了详细的建议和指导，让我对自己的病情有了更清晰的认识。医生不仅专业，而且耐心细致，让我感受到了关怀和安心。经过医生的指导，我对如何正确服药和调整剂量有了更好的了解。在医生的帮助下，我对自己的病情更加有信心，相信自己会康复！

我最近因为身体不适，在网上找了一家互联网医院进行了问诊。我跟医生描述了我的症状，医生非常耐心地听我说，并要求我提供了一些检查结果。我觉得医生非常专业，他给了我一些建议，让我去医院开具一些证明和诊断报告。

我很着急，因为我家那边现在疫情，医院里面基本没医生了。但是医生很细心地告诉我需要哪些检查结果，让我去问问医院。我觉得医生非常负责，他提醒了我一些医疗注意事项，让我感到很安心。

最后，医生给了我一些保守治疗的建议，让我对自己的病情有了更清楚的认识。我觉得医生非常亲切，他不仅给了我专业的建议，还让我感到了一种关怀。

整个问诊过程非常顺利，我对医生的服务非常满意。我觉得通过互联网医院问诊也是一种很便捷的方式，能够得到专业的医疗建议。

我原来是动脉窦留样增宽，经过一次开胸手术，换了主动脉窦。最近总是感觉心脏在咚咚跳，有些担心，于是在京东互联网医院进行了咨询。

医生在我的描述下，耐心地询问了我的情况，并提出了停止阿司匹林的建议。他告诉我可以根据医生的建议进行调整，这让我感到很放心。医生对我的心脏情况非常关注，并根据我的描述给予了合理的建议。

我觉得医生非常友善，他能够倾听我的病情描述，给予专业的建议。他的耐心和细心让我感到很温暖，我对他的服务非常满意。如果需要诊疗，我会前往医院就诊，感谢医生的专业建议。

在互联网医院进行线上问诊时，患者可以方便地向医生咨询疾病相关问题，这样可以节省时间和精力，也能够得到专业的医疗建议。我曾经在互联网医院咨询过幼儿心脏瓣膜的问题，医生给予了我非常详细的解答，并且提供了专业的治疗方案。

通过线上问诊，我感到非常方便快捷，不用排队等候，就可以得到医生的关注和帮助。这种方式让我感到非常贴心和舒适，同时也保护了我的隐私，让我更加放心地进行医疗咨询。

我是一名患者，最近在一个互联网医院进行了线上问诊。我怀孕了，四维检查显示胎儿心脏有问题，单心房的情况让我非常担心。在问诊中，医生给了我很多专业建议，让我感到很安心。医生细心地解释了我的病情，建议我找专业的儿童医学中心进行进一步咨询。

医生告诉我，孩子可能需要手术，这让我更加担心。我问医生有没有误诊的可能，医生耐心地解释说要去找专业的彩超师确认。虽然医生说手术后的恢复可能不是很好，但他建议我慎重考虑，综合考虑后再做决定。

在问诊过程中，我表达了自己的担忧和困惑，医生都给予了非常专业的回答。虽然情况比较复杂，医生还是建议我找好的儿童医学中心咨询。我和医生的对话让我对接下来的治疗有了更清晰的认识，也让我对未来更有信心。

最后，医生告诉我要慢慢调节心态，慢慢做决定。我心里有了底，感谢医生的耐心和专业。虽然现在仍然有一些困难，但医生的建议让我觉得自己不再孤单。我会继续努力，为自己和孩子的未来而奋斗。