尽管疫苗发展迅速，但世界上仍有很大一部分人口正面临着新冠病毒的风险。对于新冠患者来说，医护人员所提供的安全、有效且易于给药的疗法是至关重要的。

新冠肺炎是由SARS-CoV-2引起的病毒性疾病，而SARS-CoV-2感染的严重表现与由白介素6、肿瘤坏死因子α和其他细胞因子以一种称为细胞因子风暴的模式驱动的过度免疫反应有关。Tofacitinib（托法替尼）是一种口服给药的JAK1（JAK被称为两面神激酶，是一种非受体型酪氨酸蛋白激酶）和JAK3选择性抑制剂，对JAK2具有功能选择性，可在细胞因子与其受体结合后阻断细胞内转导通路，因此不会触发细胞反应，从而间接抑制细胞因子的产生。Tofacitinib还具有调节干扰素和白介素6的作用，并减少1型和17型辅助T细胞释放的细胞因子，这些细胞因子与急性呼吸窘迫综合征的发病机制有关。因此，Tofacitinib对于炎症级联反应有多项关键作用，可能会有助于改善住院新冠患者的进行性、炎症驱动的肺损伤。

图表1：Tofacitinib如何治疗严重的新冠肺炎

为了验证这一结论，近日一组来自巴西的研究人员进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，以研究Tofacitinib在未接受无创或有创通气的新冠肺炎住院患者中的疗效和安全性，该项研究由辉瑞公司赞助。

该试验纳入了18岁及以上的患者，这些患者在随机化前通过逆转录酶聚合酶链反应(RT-PCR)测定法确定为实验室确诊的SARS-CoV-2感染，并且住院时间少于72小时。符合条件的患者以1:1的比例随机分配接受10mg的口服Tofacitinib或安慰剂，每天两次，最多14天或者直到出院为止。针对估计肾小球滤过率较低的患者、中度肝功能损害的患者、使用部分强抑制剂的患者，给予每日两次5mg的Tofacitinib或安慰剂的减量方案。所有患者均按照新冠肺炎当地的护理标准进行治疗，其中可能包括糖皮质激素、抗生素、抗凝剂和抗病毒剂，并禁止同时使用其他JAK抑制剂、生物制剂、强效免疫抑制剂、白介素1抑制剂、白介素6抑制剂或强效CYP450诱导剂。

2020年9月16日至12月13日，共有来自巴西15个地点的289名连续患者入组，最终Tofacitinib组18.1%的患者和安慰剂组29.0%的患者在第28天发生死亡或呼吸衰竭。Tofacitinib组中26.1%的患者和安慰剂组中22.5%的患者发生了副作用；Tofacitinib组的20名患者(14.1%)和安慰剂组的17名患者(12.0%)发生了严重副作用，其中包括Tofacitinib组出现的深静脉血栓形成、急性心肌梗死、室性心动过速和心肌炎各1例，和安慰剂组出现的出血性中风和心源性休克。同时，Tofacitinib组严重感染的发生率为3.5%，安慰剂组为4.2%。

图表2：新冠肺炎入院患者到第28天的死亡或呼吸衰竭的累积发生率

主要结果的风险比和P值是通过二元回归与Firth校正计算的，试验组和纳入新冠肺炎的抗病毒治疗作为协变量。图表显示了扩大的Y轴上的相同数据。

在这项试验中，Tofacitinib在降低至第28天的死亡或呼吸衰竭发生率方面优于安慰剂，并且与性别、年龄、持续时间无关。尽管没有能够检测两组之间死亡率发生率的差异，但可以证明Tofacitinib与继发感染或血栓栓塞的高风险无关，试验结果的方向有利于证明Tofacitinib的疗效。

先前的研究人员已经评估过JAK抑制对新冠患者的影响。适应性新冠治疗试验(ACTT-2)的第二阶段，在缩短康复时间方面 ，Baricitinib（巴瑞替尼）和Remdesivir（瑞德西韦）联合治疗的结果被证明优于单独的Remdesivir治疗，特别是在接受高流量氧气或无创机械通风的病人中。此外，联合治疗组的患者在第15天时临床状态改善的可能性更高。

在ACTT-2中，只有大约22%的参与者在试验期间接受了糖皮质激素治疗。而在本次的Tofacitinib对照试验中，89.3%患者在住院期间接受了糖皮质激素治疗。新冠治疗的随机评估试验和分析表明，使用糖皮质激素降低了接受氧疗的新冠住院患者的死亡率。基于以上结果，研究人员推荐将糖皮质激素治疗作为标准治疗的一部分。同时，该项研究结果表明，与安慰剂相比，Tofacitinib与包括糖皮质激素在内的标准治疗相结合，可以有效降低新冠肺炎住院患者的临床风险。

此外，在ACTT-1的第一阶段，Remdesivir被证明疗效优于安慰剂，因此在美国获批成为新冠肺炎的标准治疗，但在此项研究中，由于缺少抗病毒药物样本，试验并没有提供证据证明在既定的抗病毒治疗之外，Tofacitinib治疗也能带来更加明显的好处。根据目前的证据，抗病毒治疗最有可能在早期新冠病毒中生效。高炎症反应被认为会导致疾病后期的临床症状。因此，需要对轻度、中度或重度新冠住院患者进行抗炎干预。糖皮质激素可能对重症患者最有效，而JAK抑制剂代表了治疗尚未接受有创机械通气的新冠肺炎患者的额外治疗选择。除Tofacitinib之外，其他几种特定的免疫调节剂也正在被试验测试，试验结果喜忧参半。JAK抑制剂的使用是否优于其他特定的免疫调节疗法仍有待确定。

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刘雨洁，本科毕业于南开大学，纽约大学研究生在读，关注神经科学、生物制药、基因技术、细胞技术等领域的前沿技术成果。

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新生儿双侧永久性严重听力下降的患病率约为1.1例/1000新生儿；每1000名新生儿中可能还有1-2名发生双侧轻至中度听力下降或单侧听力下降。由于新生儿听力筛查策略的实施，目前听力下降检测出的年龄已大大降低。随着年龄的增长，儿童还会因多种病因失去听力，例如颞骨骨折、耳毒性药物、遗传性听力损失的延迟发作等，据估计，18岁以前儿童的听力下降患病率高达18％。早期识别儿童听力下降，进行早期干预，包括使用助听器和强化言语治疗，可带来更好的结局。

先天性听力下降

永久性先天感觉神经性和混合性听力下降的最常见原因是先天性巨细胞病毒感染，颞骨结构异常和遗传原因。先天性巨细胞病毒感染是导致听力下降的主要原因，也很常见。先天性感染，包括梅毒和风疹，也可能会导致听力下降。风疹曾经是先天性感觉神经性耳聋的最常见病毒原因，现在由于孕妇接种疫苗而变得罕见。

许多解剖异常也与遗传原因有关，包括腮-耳-肾综合征和CHARGE综合征。腮-耳-肾综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，主要表现为听力下降、耳前瘘管、鳃裂发育异常、肾发育不良等。CHARGE综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，主要表现为：眼残缺、心脏病变、后鼻孔闭锁、生长发育障碍和/或中枢神经系统畸形、性腺发育不良、耳畸形和/或耳聋。

听力下降的发生率在早产儿中有所增加，并随胎龄和出生体重的增加而发生率下降。新生儿重症监护病房（NICU）中，1.2％至7.5％的婴儿会出现听力下降；出现以下情况时，NICU相关听力下降发生率会增加：高胆红素血症，败血症，新生儿细菌性脑膜炎，坏死性小肠结肠炎，长时间机械通气，耳毒性药物，使用体外膜肺氧合等。

迟发性听力下降

如果家长发现孩子的听力、说话或交流有些问题，需考虑到迟发性听力下降的可能性。如果存在围产期危险因素，例如先天性巨细胞病毒感染或体外膜肺氧合，也可能发生迟发性听力下降。超过119个基因与感觉神经性或混合性听力下降有关。其中，综合征占所有遗传原因的30％，常与迟发性或进行性听力下降有关，包括Pendred综合征，Usher综合征和Alport综合征。

Pendred综合征是遗传性感觉神经性听力下降的最常见综合征，与甲状腺功能不全、甲状腺肿、前庭导水管增大和Mondini内耳发育不全有关。 Usher综合征也是常染色体隐性遗传病，具有3种临床类型，可基于听力下降程度、前庭功能障碍和视力丧失发病年龄进行分型。 Alport综合征通常在儿童晚期发现，可出现肾功能衰竭、眼部异常和进行性感觉神经性听力减退。

一些非综合征性隐性基因也与进行性感觉神经性听力下降有关，这些儿童可能在新生儿听力筛查中表现正常，随着年龄增长而出现进行性耳聋。这些基因包括GJB2，MYO15A和STRC。进行性听力下降的常染色体显性基因包括TMC1和KCNQ4。

先天性感染后也可能发生迟发性听力下降。基于既往报道，产前暴露于弓形虫病、风疹、巨细胞病毒、疱疹病毒、梅毒等是先天性听力下降的常见原因。但是，这些微生物的流行病学已经改变，在许多国家，已剩下先天性巨细胞病毒感染是造成迟发性听力下降的主要原因。所有新生儿中先天性巨细胞病毒感染的患病率为0.4％至2.3％。在确诊为先天性听力下降的婴儿中，有6％至7％有先天性巨细胞病毒感染。但是，高达43％的先天性巨细胞病毒感染婴儿在新生儿听力筛查中正常，随后在婴儿期或儿童期出现感觉神经性听力下降。

前几年爆发了寨卡疫情，数据显示，先天性寨卡病毒感染可能导致听觉丧失。2019年对包含巴西、哥伦比亚和美国266名寨卡感染婴儿和儿童在内的10篇文章进行分析发现，听力下降发生率范围为6％至68％。还需要更多的研究来确定进行性听力下降的可能性，并更加明确听力下降的实际患病率。

获得性听力下降

出生后的获得性听力下降的原因包括创伤、感染、耳毒性药物使用或自身免疫性疾病。儿童听力下降中，大部分是由于获得性病因引起的。在导致儿童听力下降的可预防病因中，世界卫生组织将31％归因于感染，17％为产后并发症，4％为母婴使用耳毒性药物（如氨基糖苷类），8％为其他原因。

创伤可能导致传导性、混合性或感觉神经性听力下降，具体取决于颞骨损伤的部位和类型。鼓膜穿孔或听骨链损伤可导致传导性听力下降。颞骨骨折可损伤耳蜗、耳蜗神经或引起淋巴管瘘，这通常会导致严重的感觉神经性听力下降。颞骨震荡伤而没有骨折，也可能导致暂时性或永久性感觉神经性听力下降。

感觉神经性听力下降的感染原因包括麻疹、腮腺炎、水痘带状疱疹、莱姆病、细菌性脑膜炎等。与接种疫苗的儿童相比，未接种疫苗的儿童更容易患麻疹和腮腺炎并伴有听力下降。莱姆病可导致听力下降，但较罕见且可以治疗。听力下降常见病因为细菌性脑膜炎，可能是进行性的，最常见的是肺炎链球菌感染。

已知具有耳毒性并可能导致永久性听力损失的药物包括氨基糖苷类、抗肿瘤药（尤其是顺铂）、袢利尿剂；其他药物，例如水杨酸和大环内酯类药物（包括阿奇霉素），导致的听力损失通常是可逆的。密切监测药物剂量和血清水平可以减少内耳损伤的可能性。

自身免疫相关的听力下降原因包括局限于内耳的自身免疫功能障碍或系统性自身免疫疾病，例如Cogan综合征（间质性角膜炎、进行性听力损失和前庭功能障碍）。听力下降通常迅速进展，可能对免疫抑制剂有反应。

参考文献：

JAMA. 2020; 324(21):2195-2205.

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作者：李延龙，北京协和医学院硕士，专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,中年以上男性多发，40～60岁高发，男女之比为3～4：1。在我国，胃癌的发病率和死亡率均居恶性肿瘤之首，发病率呈上升趋势。中医上并无胃癌专门的病名，根据临床表现，一般可归属于“胃脘痛”、“噎膈”、“反胃”、“积聚”等范畴。早在2000多年前的医学典籍《黄帝内经》，《四时气篇》说到：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。

胃癌的病因：

  中医认为胃癌的病因病机主要为饮食不节、情志失调、劳倦内伤或邪毒外侵，致气滞、血瘀、痰凝、毒蕴，互结与胃，形成胃癌。长期饮食不节，情志不舒所致。病变由肝脾郁结、气机不畅，进而发展为气滞血瘀，痰凝食积，诸邪蕴久，蓄毒成癌，浸淫胃脘，损伤胃气，形成邪实正虚之证。认为脾胃虚寒、饮食不节、气滞郁结是主要发病因素；癌毒扩散与正气耗散是肿瘤转移的根本病因和主要病机。

中医怎么治疗胃癌？

  胃癌虽属中医脾胃病，但不能以一般的脾胃疾患论治。胃癌大致分为癌前、术前、术后、放疗或化疗(中)后、终末等期。中医对于癌前病变一般针对湿、热、痰、郁、瘀、毒、虚等病理因素，予以辨证施治；

1、术前治疗以消瘤抗癌、缩小肿块为目的。

2、术后注重培补正气，提高机体免疫功能，健脾和胃，减少复发。

3、放疗或化疗(中)后期的治疗侧重于益气养血，减轻毒性反应，并提高机体对放疗、化疗的敏感性，增加放疗、化疗的效果，同时可以适当配合消瘤抗癌。

4、晚期胃癌患者全身机能衰弱，或者癌细胞已经广泛转移，甚至出现恶病质，这时虽然肿瘤负荷很大，但患者正气已虚。此时治疗的重点已不是消瘤抗癌，而应注重整体功能的维护，健脾养胃，益气养血，以尽可能地提高患者的生活质量。治疗晚期胃癌,通过六君子汤扶正固本增强人体正气，提高机体的免疫功能，而兼化痰湿可以抑制肿瘤生长，配伍清热解毒的白花蛇舌草等药抗肿瘤。

  在治疗过程中应强调审证用药，积极调整患者的脏腑气血功能，有助于消除或缓解癌症患者的临床症状，提高患者生存质量，延长生存期。

预防胃癌的6个生活关键点：

1、定时、定量饮食，切忌暴饮暴食、进食过烫的食物，以免刺激或损伤胃黏膜。　

2、多吃含维生素A、B、E及β胡萝卜素的食品；适当增加蛋白质、豆制品，增强抵抗力。　　

3、被污染的水含多种致癌的金属离子，一定喝自来水或纯净水。　　

4、很多胃癌患者性格内向、不善言谈。中医认为，抑郁、郁闷的心情易致气滞血淤，形成癌肿。　　

5、腌菜含有大量亚硝酸盐和二级胺，在胃内适宜酸度或细菌作用下，可合成亚硝胺类化合物，这类化合物属强致癌物质。油炸、烘烤、烧焦食物也含有此类致癌物质。

6、患萎缩性胃炎、胃溃疡、胃多发性腺瘤性息肉、恶性贫血的人，需定期检查、及时治疗，消除癌前病变，预防胃癌发生。

有癌症家族史的人，建议定期体检，监测自身身体变化。　

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。

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作者介绍：徐晓丽，中国中医科学院硕士。主要研究方向为中西医结合，对中医针灸、养生保健有独到见解。

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随着过去10年免疫检查点抑制剂在临床上的成功，人们对癌症的免疫疗法产生了极大的兴趣。免疫检查点抑制剂的重要性不言而喻，2018年诺贝尔生理学或医学获奖就授予了研究CTLA-4的James Allison教授和研究PD-1的Tasuku Honjo教授。

免疫检查点抑制剂对黑色素瘤，非小细胞肺癌，头颈部鳞状细胞癌，肾细胞癌，霍奇金淋巴瘤，尿路上皮癌，胃癌，原发性纵隔B细胞淋巴瘤，默克尔细胞癌，肝细胞癌和宫颈癌都有效。然而，即使在免疫应答型的肿瘤中，大多数患者也没有持久的疾病缓解能力。对于许多肿瘤类型，免疫检查点抑制剂单药治疗无效。因此，可预测免疫疗法和联合疗法效果的生物学标志物引起了众多研究者的兴趣。

近日，著名医学期刊《Lancet》刊登了一篇综述，总结了免疫治疗与化疗、靶向治疗、放射治疗和其他免疫调节剂的联合治疗进展，分析了选择治疗方案和制定联合治疗策略的临床考虑。 

图源：《Lancet》官网

联合化疗

化疗诱导癌细胞死亡可以促进肿瘤抗原释放和抗原递呈，并刺激免疫效应。肿瘤体积的减少不仅可以让免疫疗法有更多的时间发挥作用，还可以降低产生抗性克隆的可能性。在非小细胞肺癌、小细胞肺癌和三阴性乳腺癌中，免疫检查点抑制剂+标准化疗已取得了成功。然而，在三阴性乳腺癌中，仅在肿瘤浸润免疫细胞具有PD-L1表达的患者中， 阿特珠单抗显示出了增强白蛋白结合型紫杉醇的抗肿瘤疗效。

免疫治疗与抗体药物偶联物（ADC）的联合也在探索中。在HER2阳性和雌激素受体阳性的乳腺癌患者中，以HER2为靶点的ADC药物T-DM1与分散在肿瘤间质中的肿瘤浸润淋巴细胞显著增加有关。在原位HER2阳性模型中，T细胞耗竭降低了T-DM1治疗小鼠的总体存活率，提示免疫应答对T-DM1的疗效至关重要。基于这些数据，一些针对ADC的研究正在探索与免疫治疗相结合的用药策略。

联合靶向治疗

在过去的5年里，抗PD-1或抗PD-L1抗体治疗+靶向治疗已被广泛研究。一个基本目标是，联合用药应该比连续给药更有效，但要注意联合用药通常比单一疗法会产生更多的副作用。

两个显著的成功案例是抗PD-1药物派姆单抗+阿西替尼（血管内皮生长因子[VEGF]受体酪氨酸激酶抑制剂）以及阿西替尼+抗PD-L1药物阿维鲁单抗用于晚期肾细胞癌的治疗。 两种联合用药都比单一使用标准治疗药物舒尼替尼更有效，因此，这两种联合用药策略都被监管机构所批准。

联合放疗

目前有超过100项试验正在检查放疗联合免疫治疗或放射免疫偶联物的疗效。放疗可以通过肿瘤抗原的释放、I型干扰素感应、和改良的免疫抑制肿瘤微环境来促进免疫，形成对非辐照损伤的远位效应，这是放射免疫治疗的基本原理。有一些早期的研究表明，放疗和CTLA-4抑制剂在化疗难治性非小细胞肺癌中，可诱导全身抗肿瘤T细胞，放疗后血清干扰素β升高和T细胞克隆的早期变化是最有力的应答预测因子。

PEMBRO-RT的II期随机试验显示，仅使用免疫检查点抑制剂12周的应答率为18%，而立体定向放疗后再使用免疫检查点抑制剂12周应答率为36%。尽管该研究未达到预定的疗效终点，但在PD-L1阴性亚组中观察到无进展生存期和总体生存期的获益，这表明立体定向放射疗法可有效治疗冷肿瘤。然而，最佳放疗策略尚未确定。有初步研究表明，低剂量放疗可能是另一种增强检查点抑制剂应答的策略。

与其他免疫调节剂联用

抗PD-1抗体和CTLA-4抑制剂联合使用增加了黑色素瘤、肾细胞癌和高度微卫星不稳定（MSI）结直肠癌的持久应答。在一项III期临床试验中，与伊匹单抗（19%）或纳武单抗（44%）单药治疗相比，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗的晚期黑色素瘤患者，有更高的应答率（57%）。这一结果推动了这种用药组合对其他更多类型肿瘤的研究。

PD-1/PD-L1与其他药物的联用也在积极研究中，如LAG3抑制剂，TIM-3抑制剂，T细胞活化V结构域Ig抑制剂和TIGIT。在一项II期试验中，有报道称在阿特珠单抗的基础上加用TIGIT抗体替瑞利尤单抗可以增强PD-L1阳性的非小细胞肺癌患者的疗效，但其效果仅限于高PD-L1（肿瘤比例评分[TPS]≥50%）的患者。

联合治疗的副作用

联合用药可能提高疗效，但也可能增强毒性。例如，在CheckMate 067试验中，对晚期黑色素瘤患者进行了研究，结果显示59%接受纳武单抗+伊匹单抗的患者、23%接受纳武单的患者和28%接受伊匹单抗的患者报告了与治疗相关的3-4级不良事件。因此，在决定是采用单一治疗还是联合治疗时，应考虑相关毒性。

在设计新的联合疗法时，毒性是一个重要的问题。不是所有已批准药物都可以安全地与免疫治疗联合。例如，维罗非尼不能与伊匹单抗联合使用，因为有报道称维罗非尼会产生肝毒性效应。维罗非尼+考比替尼+阿特珠单抗的联合使用导致了较多但可控的毒性。在IMspire150试验中，治疗相关的3级或4级不良事件发生率在阿特珠单抗+维罗非尼+考比替尼的患者中为79%（182/230），在安慰剂+维罗非尼+考比替尼的对照组患者中为73%（205/281）。然而，目前尚不清楚联合用药的疗效是否优于依次用药，以及疗效的更优是否意味着毒性的增加。

其他临床考虑

一个重要的问题是，是否应在治疗早期采用联合疗法。在对免疫检查点抑制剂有反应的患者中，大多数试验在单药治疗失败后再开始联合用药，这种方法有三个主要缺点。首先，联合疗法可能对未做免疫治疗的患者有疗效，但不能增强免疫治疗耐药患者的疗效。第二，随着治疗线的增加，免疫治疗的疗效会降低。最后，一些患者可能存在不可逆转的耐药机制（如抗原递呈丧失）。另一种方法是从一开始就开始联合治疗。然而，这种方法将使对单一疗法就有反应的患者暴露在不必要的毒性环境中。需要进行详细的研究来确定联合治疗的时机（例如，疾病开始时vs进展时，或在长期稳定后），以及每种疗法对哪些患者有获益。

参考文献：

Lancet. 2020 Dec 4;S0140-6736(20)32598-8.

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作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

那天，我正坐在电脑前，心情有些沉重。三个月前，我遭遇了一场车祸，身体受到了不小的伤害。医生建议我进行了一系列的CT检查，以确定伤情。昨天，因为背痛和恶心，我又做了一次腹部增强CT。然而，检查结束后，我发现自己一直出汗，身体发烫，心里开始担忧辐射剂量是否过大，患癌风险是否提高。

我决定在网上寻找答案。经过一番搜索，我找到了一家互联网医院，并预约了一位放射科医生进行线上问诊。医生非常专业，耐心地听我讲述了我的症状和担忧。他告诉我，CT检查的辐射只在检查当时存在，脱离检查机房后就不会再接触辐射。至于患癌风险，医生解释说，生活中很多因素包括不良生活方式导致风险发生率比辐射本身高，所以辐射致癌风险因为接受必须的CT检查增高这个说法不成立。医生还告诉我，我做的这些检查总剂量没有超过年均剂量，让我放心。

然而，我仍然感到身体不适。医生建议我咨询一下专业医生，以排除躯体化症状。他还提醒我，以后尽量选择非辐射类型的检查，比如B超或MRI。我感激这位医生的耐心和专业，他让我感受到了来自陌生人的温暖和关怀。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院为患者提供了极大的便利。在繁忙的生活中，我们无法随时去医院就诊，而互联网医院却能让我们随时随地找到专业医生，得到及时的帮助。我相信，随着互联网医疗的不断发展，未来会有更多患者从中受益。

我是一名35岁的女性，平时对自己的身体状况非常关注。每年都会定期去医院做全面的体检，包括乳腺检查。然而，今年的体检结果却让我心情沉重。医生告诉我，我的乳腺结节钙化复发了，而且伴随着一些不太好的征兆。听到这个消息，我整个人都崩溃了。乳腺结节钙化复发意味着什么？需要手术吗？我开始在网上疯狂搜索相关信息，希望能找到答案。

在搜索的过程中，我发现了一个叫做“京东互联网医院”的平台。它提供了在线问诊服务，我决定试一试。首先，我上传了我的体检报告和影像资料，然后等待医生的回复。医生很快就联系了我，询问我对报告中哪些数值有疑问。我告诉他，彩超显示的结节大小比报告中描述的要大，并且我对钙化点的性质也很担心。医生建议我做个核磁共振来进一步确认情况，但我对这个过程感到很恐惧，毕竟听说核磁共振增强需要注射造影剂，非常费劲。

医生理解我的顾虑，告诉我可以先做个穿刺来明确结节的性质。这个建议让我松了一口气，因为穿刺相对来说比较简单。医生还提醒我，超声波检查结果更为准确，应该以此为参考。虽然我仍然很焦虑，但医生的专业解答让我感到安心。

几天后，我做了穿刺，结果显示结节是良性的。医生告诉我，这种情况下不需要手术，只需要定期复查就可以了。听到这个消息，我如释重负，感谢医生的帮助和建议。通过这次在线问诊的经历，我深刻体会到互联网医院的便利性和专业性。它不仅节省了我的时间和精力，还让我在第一时间得到了正确的诊断和治疗方案。

那天，我拖着疲惫的身体来到了郴州市的互联网医院，心中充满了不安和紧张。我不是第一次因为身体的不适而寻求帮助，但这次的感觉尤为强烈。我预约了放射科的***医生，他是我信赖的专家。

当我进入咨询室，医生的热情让我感到一丝安慰。他耐心地询问了我的症状，并细致地观看了我提供的两张片子。我没有直接告诉他我的疾病名称，只是说：“医生，我最近髋关节疼痛，不知道是什么原因。”

***医生没有急于下结论，而是细心地分析了我的片子，并告诉我髋关节没有问题。但他接着问：“除了髋关节，您还有其他部位不舒服吗？”

我犹豫了一下，还是告诉了他我的骶髂关节也有疼痛感。他听了之后，建议我检查一下腰椎间盘。

在接下来的时间里，***医生详细地为我解释了病情的可能原因，并给出了治疗方案。他不仅专业知识渊博，而且对待患者极为耐心和细心。我感受到了他在工作中的敬业精神和对患者的关爱。

离开医院的那一刻，我心中充满了感激。感谢***医生的专业和关怀，让我对病情有了更深的了解，也让我对未来充满了信心。

我曾经在青岛市的一家医院经历了一次让人心惊胆战的拍胸片事件。那个时候，我正在备孕，医生建议我拍一张胸片以确保身体状况良好。由于排队等候的人很多，我便在拍胸片的屋外大门对面等待。然而，中间大门开过两次，有人进出，我的心情变得异常紧张。自己百度查阅后得知，如果门关不严，医生操作失误，会有辐射漏到外面，吓得我不敢再等待。最终，我还是进去拍了胸片，医生让我脱掉外套和厚衣服，拍完后穿上走出。整个过程中，我都在担心辐射对卵泡的影响，毕竟我本身就有染色体平衡易位的问题，年龄也大了，生育压力更大。出院后，我开始出现感冒症状，鼻子流血，流鼻涕，喘气困难，咳嗽有痰。这些症状让我更加焦虑，担心自己是否已经感染了流行性结核。于是，我决定寻求专业的线上问诊服务，来消除内心的恐惧和疑虑。

通过京东健康的互联网医院，我与一位放射科医生进行了深入的交流。医生告诉我，拍胸片的辐射量非常小，约0.05毫希弗，且只有在曝光的1秒内才有辐射。拍完后，屋里并没有辐射，工作人员也可以进出。至于门口的辐射问题，医生解释说如果门开着，会有少量辐射出来，但可以忽略不计。更重要的是，医生建议我当月不要怀孕，等待一个月后再尝试，这样可以最大限度地减少辐射对生殖系统的影响。对于我的感冒症状，医生也给出了详细的解释和建议，缓解了我的紧张情绪。

这次线上问诊经历让我深刻体会到，互联网医院不仅可以提供便捷的医疗服务，还可以帮助患者消除不必要的恐惧和疑虑。尤其是对于像我这样有特殊情况的患者，线上问诊可以让我们更好地了解自己的身体状况，避免因为小问题而产生大恐慌。

那天，阳光透过窗子洒在我的脸上，我带着一丝忐忑，踏入了这家名为“京东互联网医院”的线上问诊平台。

我的问题是关于一个金属植入物——嘴巴里的镍铬合金扩宫器。医生***的回复让我感到温暖和安心。他耐心地询问我金属植入物的位置和用途，以及我打算进行的膝盖核磁共振检查。

面对我的疑虑，***医生详细解释了金属植入物对核磁共振的影响，以及为什么我的情况不会影响膝关节成像。他的专业知识和细致入微的解释让我感到放心。

当提到核磁共振的费用时，***医生没有回避，而是提供了详细的价格信息，让我对整个检查过程有了更清晰的认识。

在与***医生的沟通中，我感受到了他作为医生的职责感和对患者的关怀。他的专业素养、耐心和细致入微的解释，让我对线上问诊有了全新的认识。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，即使是在网络上，也能找到专业的医生，得到及时、准确的医疗建议。

那天，阳光明媚，我带着对未来的憧憬，来到了互联网医院寻求帮助。在这里，我遇到了一位温柔而专业的医生，他倾听着我的困扰，为我解答疑惑，让我感受到了医患之间的温暖。

当我提出能否把当时的出院小结发给我，询问出生时评分多少时，医生耐心地回复了我，并告诉我他需要时间查阅资料。我感受到了他的专业和敬业，对这位医生充满了信任。

随后，我收到了患者发来的出院小结和诊断，以及从当地医院转院时医生提供的内容。这些详细的资料让我对宝宝的病情有了更全面的了解。医生还提醒我，如有需要，可以随时提供更多资料以便他进行更准确的评估。

在交流过程中，医生始终保持客观和耐心，他不仅关注宝宝的病情，还关心我的心理状态，让我感受到了他的细心和关怀。我非常感激这位医生，他让我在困境中找到了希望。

在医生的指导下，我按照他的建议进行治疗，宝宝的情况逐渐好转。现在，宝宝已经恢复了健康，我感慨万分。这段经历让我深刻体会到，互联网医院不仅为患者提供了便利，更让医患之间的沟通变得更加顺畅和高效。

感谢这位医生，感谢互联网医院，让我在疾病面前不再无助。我相信，在未来的日子里，我会继续关注医疗行业的发展，为自己和家人的健康保驾护航。

那天，我像往常一样，坐在家里，手机里弹出了一条信息，是京东互联网医院的消息。我点击进去，看到了一位放射科的医生***，他之前在我的一个朋友那里留下了很好的印象，于是我决定尝试线上问诊。

我简要地描述了我的症状，肝右叶结节，医生很快就回复了。他让我提供了一些检查报告，然后告诉我，他需要进一步观察，建议我做一个普美显检查。

我有些担心，因为之前在其他医院看过，医生说这个结节可能不是良性。但是，在京东互联网医院，医生***的回复让我感到安心。他告诉我，良性可能更大，但毕竟不是病理结果，他也不能给我百分百的保证。

医生***的回复让我感到非常温暖，他不仅专业，而且非常耐心。他解释了增强CT和增强核磁不能确诊的原因，并且告诉我，只有病理才是金标准。我感到很放心，因为我知道，这位医生是真心为我考虑的。

然后，我询问了关于普美显的问题，医生告诉我，我们医院的这项服务暂时还没有开展，建议我去另一家医院——中山医院。我知道这会花费一些时间，但我还是决定为了健康，去那里进行检查。

整个线上问诊的过程，让我深刻体会到了互联网医疗的便利。不仅节省了我的时间，更重要的是，我得到了专业、贴心的服务。我想，这就是科技带给我们的便利吧。

那是一个普通的周末，阳光透过窗户洒在温馨的客厅里。我，一个河北邯郸市的普通居民，像往常一样在家中享受着悠闲的时光。然而，突如其来的身体不适打破了我的宁静。一阵剧烈的咳嗽让我不得不停下手中的活儿，我意识到这可能不是一个简单的感冒。

在朋友的建议下，我决定尝试线上问诊，这样既方便又快捷。我选择了京东互联网医院，通过简单的操作，我找到了一位放射科的医生，开始了他对我的病情的详细了解。

医生询问了我的症状、病史，并详细阅读了我的CT检查报告。他耐心地解释了我的病情，告诉我肺部结节的大小和位置，并告诉我这个结节不像是典型的恶性结节。他建议我可以定期半年复查，只要没有增大就不必手术。听到这个消息，我如释重负，心中的大石头终于落地。

然而，医生也提醒我，一般这么大的结节，如果考虑恶性可能就该手术了。这让我又紧张起来。医生看出了我的担忧，他告诉我，那多久之后可以做增强CT？并建议我先做平扫，如果有增大再做增强。听到这里，我悬着的心终于踏实了一些。

在医生的指导下，我安排了增强CT的检查。当我再次与医生沟通时，他告诉我，随时可以做增强检查，但他还是建议半年后先做平扫。我感激地点了点头，心里充满了对医生的敬佩。

在整个过程中，医生展现出了极高的专业素养和人文关怀。他不仅耐心解答了我的疑问，还给予了我很多生活上的建议。他告诉我，保持良好的心态和健康的生活方式对于病情的恢复至关重要。这让我深刻体会到了医者仁心，也让我对未来的治疗充满了信心。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医院带来的便利。在这里，我不仅得到了专业的医疗建议，还感受到了医生们的人文关怀。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有越来越多的患者受益。

那天，我带着9岁的孩子去了一家综合医院做胸部CT检查。孩子从小就有些小毛病，这次检查主要是为了排除一些潜在的健康问题。

检查结束后，我收到了一份报告，但里面提到的辐射量让我有些担忧。于是，我决定通过互联网医院咨询一位放射科医生。

医生非常耐心，首先向我了解了孩子的具体情况和检查项目。当我提到辐射量的问题时，医生详细解释了常规肺CT的辐射剂量，并告诉我综合医院的辐射剂量是符合国家标准的。

我仍然有些担心，因为孩子太小了。医生安慰我说，肺部扫描范围需要覆盖肺尖，所以不覆盖颈部是正常的。而且，一次肺部CT检查所接触的辐射剂量很低，目前没有任何证据证明对身体有害。

在医生的耐心解释下，我逐渐放下了心中的担忧。医生还提醒我，生活中各种辐射无处不在，不用过分夸大检查的辐射。最后，我决定按照医生的建议，关注孩子的饮食和生活习惯，定期进行健康检查。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了医生的专业和耐心。虽然我们只是通过屏幕交流，但我感受到了医生的关怀和温暖。我相信，互联网医院为我们带来了便利，也让我们感受到了高质量的医疗服务。

那个阳光明媚的下午，我像往常一样，带着对健康的担忧，拨通了远程医疗的专线。对面，是来自放射科的***医生，他的声音温和而有力，让我感到一丝安慰。

从一月份查出右肺上叶尖部段磨玻璃结节开始，我就生活在紧张和焦虑之中。三月份，我去了另一家医院进行了随访，大小没有变化，医生的建议是‘考虑不好的’。这让我更加担心，手术是否在所难免？

于是，我通过互联网医院，向***医生请教。他详细地询问了我的病情，并耐心地分析了我上传的影像资料。他说，虽然结节的大小没有变化，但是具体情况需要结合更多的检查结果来综合判断。

随着交流的深入，我发现***医生不仅医术高超，而且非常关心患者。他不仅给我提供了专业的医疗建议，还耐心地解答了我关于手术的种种疑问。在他的鼓励下，我决定再观察一段时间。

如今，半年过去了。我再次通过互联网医院向***医生报告了我的病情，他告诉我，根据最新的影像资料，结节的大小依然没有变化。他安慰我说，这并不代表病情恶化，而是需要继续观察。

这次的经历让我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。不仅节省了时间和精力，更重要的是，我得到了专业的医疗指导和关心。感谢***医生，是他让我在漫长的求医路上，感受到了一丝温暖和希望。