每天，对一个愉快的体验进行觉察。

        这些体验可以是非常普通的体验，例如听到鸟鸣或看到婴儿脸上的微笑;重点是，这件事带给你愉快的感受。

        该练习有两个部分:

        1.有意识地选择你的注意内容——要找出愉快的体验。

        2.有意识地选择你的注意方式，对每个愉快体验的不同方面给予关注——要关注愉快感受本身，以及其他感受，头脑中的想法，或者身体的感觉

 

1. 糖尿病患者与一般人群对宏量营养素的需求是否不同?

 

答：对于所有人群或具有糖尿病风险者来说，来自于碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量并没有理想的比例；因此，宏量营养素的分配应当基于对当前饮食模式、偏好和代谢目标进行个体化评估。

 

不论热量来自于何种比例宏量营养素，总热量都应该适当以达到体重管理目标。此外，个体化的宏量营养素组成取决于个人情况，包括代谢目标 （血糖、血脂等）、体力活动、食物偏好和可及性。

 

2. 糖尿病患者对碳水化合物的需求如何？

 

答：含有碳水化合物的食物中，富含膳食纤维、维生素、矿物质和低添加糖/脂肪/钠是理想选择。人体所需的最佳碳水化合物摄入量尚未明确。

 

3. 糖尿病患者中膳食纤维需求量是多少？

 

答：糖尿病患者应当摄入至少为美国饮食指南（DGA）2015～2020 的膳食纤维推荐量 (最少 14 g/1000 千卡)，至少一半的谷类食物为全谷类。

 

其他膳食纤维的来源包括非淀粉类蔬菜、牛油果、水果、浆果以及豆类如大豆、豌豆和扁豆。

 

一些研究显示，每天摄入超过 50 克膳食纤维可使得糖化血红蛋白适度降低 0.2%～0.3%。但过多的膳食纤维摄入量可能会导致胃肠胀气、腹胀和腹泻。与膳食纤维补充剂相比，鼓励通过富含膳食纤维的天然食物来达到推荐摄入量，可同时补充微量营养素和植物素等。

 

4. 使用血糖生成指数（GI）和血糖负荷（GL）管理饮食对血糖有影响吗?

 

答：GI 是预测餐后血糖的重要指标，可以预测餐后血糖峰值水平、最大血糖波动和血糖反应曲线属性。

 

对糖尿病患者和糖尿病风险人群关于 GI 和 GL 的两项系统综述结果显示，两者并未对糖化血红蛋白产生显著影响，对空腹血糖的影响不一致。此外，不同研究对低/高 GI 食物的定义不同，导致临床中如何应用 GI 和 GL 无法确定。

 

5. 糖尿病患者的蛋白质总需求量为多少?

答：目前对无肾脏病变的糖尿病或糖尿病前期患者摄入不同量蛋白质影响的研究很少。

一些研究对比不同蛋白质摄入量对糖尿病相关结局并无差异。一项为期 12 周的研究比较了热量来自于蛋白质比例为 30% 和 15% 的情况，结果显示 30% 组在体重、空腹血糖和胰岛素用量均得到改善。

一项 Meta 分析汇总了至 2013 年为期 4～24 周的研究，高蛋白饮食计划 （占总能量的 25%～32% vs. 15%～20%），可更多减轻 2 kg 体重，更多降低 0.5% 糖化血红蛋白，空腹血糖、血脂、血压等无显著差异。

6. 糖尿病患者饮食中脂肪和胆固醇的摄入量为多少?

答：美国国家医学院（NAM）为成人饮食中总脂肪摄入量定义了一个可接受的宏量营养素分配原则，即占总热量摄入的 20% 至 35%。

然而，与低脂饮食相比，以总脂肪含量较高的食物替代某些含碳水化合物食物在血糖和某些心血管疾病风险因素方面 （高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）有更大改善。

饮食计划中脂肪的种类或质量可能会影响心血管疾病结局，而不只与总脂肪摄入量相关。应尽可能减少含有合成反式脂肪的食物。反刍动物的反式脂肪是存在于肉类和乳制品中的天然物质，不需要清除，因其含量很少。

机体可产生足够的胆固醇来满足生理需求和结构功能，因此不需要通过食物摄入胆固醇。

虽然 DGA 的结论认为，现有证据不支持限制一般人群饮食中的胆固醇摄入量，对其他人群如糖尿病患者的准确推荐并不清晰。

胆固醇摄入量与血胆固醇水平相关，但与心血管事件无关。对于糖尿病患者饮食中胆固醇、血胆固醇和心血管疾病事件之间的关系，还需要更多研究来明确。

7. 脂肪在预防 2 型糖尿病中起什么作用?

答：大型流行病学研究发现，摄入多不饱和脂肪酸与 2 型糖尿病风险呈负相关。

研究显示，糖尿病前期患者补充 Omega-3 脂肪酸除在甘油三酯外仍有其他一些获益；补充二十碳五烯酸 (EPA) 可改善餐后甘油三酯、血糖、胰岛素分泌能力和内皮功能，在他汀药物治疗基础上补充 EPA 可降低复合心血管疾病结局和心血管疾病相关死亡率。

地中海饮食模式 （补充特级初榨橄榄油或坚果） 可降低基线心血管风险较高非糖尿病人群中发生 2 型糖尿病的风险。研究发现，摄入来自于特定食物，如乳制品、椰子油和棕榈仁油中的饱和脂肪与糖尿病风险呈负相关。

饮食模式

 

8. 糖尿病前期管理、预防 2 型糖尿病特异性饮食模式有哪些？

 

答：地中海饮食、低脂饮食、低碳水化合物饮食的研究证据最为充分。

 

PREDIMED（地中海饮食预防医学研究）是一项大型 RCT 研究，结果显示地中海饮食相对于低脂饮食在预防 2 型糖尿病方面效果更优（风险更低 30%）。

 

多项流行学研究显示，地中海饮食、素食、预防高血压饮食（DASH）与更低的 2 型糖尿病风险相关，低碳水化合物饮食则无显著作用。

 

一些预防 2 型糖尿病 RCT 研究显示低脂饮食可降低体重、提高糖耐量，有些显示可降低糖尿病发病率。基于目前证据有限，尚不能确定哪一种为糖尿病最佳饮食模式。

 

9. 目前证据支持糖尿病管理最佳特异性饮食模式吗？

 

答：目前有大量临床研究，但未显示何种饮食模式对糖尿病结局最佳。对于不同饮食模式的选择，应关注以下几点：

 

强调非淀粉类蔬菜；

 

最低摄入糖及精制谷类食物；

 

尽可能选择全谷类食物。

 

能量平衡和体重管理

 

10. 糖尿病患者的最佳减重计划有哪些？

 

答：针对糖尿病患者不同减重饮食计划的研究结果并不一致，目前无法给出最佳推荐，需要个体化的糖尿病营养治疗方案。

 

11. 限制能量并起到减重效果的饮食模式对 1 型糖尿病患者有哪些作用？

 

答：饮食计划中限制热量、降低总碳水化合物、高膳食纤维和瘦肉蛋白可对肥胖 1 型糖尿病患者获益。GLP-1RA 和 SGLT-2i 可减轻 1 型糖尿病患者体重，但均尚无获批适应症。

 

甜食

 

12. 含糖饮料增加糖尿病风险吗？

 

答：总体人群中的含糖饮料消耗量与 2 型糖尿病、体重增加、心脏病、肾脏病、非酒精性脂肪肝风险和龋齿呈正相关。

 

一项 Meta 分析结果显示，糖尿病前期患者每天饮用含糖饮料进展为 2 型糖尿病的风险增加 26%。而将等量的水替代含糖饮料可降低 2 型糖尿病风险达 7%～8%。

 

13. 甜味剂有何影响？

 

答：FDA 审查了多种类型甜味剂的安全性，并批准在一般人群包括糖尿病患者中使用。

 

在使用甜味剂降低总热量/碳水化合物摄入时，更应注意避免从其他食物摄入额外热量。

 

酒精类

 

14. 酒精类对糖尿病相关结局有何影响？

 

答：告诫糖尿病患者饮酒后可能出现低血糖延迟现象，留意低血糖症状、体征，加强自我管理，特别是使用胰岛素时。强调饮酒后监测血糖的重要性以减少低血糖风险。

微量元素补充剂

15. 饮酒增加 2 型糖尿病发生风险吗？

 

答：系统性综述和 Meta 分析显示适度饮酒可降低 2 型糖尿病发生风险。

 

适度饮酒定义为每天 6～48 g，与 2 型糖尿病发生率降低 30%～56% 相关，饮酒量与糖尿病风险呈 U 型曲线。汇总分析显示，适量白酒可显著降低糖尿病风险（↓20%），效果优于啤酒（↓9%）。

 

相反，流行病学证据显示酒精类摄入与糖尿病风险呈正相关。

 

因此，目前证据并非建议不饮酒者开始摄入酒精。

16. 微量元素对糖尿病相关结局有何作用？

 

答：若无潜在缺乏，补充多元维生素或矿物质对糖尿病/糖尿病前期患者的血糖获益尚无证据支持，不推荐常规服用。

 

未达到降糖目标的糖尿病患者微量元素缺乏的风险升高。特殊患者，如备孕、乳糜泄、老年、素食主义者等可能需要调整多元维生素补充策略。

 

一项系统性综述显示铬补充可有益于糖脂代谢，但证据等级较低。临床研究显示的镁/维生素 D 补充对糖尿病患者血糖的获益存在争议。但很多证据表明，糖尿病前期患者进展为糖尿病的风险与镁相关。

 

17. 营养补充剂、中草药对糖尿病管理的作用有哪些？

 

答：常规服用铬、维生素 D 或中草药补充剂，如肉桂、姜黄、芦荟，对糖尿病/糖尿病前期患者的血糖获益尚无证据支持，因此不推荐常规服用。

 

18. 二甲双胍影响维生素 B12 水平吗？

 

答：二甲双胍使用与维生素 B12 缺乏相关，特别是伴有贫血或神经病变的患者，目前机制尚不明确。推荐服用二甲双胍的患者进行医学营养治疗，包括每年评估维生素 B12 状态，若存在缺乏应进行补充。

 

医学营养治疗与降糖药物

 

19. 如何根据胰岛素类型、使用强度调整营养治疗？

 

答：1 型糖尿病患者，推荐强化胰岛素治疗时计算碳水化合物摄入量，可改善血糖。

 

使用固定胰岛素剂量的成人，摄入碳水化合物也要定时定量才能改善血糖，减少低血糖风险。

 

脂肪/蛋白质含量较高的混合饮食，应谨慎调整胰岛素用量，因可能出现延迟性高血糖。动态血糖监测和连续自我血糖监测是指导胰岛素使用的最佳方式。

 

营养治疗在糖尿病并发症预防和管理的作用

 

心血管疾病

 

20. 综合性糖尿病营养治疗支持降低心血管风险因素吗？

 

答：优化血糖、血压、血脂的糖尿病饮食模式也可降低心血管疾病、冠心病和脑卒中风险。

 

21. 心血管疾病/糖尿病患者或具有高风险者的脂肪摄入有什么建议？

 

答：总体上以不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及心血管疾病风险。

 

劝告 2 型糖尿病患者的饮食模式改为低碳水化合物/低脂饮食，可改善血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇。

 

推荐一般人群每周进食两次鱼（特别是多脂鱼），也适用于糖尿病患者。

 

总脂肪：

 

两项系统性综述显示了低碳水化合物饮食较低脂饮食对 2 型糖尿病患者在降低血糖、心血管疾病风险指标方面更有获益。

 

饱和脂肪酸：

 

DGA 2015-2020 推荐以单/多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，且供能占比<10%。降低饱和脂肪酸可降低低密度脂蛋白胆固醇，有助于降低心动脉粥样硬化风险。

 

美国心脏病学会（AHA）认为，以不饱和脂肪酸（特别是多不饱和脂肪酸）替代饱和脂肪可降低心血管疾病发病率。

 

一项 Meta 分析结果显示，饱和脂肪酸由 17% 降至 9% 可降低 17% 心血管疾病事件发生风险，但对脑卒中、心血管相关/总死亡率无关。

 

一项大型前瞻性研究，纳入人群包含了 7% 糖尿病患者，结果显示饱和脂肪酸摄入量与总死亡率呈负相关。但 PREDIMED 研究结果显示，单/多不饱和脂肪酸摄入量与较低的心血管疾病和死亡率相关，而饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量与更高的心血管疾病相关，且以单/多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸/反式脂肪酸可降低心血管疾病风险。

 

一般情况下，以不饱和脂肪酸（特别是多不饱和脂肪酸）替代饱和脂肪酸可显著降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，以植物来源的单不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果）替代可降低心血管疾病风险。

 

以碳水化合物替代饱和脂肪酸可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，但也显著增加甘油三酯并降低高密度脂蛋白胆固醇。

 

单不饱和脂肪酸：

 

一项纳入 9 项 RCT 研究的 Meta 分析结果显示，地中海饮食（富含橄榄油、坚果等来源的单不饱和脂肪酸）可改善 2 型糖尿病患者的血糖、体重及心血管疾病风险因素。

 

另外一项系统性综述结果显示，富含单不饱和脂肪酸的饮食方式可降低空腹血糖、甘油三酯、体重和收缩压，并显著升高高密度脂蛋白胆固醇。

 

多不饱和脂肪酸：

 

对于一般人群推荐含长链ω-3 脂肪酸 EPA、二十二碳六烯酸 DHA 食物，如多脂鱼，也推荐于糖尿病患者，因这类脂肪酸对脂蛋白、预防心脏病和总体健康结局获益。

 

素食主义者可从亚麻、核桃、豆类中获取亚油酸 ALA，可有益于心血管疾病，但证据尚不足。

 

目前证据尚不足以对所有糖尿病患者推荐补充 EPA、DHA 以预防心血管事件。ASCEND（糖尿病心血管事件研究）和 VITAL 研究（维生素 D 和ω-3 脂肪酸研究）结果显示，每天补充 1 gω-3 脂肪酸对糖尿病患者无心血管获益。

 

参考资料：Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-754. doi: 10.2337/dci19-0014.

原创作者：范书英 京东健康 心脏中心 ▏北京中日友好医院心内科

心衰患者明确诊断时常常已接近晚期，导致治疗效果不佳、治疗依从性差、预后更差，这一情况在年轻的心衰患者更是明显。慢性心衰死亡率堪比恶性肿瘤，心功能三级的五年死亡率达50%，心功能四级的一年死亡率高达60-70%。因此早期识别心衰，尽早治疗，增强患者对心衰治疗的依从性，延缓心衰持续进展显得格外重要。

基层医生因为工作在抗击心衰的第一线，有机会第一时间接触病人，因此其在心衰接诊过程地位尤为重要。心衰诊治过程中有两个关键点：一是如何早期发现心衰，二是如何提高其对治疗的依从性，以下就这两点分别叙述基层医生在诊治心衰过程中常见的误区及注意事项。

1. 早期发现心衰：

早期发现心衰是延缓心脏重构，改善预后的最佳手段，对心衰而言，时间就是心肌。问题是怎么做到“早期发现”？

1. 1 重视不典型症状

心脏强大的代偿能力使得在相当长的一段时间内尽管存在较为明显的心脏结构异常，但心脏功能尚能维持，因此症状并不明显；而缺乏明显的症状使得早期发现心衰变得极为困难，年轻人这一情况更为严重。医者也容易被年龄欺骗，时不时会将年轻和健康划等号，尤其是当心衰症状不够典型时，容易将症状归结于常见病，而忽略其它重要线索，丧失早期发现心衰的机会，导致临床误诊误治。因此，早期发现心衰首先要重视心衰的不典型症状，对青年患者出现不典型症状时更要引起重视。

典型的心衰症状包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。因典型心衰症状来就诊的患者很容易正确诊断，但典型症状出现时病情常常已经比较严重。若能对心衰早期的一些不典型症状提高警惕，则有可能早期发现心衰。

工作中发现容易导致心衰漏诊的常见症状之一是咳嗽。被误诊为呼吸道疾病的心源性咳嗽比比皆是，有时误诊时长达数年左右。

56岁的孙先生是一位公交司机，咳嗽反复发作1年之久，始终被认为是呼吸道感染，间断应用抗生素和中药对症治疗，效果不佳。后来发现是无症状心肌梗死导致的心衰所致。

72岁的陈先生在京城飘柳絮的季节开始咳嗽，被认为是过敏性咳嗽，甚至南下广州躲避柳絮，但咳嗽越发严重，最后发现病因是长期高血压导致的心脏肥大、心衰。

35岁的乔先生也一直被诊断呼吸道感染，因为第一时间没有怀疑到心衰以至于胸片提示的心胸比例增大这么重要的诊断线索都被轻易忽略，直到出现典型的劳力性呼吸困难才明确诊断为扩张性心肌病、心衰。不幸的是短短5年就已经发展到了等待移植的地步。倘若能早期发现早期治疗，也许会有不一样的结局。

虽然咳嗽常见于呼吸科疾病，但不得不说咳嗽是一个多因素疾病，尤其对因反复咳嗽来就诊的患者要仔细甄别，不要只想到呼吸科疾病，还要想到咳嗽另一个原因是心衰。呼吸道疾病引发的咳嗽多与运动无关，与体位无关，这一点不同于心源性咳嗽，后者通常与运动有关，劳累后加重；与体位有关，夜间咳嗽较日间多见，夜间平卧时易发咳嗽，坐起后减轻。

咳嗽的症状看似简单，但背后原因不简单，任何能引起支气管粘膜充血水肿的疾病都可以引起咳嗽，炎症、过敏、心衰都可以。因此探究咳嗽背后的原因非常重要。以症状发生的病理生理机制为核心进行推理分析才能在纷繁的临床表现中抓住关键信息，推到出症状背后的病因。

除了咳嗽以外，另一个容易导致心衰漏诊的常见症状之一是乏力，这一点也很容易被忽视。64岁的孔先生酷爱游泳，有段时间游泳时老觉得乏力，接诊医师因觉得他生活方式良好，又没有高血压、糖尿病、高脂血症等心脏病危险因素，未能意识到乏力可能是早期心衰的表现，导致诊断推后数年之久，明确诊断为扩张性心肌时心脏扩大、心衰已经非常明显。

由上可见，当遇到反复发作的咳嗽和乏力等不典型症状时，要敢于临床怀疑，有了临床怀疑才有可能去寻找临床证据，走向正确诊断的路径。对症状来源的病因学思考、必要的查体和对异常检查结果的警惕是早期发现心脏结构异常和功能异常的基础。

1.2.重视心脏重构筛查

心脏结构异常总是先于心脏功能异常，心衰症状出现前一定先有结构异常，对重点人群进行心脏重构筛查有助于早期发现心衰。

心血管高风险评估中高危的患者都是左室重构的易患群体，因此要对高血压、冠心病、糖尿病及存在多项危险因素比如高胆固醇血症、高尿酸、高同型半胱氨酸血症、心血管病家族史、肥胖、久坐、抽烟、饮酒、习惯性熬夜等危险因素的患者进行心血管风险评估，重视左室重构的筛查。心血管风险越高，筛查的必要性越强，避免进展到终末期才被发现。对糖尿病患者病程在10年以上者更要提高警惕，因其容易发生糖尿病心肌病或者缺血性心肌病，但由于缺乏明显的症状常常被漏诊和误诊。

心脏重构筛查手段包括查体、心电图和心脏超声。视、触、叩、听能判断是否存在抬举样心尖波动、心界扩大、异常心音、心率和心律、病理性杂音等可能提示左室重构的征象，但查体不够敏感，其在诊断左室重构中的地位常常被忽略。

心电图操作简单易行，从中可以直接发现心脏重构的征象比如心室肥厚、心房扩大表现，也可以间接推断左室重构可能性，因为心电图可以发现明显的心率和心律失常以及陈旧心肌梗死，而陈旧心肌梗死是引发心脏重构的重要病因，明显的心动过速和心律失常是引发心动过速心肌病的重要病因。但心电图在左室重构中的诊断价值同样被低估，因心电图解读的复杂性也容易被忽视。

心脏彩超是应用最广泛的筛查左室重构的方法，也是最佳方法，较查体较心电图能更加直观清楚地展示各心腔大小、瓣膜流速及有无反流、反流量大小、室壁的运动、心脏射血分数、肺动脉压力和下腔静脉宽度等，用于判断心脏结构和功能，明确左室重构的严重程度。但基层医生在解读心脏彩超时存在着误区，常常拘泥于数字本身的异常而忽略数字间的关联，而数字之间的因果关联才是正确解读的关键，只有明白各数字之间的因果关联，才能从心脏体循环和肺循环的病理生理过程理解这些数字，才能对心脏彩超有更清楚的认识和解读。

由上可见，基层医生在门诊工作中要重视非典型症状、重视左室重构的筛查、更要学会解读心电图和心超结果才能早期发现心衰。

2. 提高患者对治疗的依从性

患者对治疗依从性查的主要原因在于疗效欠佳，前面提到的35岁乔姓扩张性心肌病患者，在标准抗心衰治疗一个月后因效果不佳自行停药，带来非常严重的后果：心功能NYHA分级从2级发展到了4级，因此必须重视患者对治疗的依从性，做到这一点重要的就要提升治疗效果。

治疗心衰的药物有两大类，一是利尿剂，二是神经内分泌活性拮抗剂。标准的“金三角”抗心衰方案主要是神经内分泌活性拮抗剂，其目的是通过改善左室重构从根本上改善心脏功能。而改善心衰症状的药物主要是利尿剂。两者在起效时间上存在明显区别：神经内分泌激活剂不能即刻起效，要等待三个月甚至更长的时间才能看到较明显效果，而利尿剂起效迅速，缓解症状效果明显。

心衰治疗过程中，基层医生面临的主要问题是这两类药物的治疗剂量使用不足，导致疗效不佳，病人依从性下降。

2.1利尿剂剂量不足

容量管理对心衰患者至关重要。心衰病人对容量耐受能力很低，没有心脏结构异常的人尚且在容量管理不善的时候（比如短期内大量输液）发生心衰，更何况已经有心衰的病人。但由于对利尿剂副作用的担心，基层医生在用利尿剂时剂量一般偏小，导致容量蓄积问题得不到很好解决，因而心衰症状缓解不明显，同时也使得神经内分泌激活剂的剂量难以上调。

用好利尿剂要做到：一嘱咐患者控制入量和出量，每日记录出入量，监测体重，力求达到负平衡，保证24小时出量比入量多出1000-2000ml，若不能达到负平衡或负平衡程度不够，则要寻找原因：是因入量过多还是因利尿剂量不足，避免容量蓄积进一步加重；二要注意离子补充，尤其钾离子补充，补充量大小取决于利尿剂剂量、负平衡程度和患者肾功能状况，根据情况不同做出相应调整；三要注意监测，第一次应用利尿剂，用药3-5天要监测肾功和离子以及时发现不良反应，优化治疗方案；四要进行必要的宣教，告知患者利尿剂的作用，在水肿加重体重增加时适当增加剂量，并及时就诊以减少急性心衰发作。

2.2神经内分泌拮抗剂剂量不足

神经内分泌系统的过度激活是导致左室重构进的基础，只有阻断其过度激活才能获益，获益的程度与被阻断的程度呈正相关，因此抗心衰方案中不仅要有神经内分泌激活剂，还要追求足量。要根据病情调整剂量，一般2-4周调整一次，若调整条件不具备，可以适当延长时间，心中要有这根弦，不能长期给予低剂量。基层医生治疗的大多数心衰患者常常由于未能足量使用神经内分泌激活剂或者加量时间过长导致左室重构改善不明显，疗效和预后自然欠佳。

但另一方面，并不是每一个病人都能将药物剂量加到足量，加量过程受到多种条件的制约，因为神经内分泌的激活也是机体为应对疾病所做出的自然反应，是维持血压和心率保证重要脏器血液供应的手段，加量会对血压、肾功能和电解质产生影响。加量的过程不仅脑子要有“弦”，心中也有有“底”，增减药量是个细致活儿，对基层医生是个挑战，不能只考虑安全性而无视加量机会，也不能只想加量而遑论安全性。临床实践中，既不能在条件不具备时盲目加量，也不要因恐惧加量的不良反应而选择低剂量治疗。要创造加量条件、在条件许可时及时加量、加量后做好随访和监测，这是避免和减少不良反应的关键，及时监测有利于及时发现不良反应，适时调整治疗方案以避免造成不可逆损伤，也避免因由此带来的恐慌。对于难以加到足量的患者也要尽可能将药物加至最大可耐受剂量以改善预后。

心衰是各种心脏疾病发展到终末期的结果，一旦出现通常意味着左室重构已经比较明显，而左室重构过程一旦启动，几乎没有任何措施能完全阻断这一过程，所有的治疗都不过是延缓其进程而已。作为心衰诊治中的一线人员，基层医生要注意从早期发现和治疗足量上下功夫，以促使病情稳定，减缓病情进展，提高生活质量，改善预后。

近日，美国糖尿病协会（ADA）发布了2021版《糖尿病诊疗标准指南》，新指南中关于儿童糖尿病的流行病学、病理生理学以及治疗与成人糖尿病不同，为此，指南特别发布了针对儿童和青少年糖尿病的标准诊疗推荐。

 

营养治疗

建议儿童和青少年1型糖尿病患者进行个性化的营养治疗。

监测碳水化合物摄入是实现最佳血糖控制的一项关键。

由经验丰富的注册营养师开展全面的营养教育，每年更新一次，建议营养师评估与体重状况和心血管疾病风险因素有关的热量和营养摄入，并告知患者应该选择哪些营养素。

 

运动

推荐所有儿童和青少年1型糖尿病患者进行运动，每天进行60分钟中到高强度的有氧运动，每周至少进行3天高强度肌肉强化和骨骼强化活动。

确保患者运动前的血糖水平为90-250 mg/dL（5.0-13.9mmol/L），运动前、运动中、运动后可补充碳水化合物，根据计划的活动类型或强度进行个性化锻炼。

应教育患者在运动期间和运动后预防低血糖的策略，包括运动前减少餐时胰岛素剂量，减少基础胰岛素剂量，增加碳水化合物摄入，使用持续血糖监测等。

运动前、运动中、运动后的频繁血糖监测对于预防、检测和治疗运动期间低血糖和高血糖很重要。

 

血糖控制

儿童和青少年1型糖尿病患者应尽可能接受强化胰岛素治疗方案，即每日多次注射或持续皮下注射胰岛素。

所有儿童和青少年1型糖尿病患者每天应该多次自我监控血糖水平（每天6-10次），包括进食前，入睡前，以及一些特殊情况下，如锻炼、驾驶、出现低血糖症状等。

实时连续血糖监测+胰岛素治疗是降低和维持糖化血红蛋白水平或缓解低血糖的有效策略。

某些情况下，间歇性扫描式持续血糖监测+胰岛素治疗可以有效地取代自我血糖监测。

自动化胰岛素输送系统可被考虑用于改善血糖控制。

糖化血红蛋白目标必须个性化，并随着时间的推移进行重新评估。对于许多儿童来说，糖化血红蛋白水平<7%是合适的。

较不严格的糖化血红蛋白目标（如<7.5%）可能适合：不能明确表达出低血糖症状的患者；未察觉到的低血糖；无法获取胰岛素类似物、先进的胰岛素给药技术或连续血糖监测；不能定期检查血糖。

较不严格的糖化血红蛋白目标（<如8%）可能适用于有严重低血糖史、预期寿命有限或治疗弊大于利的患者。

如果进一步降低目标时，患者没有严重的低血糖，未对健康造成负面影响或增加诊疗负担，可以合理地为个别患者建议更严格的A1C目标（例如，<6.5％）。

建议将最近14天内的连续葡萄糖监测指标（血糖变化幅度较大的患者应更长时间），尽可能与糖化血红蛋白结合使用。

 

筛查和诊断

对于超重或肥胖且有一个或多个糖尿病危险因素的儿童和青少年中，应考虑在青春期开始或10岁时（以较早者为准），对糖尿病前期或2型糖尿病进行筛查。

如果检测结果正常，则应至少每3年进行一次重复检查，如果BMI增加，则检查频率增加。

空腹血糖、75g口服糖耐量试验2小时血糖和糖化血红蛋白可用于检测儿童和青少年的糖尿病前期或糖尿病。

 

儿童糖尿病管理

生活方式因素

应向超重/肥胖的2型糖尿病儿童青少年及家属提供综合生活方式干预计划，并与糖尿病治疗相结合，以实现减重7-10%的目标。

与所有儿童和青少年一样，应鼓励有糖尿病前期和2型糖尿病的儿童青少年每天至少参加60分钟的中到高强度的体育活动（每周至少3天肌肉和骨骼力量训练），并减少久坐行为。

与所有儿童一样，有糖尿病前期和2型糖尿病的儿童青少年的饮食应侧重于健康饮食模式，减少摄入高热量、缺乏营养的食品，特别是含糖饮料。

 

血糖目标

家庭血糖监测方案应个体化，并考虑到患者的药物治疗情况。

每3个月评估一次血糖状况。

对于大多数儿童和青少年2型糖尿病患者来说，仅口服药物治疗的情况下，合理A1C目标为<7%。更严格的A1C目标（如<6.5%）可能适合个别患者，例如进一步降糖没有出现显著低血糖或其他治疗不良反应。

如果低血糖风险增加，可能需要制定较不严格的A1C目标（如7.5%）。

 

药物治疗

诊断为2型糖尿病后，除了进行营养干预和体育活动等行为外，还应进行药物治疗。

偶然发现糖尿病或代谢稳定的患者（糖化血红蛋白<8.5%，无症状），如果肾功能正常，二甲双胍是首选的初始治疗药物。

有明显的高血糖血症（血糖≥250 mg/dL [13.9 mmol/L]，糖化血红蛋白≥8.5%），诊断时无酸中毒，且有多尿、多饮、夜尿或体重减轻症状的青少年，应在开始使用二甲双胍时，先用基础胰岛素治疗。

对于酮症酸中毒患者，应开始皮下或静脉注射胰岛素治疗，以迅速纠正高血糖和代谢紊乱。一旦酸中毒缓解，可开始使用二甲双胍，同时继续皮下胰岛素治疗。

对于出现严重高血糖（血糖≥600 mg/dL [33.3 mmol/L]）的患者，考虑评估高血糖高渗非酮症综合征。

如果没有甲状腺髓样癌病史或2型多发性内分泌肿瘤家族史的10岁或以上儿童，用二甲双胍（加或不加基础胰岛素）不能达到血糖目标时，则应考虑使用利拉鲁肽（GLP-1受体激动剂）。

接受基础胰岛素治疗但未达到血糖目标的患者，应改为每日多次注射基础胰岛素和餐前大剂量胰岛素。

初始使用胰岛素和二甲双胍的患者，根据家庭血糖监测结果达到血糖目标，超过2-6周的时间内，可以每隔几天减少10-30%的胰岛素剂量。

不建议使用未经FDA批准的药物治疗儿童青少年2型糖尿病患者。

 

手术

对于严重肥胖（BMI>35 kg/m2）、生活方式干预和药物干预后仍无法控制血糖和/或有严重合并症的2型糖尿病青少年，可以考虑进行代谢手术治疗。

 

参考文献：

Diabetes Care. 2021 Jan; 44(Suppl 1):S180-S199.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：肖靖，2009-2012年就读于301医院内分泌学硕士，2012年毕业后工作于北京博爱医院内分泌科。

 

参考文献：

[1].中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019,上海)[J].中华消化内镜杂志,2019(07):457-469.

[2]陈红霞,商秀梅,张阳,张露.两种不同清洁肠道方式在结肠镜肠道准备患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2022,28(03):159-161.

[3]卢亦芊,夏梦洁.不同肠道准备方式对结肠镜检查结果的影响[J].中国乡村医药,2022,29(02):74-75.DOI:10.19542/j.cnki.1006-5180.005885.

[4]祝丽丽,杨红,杨爱明.复方聚乙二醇电解质散在结肠镜检查前肠道准备应用的研究进展[J].北京医学,2021,43(11):1117-1119.DOI:10.15932/j.0253-9713.2021.11.018.

健康的饮食要求荤素搭配，牛肉猪肉羊肉都是目前人们餐桌上重要的动物性食品，吃猪肉能补充优质蛋白，铁和多种维生素。但是这些肉类的烹饪方式可是有讲究，有的肉类吃多了容易引发血管疾病。肉最健康的烹调方式是炖。

很多人喜欢吃熏制腌制后的肉，觉得这种食品味道更佳。但是如果经常吃过量的熏制腌制等加工肉会缩短人的寿命，这种肉含有大量的胆固醇和饱和脂肪，容易阻塞血管，引发冠心病。而且这类肉中含有致癌物亚硝酸盐的含量高，影响健康。

熏制的肉类会产生“苯并芘”这种强致癌物，常吃会严重损害健康。很多人都中意的烧烤，食物经过长时间的烧烤之后，本身的营养成分和蛋白质已经流失掉了。而烧烤过程中不但会产生“苯并芘” 等致癌物质，肉类中的核酸经过加热分解还会基因突变，产生致癌物。因此吃肉最健康的烹调方式是炖，熏制腌制的肉一定要少吃才行。

 

 

特别感谢

该科普文章医学专业性内容部分由上海交通大学医学院附属仁济医院 骨关节外科 岳冰（主任医师）提供/审核

双眼皮补针看情况，一般起码要开一个小口口，肯定要开一个小口子的。

酱油，是人们在烹调时最常用到的调味品之一，无论炒菜、做汤、又或者是凉拌等，各种菜品都离不开酱油的协同调味作用，可以说酱油是厨师们或者家庭掌勺者们离不开的好帮手，有着重要的增色、添鲜作用。但是，在市面上混的“风生水起”的食品谣言也来了，有传言说吃酱油会让皮肤变黑；有传言说受伤的人吃了酱油连伤口都会长成黑的。听了这些传言之后，酱油如果有眼泪，也应该是泪流满面了吧。好吧，接下来我们就一起重新认识一下感觉自己比窦娥还冤的酱油吧。

酱油的真相

酱油，是我国人民生活中常见的一种传统调味品，颜色呈红褐色，且有特有的酱香，可以增进人们的食欲。酱油是由蛋白质、淀粉原料发酵而成，这些发酵原料一般包括大豆、豆粕、小麦、麸皮等，所以酱油中含有氨基酸、B族维生素、糖、有机酸、醇、酚以及棕红色素等多种物质，无论是炒菜，还是调拌饺子馅儿时放一点，既能起到调色的作用，又能增加香气和鲜味。市面上销售的酱油，除了上述的发酵原料外，还包括食盐，所以酱油中其实是含有一定量隐形盐的，在炒菜或者拌馅时，如果放了酱油可以少放一点食盐。

人的皮肤为什么会变黑

人的皮肤中存在一种黑色素细胞，其中含有的酪氨酸在酪氨酸酶的激活作用下，会产生一种叫“黑色素”的物质，这种黑色素产生的越多，人的皮肤的肤色就会越深，也就是人们常说的“皮肤变黑”。人们皮肤中黑色素量的多少，不但取决于酪氨酸的多少和酪氨酸酶的活性，还与人的遗传基因、太阳光的照射等情况关系密切。

之所以会有“吃酱油会让人的皮肤变黑”的传言，主要是因为酱油中含有丰富的氨基酸，当然也有一定量的酪氨酸。的确，酱油中含有部分酪氨酸，但是仅凭此点就断定“吃酱油会变黑”是不科学的，因为酪氨酸的含量再多，如果酪氨酸酶的活性不够，也不能产生黑色素，而酪氨酸酶的活性绝对不是吃酱油多少能够决定的。再者，含有酪氨酸的食物有很多，它是蛋白质的构成单位之一，所以几乎所有蛋白质食物都有这种氨基酸，最明显的例子就是：牛奶。牛奶在人们的日常饮食中也是非常常见的食物，但也没见有人说喝牛奶会让人变黑，不是吗？

伤口变黑与酱油也没有半毛钱关系

皮肤变黑与酱油没有关系，伤口的颜色变深与酱油其实也没有什么关系。伤口的愈合其实是细胞的增生活动，人体内的细胞是有寿命的，在细胞不断的死亡和分裂增殖的过程中，人体有条不紊的进行着新陈代谢。当身体因出现伤口而改变了那个身体部位原有的状态时，细胞就会不断增生，随之新的组织也会开始不断的分裂、愈合，从而对伤口除做着修复工作，直至其愈合。在伤口愈合的整个过程当中，会出现色素的沉淀，从而使伤口处的颜色表现的比较深沉，与吃不吃酱油真的一点关系都没有。

锌是人体必需的微量元素，主要存在人体的骨骼、头发、皮肤和血液中，其含量仅次于铁，广泛参与人体各种代谢活动，影响生长发育及免疫系统，研究表明，发展中国家普遍存在轻中度锌缺乏。补充锌有助于儿童生长发育，减少腹泻和肺炎等感染性疾病患病率。

高危因素：

• 摄入不足：动物性食物含有较多的锌，且易于吸收，长期缺乏动物性食物可导致机体缺锌，长期厌食、偏食可形成锌摄入不足。
• 丢失过多：急慢性腹泻、反复失血、慢性肾炎、尿毒症等因低蛋白血症导致锌从尿液排出。
• 吸收障碍：人工喂养、长期素食者，谷类食物中含有粗纤维妨碍锌的吸收。
• 年龄： 7-12 月龄是锌缺乏的高危人群，4-6 月龄足月儿依靠母乳锌和储存锌可以维持代谢平衡，6 月龄后母乳含锌量下降。而婴儿的辅食添加主要以米、面为主，含锌量低，早产儿或低出生体重儿，由于体内锌储备不足，更易存在锌缺乏。

临床表现

• 味觉障碍、食欲不振、偏食、异食。
• 生长发育不良：身材矮小、瘦弱。
• 免疫力减退：易发生腹泻及反复呼吸道感染。
• 年长儿性发育延迟

参考陈荣华 赵正言 儿童保健学第五版（2017 年）

我妈妈五月十三号做了B超，结果显示淋巴结肿大。我们非常担心，怕是肿瘤。于是我们来到长沙市的省中医医院进行复查。医生看了报告后告诉我们，这种情况可能是反应性增生，淋巴结结构正常，暂时不需要处理。虽然医生说不用担心，但我还是很焦虑，总是想着会不会有什么问题。直到医生再次解释，淋巴结肿大可能是因为细菌或病毒等因素引起的免疫反应，才让我放下心来。医生还建议我们过两个月再去复查。除了淋巴结肿大外，妈妈还有乳腺增生，但医生说不用吃药，明年复查就行了。整个过程中，医生非常耐心地解答了我们的疑问，让我们感到非常安心和信任。

我是一名30岁的女性，最近发现自己的体重在不经意间下降了。这让我非常担心，因为我并没有刻意减肥。更让我不安的是，我的甲状腺超声和甲功结果显示有问题。作为一名小说家，我总是能将生活中的点滴转化为故事，但这次，我却无法想象接下来会发生什么。

我决定寻求专业的医疗帮助，于是来到了武汉市的一家互联网医院。通过线上问诊，我遇到了一位非常耐心和专业的医生。我们详细讨论了我的症状和检查结果，医生告诉我可能是甲状腺功能亢进引起的体重下降，并且建议我进行进一步的检查和治疗。

在与医生的交流中，我也了解到了一些关于肾虚体质的知识。医生解释说，肾虚体质的人更容易出现疲劳、失眠等症状，需要通过合理的饮食和生活习惯来调养。虽然我的问题与肾虚无关，但这次经历让我更加重视自己的健康，也让我对互联网医院的便捷性和专业性有了更深的认识。

我曾经也像许多人一样，总是认为只有在实体医院才能得到专业的医疗服务。然而，直到我遇到了那个令我心悸的夜晚，才真正体验到互联网医院的便捷和高效。

那天晚上，我突然感到胸部刺痛，喉咙也跟着痛起来。我知道这不是普通的感冒症状，于是立即打开了京东互联网医院的APP，开始了我的线上问诊之旅。

通过视频连线，我向医生描述了我的症状，并上传了我的相关检查报告。医生很快就给出了初步诊断：甲状腺结节4级。虽然我心中有些担忧，但医生的专业解释和建议让我感到安心。

在医生的指导下，我进行了进一步的检查，包括穿刺等。结果显示，我的甲状腺结节是良性的，需要定期复查。

这次经历让我深刻认识到，互联网医院不仅可以提供快速、便捷的医疗服务，还可以在紧急情况下给予及时的帮助。从此以后，我成为了京东互联网医院的忠实用户，并向身边的朋友和家人推荐这种新型的医疗方式。

我是一名小说家，平日里总是沉浸在自己的世界里。然而，最近我发现自己右侧锁骨附近有一个可滑动的疙瘩，按压时会有疼痛感。我开始感到担忧，害怕这可能是某种严重的疾病。

在网上搜索后，我发现这可能是淋巴结肿大。为了确认我的猜测，我决定使用京东互联网医院的线上问诊服务。通过视频通话，我向医生描述了我的症状，并分享了我做的B超结果。医生告诉我，这个淋巴结肿大可能是由于炎症反应引起的，建议我可以观察一段时间，不需要立即处理，但如果情况恶化，应该及时就医。

我也问了医生是否可以吃消炎药来缓解症状，医生表示可以吃三天，但不应该长期服用。最后，医生还提醒我，头痛可能与淋巴结肿大有关，需要注意休息和保持良好的生活习惯。

通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的医疗建议，也体验到了互联网医院的便利性。这种服务让我在家中就能得到高质量的医疗服务，避免了繁琐的挂号和等待过程。

我还记得那天，手里攥着B超报告，心情如同天空的乌云一般沉重。看到“甲状腺结节3类”这几个字，我的脑海里一片空白。作为一个小说家，我总是擅长描绘各种情绪，但此刻的我却无法用语言来形容那种窘迫和焦急。

我决定寻求专业的医疗帮助。通过互联网医院，我与一位医生进行了线上问诊。医生告诉我，根据B超结果，我的左侧叶大于4cm的结节，性质初步考虑3类，具有手术指征。听到这个消息，我的心情更加沉重了。

在医生的建议下，我来到了浙江省肿瘤医院进行进一步检查。医生再次确认了之前的诊断，并建议我进行手术。虽然我对手术有些恐惧，但我知道这是最好的选择。

手术后，我开始了漫长的康复之路。医生告诉我，不需要特别注意，只要密切随访就可以了。每当我感到疲惫或担忧时，我都会想起医生的话，给自己一些安慰和鼓励。

现在回想起来，那段经历虽然艰难，但也让我更加珍惜生命，更加感激医生和医疗团队的辛勤工作。作为一个小说家，我也从中汲取了灵感，写下了一篇关于生命和希望的小说。

我从未想过自己会成为一个需要在线问诊的人。然而，半年前我发现自己的左乳结节开始增大，触摸时有疼痛感。这种不适感随着月经周期的变化而加剧，平时触摸也会感觉胀痛。我的内心充满了恐惧和焦虑，担心自己是否患上了乳腺癌。我的家族中有两个亲戚曾经患过乳腺癌，这使我更加不安。于是，我决定寻求专业医生的帮助。

在黄浦区的某家医院，我通过互联网医院进行了在线问诊。医生首先要求我发送了去年9月和今天的两张报告作为参考。经过详细的询问和分析，医生告诉我我的情况可能是乳腺腺病，良性的可能性很大。然而，医生也建议我密切随访观察，并每3-6个月复查超声，以确保情况不恶化。同时，医生也提醒我，手术也是一个可行的选择，尤其是考虑到结节增大得比较快。

我对手术的想法很矛盾。一方面，我希望能够一劳永逸地解决这个问题；另一方面，我又担心手术会带来并发症，或者切口美观效果不好。医生耐心地解释了手术的利弊，并告诉我如果选择手术，建议做开放手术，以避免微创手术可能带来的播散风险。医生还提醒我，手术前做穿刺可以辅助判断良恶性，但不能完全确定；而且，即使切除，也需要3-6个月随时观察。

在医生的建议下，我决定进行手术。虽然我仍然有些担心，但我知道这是目前最好的选择。整个在线问诊过程非常顺利，医生专业、耐心，解答了我所有的疑问。互联网医院为我提供了便捷的就医方式，让我在家中就能得到专业的医疗服务。

我从来没有想过自己会成为一个甲状腺结节患者。直到那天，我在洗澡时无意中摸到了颈部的一个硬块，心跳开始加速，仿佛世界都在崩塌。接下来的几天，我像一个行尸走肉，生活失去了色彩。终于，我鼓起勇气去医院做了检查，结果显示我有甲状腺结节，右侧叶低回声结节4a类，右侧叶混合回声结节，3类。

我开始在网上疯狂搜索相关信息，了解到甲状腺结节的严重性，尤其是4a类和3类的结节，需要及时处理。然而，我的工作和生活都在长沙市，离大城市的医院很远，交通不便。就在我感到绝望时，一个朋友推荐我使用京东互联网医院进行线上问诊。

我抱着试一试的态度，注册了账号并上传了我的检查报告。很快，我就收到了医生的回复。医生详细询问了我的症状和检查结果，并建议我进行穿刺以明确诊断。整个过程非常顺利，医生也很耐心地解答了我的疑问。

在医生的指导下，我顺利完成了穿刺手术，并等待了7-10个工作日的结果。最终，结果显示我的甲状腺结节是良性的，需要定期复查。虽然这段经历让我非常紧张和焦虑，但我也深深感激京东互联网医院和那位医生，他们让我在家门口就能得到专业的医疗服务。

我是一名25岁的女性，最近半年来总感觉脖子有些不舒服。起初我并没有太在意，直到前几天我去医院做了一个甲状腺超声检查，结果显示我的甲状腺结节有增大。这个消息让我非常焦虑和担忧，毕竟我还年轻，工作和生活都很忙碌，真的不想因为这个问题而耽误太多时间和精力。

我决定通过互联网医院进行线上问诊，希望能够得到专业的医生建议。首先，我上传了我的超声照片和相关的检查报告。医生很快回复了我，告诉我说我的甲状腺结节已经比较大了，建议我进行手术治疗。听到这个消息，我感到非常害怕和无助，毕竟手术总是让人联想到风险和痛苦。

我问医生是否可以做消融手术，避免传统手术的风险。医生解释说，消融手术只适用于小的甲状腺结节，而我的结节已经太大了，消融手术不能完全解决问题。听到这里，我开始感到有些绝望，好像除了手术就没有其他的选择了。

但是，医生又告诉我，如果我不想手术，可以继续观察一段时间，或者尝试中药保守治疗。这个消息让我重新燃起了希望，毕竟我还年轻，身体健康，应该有更多的选择和可能。医生还建议我进行穿刺检查，以确定结节的性质，是否为良性或恶性。这个建议让我感到非常感激和安心，因为我知道只有了解了问题的本质，才能更好地解决它。

通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的医生建议，也学到了很多关于甲状腺结节的知识。我意识到，面对健康问题，我们不能盲目恐慌或放弃，而是应该积极寻求帮助和解决方案。互联网医院为我提供了一个便捷和高效的渠道，让我在家中就能得到专业的医疗服务和指导，这真的是太棒了。

我还记得那天，接到医生的电话，我的心就像被一只无形的手紧紧攥住。医生说我的甲状腺结节已经到了4b类，需要进行穿刺检查。我一边听着医生的解释，一边在网上疯狂搜索关于甲状腺结节的信息，尤其是肾虚脱发的症状和表现。我的头发开始变得稀疏，总是掉发，感觉自己的身体正在一点点地崩溃。

我来到长沙市的湘雅二医院，做了彩超和穿刺检查。结果出来后，医生告诉我没有典型恶性证据，可以定期复查。但是我仍然心存疑虑，担心穿刺结果不准确。于是我开始在网上寻找更多的信息，希望能找到一些线索。

在这个过程中，我发现了京东互联网医院的线上问诊服务。我决定尝试一下，毕竟我已经走投无路了。通过这个平台，我联系到了一个专业的医生，向他展示了我的检查报告和症状。医生耐心地解答了我的疑问，并告诉我即使穿刺结果显示正常，也不能完全排除恶性可能，需要继续定期复查。

虽然我仍然感到焦虑和不安，但至少我现在知道该怎么做了。这个经历让我深刻理解了互联网医院的重要性，它可以为我们提供及时、专业的医疗服务，帮助我们更好地管理自己的健康。

我还记得那天，手里攥着彩超报告，心情像被一只无形的手紧紧攥住。甲状腺结节，三个字像一把利刃，刺痛了我的心。从那一刻起，我的生活就被这三个字所主宰。每天都在担心、焦虑中度过，仿佛随时都可能面临着生命的威胁。直到我在网上找到了一家互联网医院，决定尝试线上问诊。

通过视频连线，我遇到了我的医生。他的专业知识和耐心解答，让我从恐惧中走出来。经过一系列的检查和讨论，医生建议我进行穿刺检查，以确定结节的性质。虽然我内心仍然充满了恐惧，但我知道这是必须要走的一步。

在医生的指导下，我完成了所有的前置检查，并在约定的时间到达了医院。穿刺过程虽然有些疼痛，但医生的安慰和鼓励让我坚持了下来。最终，结果显示我的甲状腺结节是良性的，我的心终于可以放下了。

这次经历让我深刻体会到，互联网医院和线上问诊的重要性。它们不仅可以为我们提供便捷的医疗服务，还可以在我们最需要的时候给予我们专业的帮助和支持。