血液科医生李洋

再生障碍性贫血是一种骨髓造血干细胞衰竭的疾病。除了 T 淋巴细胞免疫功能异常外还有很多已知、未知的病因，这就决定了治疗方法形形总总，初看貌似杂乱，现在就系统的概括一下再障的治疗方法，比较容易理解和指导治疗。主要有三种：造血重建；造血修复；造血刺激。

造血重建：顾名思义，通过人为干预，重新为患者建立造血系统，也就是我们说的异基因造血干细胞移植。这种治疗，可以不考虑患者的病因是不是造血干细胞病变、是不是淋巴细胞异常导致或其他原因，只需要将患者的造血组织清除后，更换为健康匹配的正常人骨髓即可。当然现实不是那么完美，虽然对于一些并发症的治疗已经取得了很大进步，但仍有小部分移植患者，生活质量不理想。

造血修复：也就是通过药物，将患者受损的造血系统修复，使其重新恢复原来的造血机能。最常见的就是 ATG＋环孢素免疫抑制治疗。通过免疫抑制作用，将患者体内功能过于强大的 T 淋巴细胞抑制或清除，这样就去除了造血干细胞减少的病因，使得残留的造血干细胞造血得以恢复。这种疗法要求疾病的原因是免疫因素的，同时要求残留的造血组织不能太少，两者缺一不可。虽然费用比造血干细胞移植略少，但是面临着部分患者无效、复发的可能。

造血刺激：就是单纯的通过药物刺激造血干细胞增殖，并不去除再障的病因。通过研究发现，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或促红细胞生成素（EPO）都不会明显的刺激造血干细胞增殖，而近年出现的促血小板生成素（TPO）或艾曲波帕、罗米司汀不仅促进巨核细胞分化增殖，还有刺激造血干细胞增殖的作用，目前已投入临床或正在进行临床试验当中。

阿伐曲波帕，是一种新的促血小板生成素受体激动剂，可刺激骨髓中巨核细胞的增殖与分化，从而增加血小板的生成。

与其同类的还有艾曲波帕。目前艾曲波帕已经广泛的应用在肝病相关性血小板减少、原发性免疫性血小板减少症、肿瘤化疗导致的血小板减少症等疾病，并开始应用于再生障碍性贫血的治疗，均取得不错的疗效。但艾曲波帕在临床应用中也存在一些问题：如可导致胆红素的升高；有金属离子螯合作用，从而降低艾曲波帕疗效，因此服药前后 2 小时都应该避免进食和服药，尤其是避免含有钙、铝、铁的药物，造成患者服药不甚方便。

在一项治疗慢性免疫性血小板减少症的 III 期多中心、随机双盲、安慰剂对照临床研究中显示，阿伐曲波帕组中 65.6%的患者于治疗第 8 天血小板即开始升高；34.4%的患者获得持续反应。而且阿发曲波帕治疗组患者合并用药较治疗前减少，也可能减少糖皮质激素的用量甚至停用激素。其不良反应轻微，主要为头痛，恶心等症状。

由于促血小板生成素受体激动剂不仅能刺激巨核细胞，还有刺激造血干细胞增殖分化的作用，因此艾曲波帕已应用于骨髓衰竭性疾病如再生障碍性贫血的治疗。目前阿伐曲波帕也有应用于再生障碍性贫血的个案，相信今后应用会更广泛。

甲磺酸氟马替尼片 400mg 与 600mg 在新诊断慢性髓性白血病慢性期患者中的有效性和安全性的研究

主要入选标准

• 年龄在 18~75 周岁以下(不含 75 周岁)
• （重点）入组前 6 个月内首次确诊的慢性粒细胞白血病慢性期的患者;
• 育龄期女性受试者从签署知情同意开始，到末次使用研究治疗后 6 个月愿意采取合适的避孕措施且不应该哺乳;男性受试者从签署知情同意起到末次使用研究治疗后 6 个月愿意使用屏障避孕(即避孕套):

不能进入临床试验的标准

• 已知非典型 CML，存在除 t(9: 22 )以外的其他染色体;已知存在 T3151 突变
• （重点！！！）随机前接受过 BCR-ABL TKI 类药物治疗（例如伊马替尼，达沙替尼，尼洛替尼等等）
• 随机前已获知存在活动性传染病;肝性脑病、肝肾综合征或肝硬化;
• 患有与 CML 无关的显著的先天性或获得性出凝血性疾病史(如血友病、凝血功能异常和血小板减少症等)

氟马替尼及部分检查

• （重点）本研究免费提供试验期间使用的研究药物和相关化验检查。

氟马替尼在临床应用已有一段时间，治疗效果理想，副反应不大。有意向的患者可以通过京东医生咨询我，帮您判断是否符合入组条件。

网织红细胞，英文缩写 Ret，是可以包含在血常规里面的检测项目。接诊过很多外地患者，带来的血常规化验单往往缺乏 Ret 的检测；很多血液科医生，也没有对网织红细胞提起足够的重视。殊不知，它是除了白细胞、血红蛋白和血小板之外的最重要的检测项目。

网织红细胞，是骨髓中的幼红细胞发育为成熟红细胞的中间阶段，也可以称之为“新生的”红细胞。幼红细胞脱掉细胞核后，细胞内还残留有少量核糖体 RNA，经过特殊染色，表现出蓝绿色网格或颗粒，故称之为“网织红”。它们在骨髓中短暂的停留 2-3 天后入血液，再经过 1 天，变成成熟红细胞。

由于网织红是由骨髓幼稚红细胞发育而成的新生红细胞，所以它的多少，反映了骨髓红细胞生成能力的大小，同时也对一些疾病的诊断和疗效具有提示意义。

血常规中关于网织红的主要指标有网织红细胞百分比和网织红细胞绝对值，后者更为客观重要。因为网织红百分比=网织红绝对值/红细胞总数，所以当患者贫血重时，红细胞总数减少，也就是说分母减小，那得出的商（即网织红百分比）自然就会升高。所以对某些贫血很重的患者的患者，骨髓造血还没有经过治疗恢复，但是网织红细胞比例并不低，给人一种造血恢复的假象；这时他的网织红绝对值是低的，能够客观反映骨髓的造血功能。另外一些患者，由于输注红细胞后，红细胞总数较以前增加，也就是分母增加，使得原来相对高的百分比因为输血降低了（其中还有其他原因）。

网织红细胞明显降低——多见于重型和极重型再生障碍性贫血，往往绝对值＜20×109/L。由于患者同时伴有粒细胞和血小板的减少，所以网织红明显减少不仅提示红系造血差，也预示着粒系和巨核系（产血小板）可能同样造血不佳。这类患者如果经过 ATG 和（或）环孢素治疗后如果有效，网织红细胞往往会逐渐升高。个人认为，网织红细胞比例持续＞3%、网织红绝对值＞70-80×109/L 且伴随着输血间隔的逐步延长，提示治疗有效。

网织红降低可见于纯红细胞再生障碍性贫血，与再障的区别是血常规中白细胞和血小板正常，反映在骨髓表现为单纯的红系增生不良，粒系和巨核系无明显异常。

网织红降低还可见于因为造血原料缺乏导致的贫血，也可表现为网织红数值正常，主要原因是铁缺乏和叶酸维生素 B12 缺乏。骨髓中由于没有足够原料生成红细胞，所以网织红减少。这类患者经过补充造血原料后，骨髓红系造血迅速恢复，网织红在 1 周内升高，后面随着贫血逐渐纠正，网织红会降到正常范围。

还有一类疾病，代表了骨髓无效造血，意即骨髓细胞增生虽然活跃，但由于发育障碍，细胞在分化成熟入血之前就在骨髓内破坏掉了，从而表现为贫血。骨髓增生异常综合症（MDS）的无效造血，使得患者虽然贫血重，但网织红绝对值并未出现反应性的升高，而是降低或仅维持正常水平。

网织红升高主要是因为骨髓红系增生旺盛的结果。最常见的是溶血性贫血和急性失血性贫血。因为患者骨髓造血无障碍，当表现出贫血时，缺氧刺激 EPO 产生增多，从而刺激骨髓加速红细胞生成，使得网织红升高。同时如果溶血性贫血经治疗有效，患者贫血纠正后，网织红也会下降至正常水平。还有前面提到的，再生障碍性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血，如果治疗有效，红系造血恢复，网织红细胞同样也会升高。

综上，网织红对于红细胞疾病，包括再生障碍性贫血、溶血性贫血以及营养性贫血的诊断及疗效判断有很重要的作用，患者及家属在诊治过程中，还需要结合其他指标综合判断病情变化。

缺铁性贫血是最常见的贫血，在婴幼儿、孕妇及育龄期女性群体中发病率很高。

 

缺铁的原因主要有：婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食、妇女月经量过多、怀孕导致铁需求过多，以及某些疾病（如萎缩性胃炎，胃切除，消化道肿瘤或痔疮、息肉引起长期便血等。

 

缺铁性贫血很容易诊断和治疗，经过口服药物补铁治疗，并且纠正缺铁病因后（如治疗肿瘤、息肉，或分娩后），大部分患者贫血都可以获得纠正。但有些患者贫血顽固，即使经过静脉补铁后，仍存在贫血。一个简单的缺铁性贫血如此难治，让人费解。这时需要想到一种少见的，遗传性的缺铁性贫血——铁难治性缺铁性贫血。

 

顾名思义，铁难治性缺铁性贫血，就是经过铁剂治疗仍疗效不佳的缺铁性贫血，具体说来就是口服铁剂治疗无效 ，静脉注射铁剂后贫血仅能部分改善。此病发生的主要原因是基因突变导致肠道吸收铁障碍以及机体体内利用铁的障碍，造成了缺铁性贫血。

 

1981年 ，国外报告了同一家庭 3例严重缺铁性贫血儿童患者 ，他们并没有铁摄入不足及消化道失血等缺铁原因 ，但口服补铁治疗无效。其中 2例患儿口服铁剂 2小时后 ，血清铁并没有明显升高 ；静脉补铁治疗后 ，血清铁蛋白虽有升高 ，但贫血仅仅轻微改善，这与大部分缺铁性贫血患者的治疗反应完全不同。

 

对铁难治性缺铁性贫血进行家系分析 ，结果表明该病为常染色体隐性遗传疾病 ；发现患者 均存在TMPRSS6基因纯合子或复合杂合子突变。

 

鉴于此，当缺铁性贫血患者经过去除病因、口服补铁甚至静脉补铁效果不佳时，应该考虑到此病可能，及时进行相关检查明确诊断。

原发免疫性血小板减少症（ITP），以往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性疾病，是临床上最常见的血小板减少性疾病。目前认为ITP是由于免疫介导的自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏过多，或免疫介导损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，从而造成患者血小板生成不足。

儿童ITP患者，虽有部分不经治疗可以自愈，但仍有患者需要给予糖皮质激素、静脉丙种球蛋白、重组人血小板生成素等药物来提高血小板水平。另外，本病有容易复发，部分患者迁延不愈的特点，因此儿童患者可能多次反复应用激素甚至切脾治疗。对于此类患者，为了避免滥用激素或手术，我们应当考虑患者是否存在其他血小板减少的可能，如遗传性血小板减少症。

遗传性血小板减少症，很罕见的一类疾病，发病率万分之2.7，是由相关突变基因引起的血小板数量减少，或伴有血小板功能异常。患者自幼发病，并有血小板减少的家族史。相关突变的致病基因有很多种，如下：

 那么，如何区别遗传性血小板减少症症 (HT)与ITP呢？有以下几点可以参考：

①家族中可能多人发病（有家族史），其特点由疾病的遗传方式决定。下图是一例患者家系图，家系中多人发病：

②血涂片除血小板减少外，常伴随巨大血小板或血小板形态异常。这点区别很重要，虽然化验很简单易行，只是常常容易忽略。巨大血小板和正常血小板对比如下：

③部分患者骨髓巨核细胞减少，与ITP明显不同，后者巨核细胞往往明显增多；

④长期有发展为再生障碍性贫血、急性白血病或骨髓纤维化可能；

⑤伴有其他器官功能异常，如骨骼、肾、耳、眼等；

⑥ITP常规的糖皮质激素、静脉丙种球蛋白、免疫抑制剂或脾切除多无效；

⑦相关致病基因检测阳性及家系调查确证。

  HT的治疗要点如下：

①主要是是防止出血，避免使用影响血小板功能药物如阿司匹林等，避免手术。

②在紧急情况下可输注血小板预防出血。

③糖皮质激素、静脉丙种球蛋白、免疫抑制剂、脾切除治疗基本无效。

④有报道称艾曲波帕等药物可能升高血小板数量；造血干细胞移植或基因疗法可能是未来的治疗方向。

⑤患者应定期进行血细胞分析、尿常规、肾功能、眼科和听力检查，出现症状及时就医。

血液科医生李洋

再生障碍性贫血，是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭的一组综合病征，目前明确的主要的发病机制为 T 细胞功能亢进——细胞毒性 T 细胞攻击造血干细胞，出现造血功能衰竭而引发再障。虽然免疫抑制治疗 ATG＋环孢素能使 60~70%的重型再障患者治疗有效，但仍有约 30%的患者治疗后仍然有持续的全血细胞减少。

 

治疗无效的可能原因有：患者体内残存的造血干细胞极少；患者的发病病因并非免疫功能异常；ATG+环孢素治疗强度不够。下面具体分析一下。

01

体内残存造血干细胞极少。最典型的疾病就是极重型再生障碍性贫血了。前面的推文《血液病的猛虎——极重型再生障碍性贫血》已经详细描述了这类疾病的诊断、危害及治疗方法。这种疾病因为体内造血干细胞极少，即使应用了标准的甚至高强度的免疫抑制治疗，现存很少的造血干细胞也难以增殖；即使能够增殖，速度也非常缓慢，这就是为什么有的极重型再生障碍性贫血，需要 1 年甚至 1 年以上时间血象才能逐渐恢复。

举一个简单的例子，把造血干细胞比作养鸡场内的鸡，把骨髓比作养鸡场。如果养鸡场有 10 只鸡，我们可以多喂饲料、定期检疫防病，不用多久这些鸡就会鸡生蛋、蛋生鸡，很快达到 100 只鸡的数量；如果鸡场只有 2 只鸡，那想实现 100 只鸡的数目就会很非常难，也许根本就实现不了这个目标。想让鸡场由 2 只鸡变成 100 只鸡的方法只有一个，就是从别的鸡场抓十几只几十只过来，再不断繁殖，很快就能达到 100 只了——这就是我们说的异基因造血干细胞移植。

02

病因并非免疫功能异常。如果再障的发病原因不是免疫功能异常，那应用免疫抑制治疗当然效果不好。这类情况，包括患者的造血干细胞基因存在缺陷（如 DNA 修复缺陷、端粒/端粒酶异常等），可能导致干细胞复制、分化异常，最终干细胞逐渐死掉（医学上叫做凋亡）；也可能将来这类异常的干细胞会演变成白血病细胞，这就是为什么会有小部分再障患者会演变成 MDS 或者白血病。对于这类造血干细胞，好比养鸡场里的病鸡，数目再多，养鸡场也不会发展壮大，鸡会越来越少，甚至会出现变异的鸡。治疗这种病因的再障，要杀死病鸡，引进健康的鸡，仍需要异基因造血干细胞移植。

03

免疫抑制强度不够。虽然患者病因是免疫因素介导的，但如果治疗不正规，ATG 或环孢素治疗不规范，同样也会导致治疗失败。就如同养鸡场饲料不足、喂养不规律，鸡一样不能很好的生长。不过这种情况在正规医院比较少见。

由于再障的发病原因复杂，部分患者治疗效果不佳，所以就出现了除异基因造血干细胞移植和 ATG＋环孢素治疗之外的其他方法，如环磷酰胺（见《治疗再生障碍性贫血的双刃剑》一文）、雄激素（康力龙、安雄，达那唑）、左旋咪唑、TPO、艾曲波帕、中药、特殊的食物（如花生衣）等等，它们能否对大部分难治的再障产生确定的疗效，尚需进一步研究。

环孢素是药物治疗重型再生障碍性贫血的第二主角，它与第一主角 ATG 联用称为重型再生障碍性贫血的免疫抑制治疗疗法。

虽然环孢素地位不如 ATG 或干细胞移植重要和吸睛，但是药物应用时间长，个体疗效及副反应差异大，过程中也会产生各种问题及疑问。下面仅依据说明书、文献及个人经验就常见问题做一个简答，使患者及家属能够对环孢素的应用有一个初步了解。药物不良反应将另文表述。

1、环孢素的适应症问题：

环孢素首先是作为器官移植后抗排斥（患者抗外来器官）和抗 GVHD（外来器官抗患者）预防和治疗的药物，也用来治疗自身免疫性疾病如狼疮，部分种类的药物说明书未提及治疗再生障碍性贫血，但该药治疗再障在国内和国际已经很成熟并列入治疗指南，不必疑问。目前部分省市医保是可以对环孢素治疗再生障碍性贫血进行报销的。

2、环孢素剂型问题：

环孢素目前有胶囊和口服液两种剂型，胶囊有新山地明、田可、丽珠环明、新赛四平等产品，口服液有川抗制药的口服液，成分和疗效相当，目前感觉没有明显差异。如遇到浓度不理想、副反应较大等情况，可以考虑更换剂型或品牌，试试无妨，万一合适呢。。

3、环孢素治疗方案问题：

单独应用环孢素治疗重型或极重型（中性粒细胞＜0.2）再生障碍性贫血，仅小部分患者有效果，而且多为部分缓解（也就是指仅能够脱离输血或血象略升高）；国内外文献报道环孢素联合 ATG 治疗重型再障疗效要比单药环孢素要高的多，故一般只要经济情况允许，都建议进行两药联合治疗。

4、环孢素治疗浓度问题：

环孢素治疗有效药物浓度依据血药浓度判断，分为谷值（C0）和峰值（C2）。谷值为服药前最低的血药浓度，峰值一般指服药后 2 小时的血药浓度，即一天内最高值，所以患者血药浓度 24 小时内理论上是应该在 C0 至 C2 之间波动。C0 一般维持在 150-250NG/ML 为宜，C2 一般在 700-1000NG/ML 为宜（各医生说法略有出入，文献报道也略有不同），具体标准还应结合患者疗效、副反应综合判断，不能过于机械，所以就出现了 A 医生提供 A 方案、B 医生提供 B 方案，而 A 不等于 B、患者产生疑惑的情况。例 1：患者治疗效果好，3 月内血象升高脱离输血，此时虽然患者环孢素浓度虽然偏低，但已经取得不错疗效，药物可不加量或略增加（增加原因将单文表述）。例 2：患者 6-12 月内疗效不好，环孢素浓度理想，但无干细胞移植条件，建议无明显副作用基础上可加量以适当超越浓度要求（C0 接近 250，C2 可略超越 1000），但需要严密监测药物不良反应。例 3：减药期间，血药浓度不是必查项目（药都减了，浓度会随减药逐渐下降很正常吧？）注意！！这里的减药不是指调整药物，而是指应用环孢素 1 年后有计划的持续减药。

5、环孢素用药频次问题：

具体是间隔 12 小时还是间隔 8 小时应用的问题。当然间隔 8 小时会对患者生活起居有不利影响，但这是根据血药浓度变化决定的。如果间隔 6 小时服药是不是有些过分？所以这种情况很少。举例：患者甲 C0=100，C2=1100，此时环孢素适宜改为三次，单次剂量＜原来单次剂量；患者乙日服药三次，C0=300，C2=400，就合适改为日 2 次用药，单次用药＞原单次剂量；患者丙 C0=100，C2=400,当然先加量再说啦！患者丁日两次用药，C0=300，C2=350，没法调，难不成改成日单次用药？还是换个牌子看看吧。

6、环孢素浓度异常问题：

我院出现过 C0＞C2 的情况，患者问医生原因，医生无语。如果真是这样吃药做甚？？？也就此问题反复和检验科沟通，答复经质检显示机器检测过程无异常，汗。。。这种情况可能存在于部分患者吸收药物峰值不在服药后 2 小时，而是提前或滞后了。出现这种情况的患者如果有意可进行全日 24 小时浓度动态监测（1-2 小时复查一次），可客观评估其浓度变化，缺点有 2： 1 是疼很多次；2 是 300 的单次浓度费用×N。

本来觉得没啥好说的，一说起来也没完了。其他关于环孢素的事项再单列专题吧。

最近碰到几个患者效果不好的：有用完 ATG 效果不好、血象一直不涨的；也有血象本来恢复的挺好、后来没有原因的下降又复发的。这些患者，往往建议首先考虑进行造血干细胞移植，但执行力度不大，原因有三： 1、如果能移植，早在初治时就已经选择了，不会拖到现在才做，还是担心移植相关并发症的问题；2、经过 ATG 治疗，花费已经很多，家庭经济状况不允许移植或二次 ATG 了。所以，在此有必要把环磷酰胺单独提出来，这可能给上述患者提供一个治疗的途径。

很多再障患者对环磷酰胺可能比较陌生。环磷酰胺是一种最常见的化疗药物，在白血病的化疗及造血干细胞移植中有很重要的地位。说明书确实也是这样记载的“该品为最常用的烷化剂类抗肿瘤药，进入体内后（此处省略 N 个字），而对肿瘤细胞产生细胞毒作用，临床用于恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤，白血病、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌、结肠癌、支气管癌、肺癌等，有一定疗效。”但是，不能据此就片面的认为环磷酰胺只能治疗肿瘤，因为说明书后面还有内容，“此外本品还具有显著免疫抑制作用，也可用于类风湿关节炎、儿童肾病综合征以及自身免疫疾病的治疗。”这说明，环磷酰胺和 ATG、环孢素一样也是具有免疫抑制作用的，是可以用于非肿瘤性疾病的，这是环磷酰胺可能应用于再生障碍性贫血的基础。

很多年前（long long ago），医生曾将环磷酰胺用于再生障碍性贫血的移植预处理过程，不幸的是移植失败了，也就是说供者提供的正常造血干细胞没有成功植入患者体内。按道理患者体内既没有自己的骨髓，也没有供者的骨髓，血象本不应该恢复；但奇迹是患者自身的骨髓开始恢复了，这使得医生们考虑，是不是单用环磷酰胺也可以治疗再生障碍性贫血呢？

答案是肯定的。

将环磷酰胺用于治疗重型再生障碍性贫血，一部分患者确实有效，但也存在问题：还有一些患者无效或者死亡了。因此 2016 年英国血液学标准委员会发布了《成人再生障碍性贫血诊疗指南》，提出“不推荐中/大剂量环磷酰胺治疗再生障碍性贫血。虽然它治疗难治性再障有效率达到 50%，但它可能使中性粒细胞缺乏的时间延长，从而导致严重真菌感染发生及死亡率的升高。”

这个结论，貌似将环磷酰胺治疗再障的路堵死了，但是任何事物都是具有两面性的。经过我科张凤奎主任等的研究，认为国外环磷酰胺 45-50mg/kg×4 天的剂量过大，从而导致药物毒副作用增加、粒细胞恢复缓慢，如果我们适当降低环磷酰胺的剂量，是不是既能减低毒性，又能起到治疗作用呢？

答案是乐观的。

我科既往统计的 48 例重型/极重型再生障碍性贫血患者进行 CTX 治疗，治疗 1 年总有效率达 73%，同期 ATG 为 78%；CTX 组早期死亡率 4.2%，而 ATG 组为 8.1%，两组患者的疗效及死亡率无明显差别，说明减低剂量后环磷酰胺同样能有效的治疗重型/极重型再生障碍性贫血。与此同时，这种方法也推广到全国各地，报纸、文章的相关报道屡见不鲜。

环磷酰胺治疗重型/极重型再生障碍性贫血，虽然取了不错的效果，但是应用仍需慎重。这是因为：

• 即使减低了药物剂量，仍有可能存在粒细胞恢复时间延长、感染增加的风险，仍可能导致严重的并发症，患者须有足够的认识和风险担当；
• 指南首先推荐治疗再生障碍性贫血的方法为同胞供者 HLA 相合的造血干细胞移植或 ATG+CSA 免疫抑制治疗，CTX 并不列于一线治疗；
• 虽然环磷酰胺单药费用比干细胞移植和 ATG 低，但其如果合并严重感染或治疗无效，费用同样会明显增加。因此，个人认为（不代表他人意见），环磷酰胺可以用于年轻成人患者（老年患者脏器功能差，并发症多，不推荐），包括以下情况：

• 初诊无并发症，因各种原因无法进行造血干细胞移植或 ATG 治疗的、有积极治疗意愿的；
• ATG 治疗曾经有效，复发后无法进行造血干细胞移植或二次 ATG 治疗的；
• ATG 治疗无效，无法进行造血干细胞移植的（这种情况选择环磷酰胺要更为慎重）；

妊娠和哺乳期禁用。

总之，环磷酰胺不论是治疗肿瘤还是再生障碍性贫血，都是一把双刃剑，小心使用就可能取得不错的效果。

环孢素目前在血液病的治疗应用十分广泛，主要用于重型/极重型再生障碍性贫血（与 ATG 联用）或非重型再生障碍性贫血（可与雄激素等联用），也用于造血干细胞移植和纯红细胞再生障碍性的治疗。由于服用环孢素是一个长达数月或数年的过程，因此其副反应可能表现的比较明显（如牙龈增生、肾功能损害），使患者苦恼并影响其生活质量；另有一些患者，屡次复查环孢素血药浓度都不理想，或血象没有明显恢复迹象，没有更合适的药物替代。其实，环孢素的同门兄弟——他克莫司是一个可能的替代药物。由于它不是治疗再生障碍性贫血的主角，即使在各种治疗指南中也偶有提及，现在就来介绍一下。

他克莫司（Tacrolimus）又名 FK506（进口剂型商品名为普乐可复），是从链霉菌属中分离出的发酵产物，是一种强力免疫抑制剂，比环孢素免疫抑制效果强 70~100 倍。它和环孢素一样，通过抑制白介素-2（IL-2）的释放，全面抑制 T 淋巴细胞而达到免疫抑制的作用。它主要是作为肝、肾移植排斥反应的一线用药，目前在治疗再生障碍性贫血、自身免疫性疾病中也发挥着积极的作用。

药理作用：他克莫司与 FK506 结合蛋白（FKBP12）相结合形成 FKBP12-他克莫司复合物，这种复合物会专一地结合并抑制钙调神经磷酸酶（环孢素也有相似作用），阻止活化 T 细胞核转录因子（NF-AT，它启动基因转录形成淋巴因子如 IL-2，γ干扰素）的去磷酸化和易位，从而达到抑制 IL-2 等淋巴因子释放的目的。而 IL-2、γ干扰素（INF-γ）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等淋巴因子，就是抑制骨髓造血的关键所在。

国内外多个临床试验表明：他克莫司在体外能够有效的抑制 T 淋巴细胞、减少 IL-2 的产生；用它来治疗再生障碍性贫血，有着和环孢素接近的疗效。

根据个人临床经验，他克莫司的起始剂量以每日 0.05~0.1mg/kg 为宜，分 2 次间隔 12 小时服用，后根据血药浓度调整剂量。临床研究表明，健康人他克莫司半衰期为 43 小时，而肝肾移植患者半衰期大约为 11~15 小时，因此建议规律服药 3 天后（最好 1 周）进行血药浓度的检测。他克莫司血药谷浓度维持在 20ng/ml 以下，大部分患者耐受良好。出于治疗有效性和副反应的考虑，个人建议药物浓度在 8~15ng/ml 为宜。

他克莫司不愧是环孢素的好兄弟，同样具有消化道反应，如恶心、食欲不振甚至呕吐、腹痛等症状；也具有肝肾毒性，和环孢素一样需要保肝治疗，并定期检测肝肾功能；可以出现高血压、高血糖、头痛、震颤、关节痛等副反应，也和环孢素类似。

但是，药物的副反应是因人而异的，一名特定的患者，服用环孢素出现的副反应，不一定会出现在服用他克莫司时。这就为更换药物治疗提供了一种可能。

他克莫司出现牙龈增生少见，因此牙龈增生严重的患者，可以将环孢素更换为他克莫司。

从目前来看，他克莫司治疗再生障碍性贫血的安全性和有效性是确切的，但它的普及程度远远不如环孢素。对于因各种原因不适合继续应用环孢素、但仍需免疫抑制治疗的患者，可以尝试他克莫司的治疗，为疾病的康复开辟一条可能的新途径。

在如今这个信息爆炸的时代，人们日常生活中越来越依赖于互联网，医疗领域也不例外。近日，我有幸体验了一家知名互联网医院的线上问诊服务，让我对医疗行业的便利性有了全新的认识。

通过互联网医院，我可以随时随地与医生进行在线沟通，不受时间和地点的限制，极大地方便了我的就医过程。在问诊过程中，医生通过专业的询问和建议，为我提供了精准的诊疗方案，让我对自己的病情有了更清晰的认识。

在与医生的交流中，我深深感受到了医生的耐心和细心，他们不仅关注我的症状，还关心我的身体状况和心理状态，给予了我充分的支持和建议。他们严格遵守医疗行业的法规和道德规范，保护我的隐私和个人信息，让我感到非常放心和安心。

总的来说，互联网医院的线上问诊服务为我解决了就医难题，让我在家就能轻松获得专业的医疗建议和治疗方案。我相信在未来的医疗领域，互联网医院将会发挥越来越重要的作用，为人们的健康保驾护航。

我在网上搜索了一下关于血液病的资料，发现了京东互联网医院提供的在线医疗咨询服务。我非常担心自己的病情，于是决定向医生进行咨询。

我在京东互联网医院的平台上与医生进行了沟通，医生非常耐心地解释了我的病情和治疗方案，让我感到非常放心。医生建议我做了一些相关的检查，并详细解释了检查结果和可能的诊断。

在与医生的沟通中，我感受到了医生的专业素养和责任心。医生给予了我很多支持和建议，让我对自己的病情有了更清晰的认识。我对京东互联网医院的服务感到非常满意，这让我对自己的治疗充满了信心。

通过与医生的交流，我对自己的病情有了更深入的了解，同时也对治疗方案有了更清晰的认识。我非常感谢京东互联网医院和医生为我提供的专业咨询服务。

最近，我在网上找了一家互联网医院进行了线上问诊，因为最近身体不舒服，感觉有些异样。我向医生描述了我的情况，包括发病的原因、持续的症状、之前的治疗经历以及需要咨询的主要问题。医生助理非常耐心地收集了我的病史，然后告诉我，主任医生会在24小时内给我答复。

随后，接诊医生李医生介绍了自己的背景和专业，让我感到十分安心。他询问了我的病情并给出了专业的建议。他提醒我不用太担心淋巴细胞计数偏高的情况，认为这可能是良性增殖，且炎症好转后会有下降的趋势。他还建议我尽量少感冒，同时告诉我需要到风湿免疫科就诊。

在整个问诊过程中，李医生表现出了专业、耐心和关心的品质，让我对自己的病情有了更清晰的认识，也增加了对医生的信任感。最后，他友善地提醒我不用客气，问诊结束后，我感到十分满意。

我是一位四岁孩子的家长，最近带着孩子去做了体检，结果出来后有些担心，于是在京东互联网医院上向医生咨询了血液方面的问题。

首先，我要提醒大家在开诊疗之前，医生必须完整查看患者病例，这是非常重要的。另外，为6岁以下儿童开具处方时，必须确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。还有，根据相关规定，互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。

在咨询开始后，医生提醒我详细描述孩子的问题，并告知我有5次提问机会。之后，医生已接诊，本次问诊支持5次对话，医生回复后一次对话结束。

我向医生发送了孩子的血常规报告，但孩子在抽血的时候一直哭闹，我很担心这会影响结果。医生安慰我说，轻度异常的指标意义不大，可以认为是基本正常的血常规，孩子也不贫血。

我随后询问了孩子血常规检查的频率，医生很耐心地回答了我的问题。最后，我咨询了是否需要加强给孩子打乙肝疫苗，医生也给予了明确的回复。

整个咨询过程非常顺利，医生的回复都非常及时。最后，医生提醒我，医生的回复仅为建议，如果需要诊疗，请前往医院就诊。

通过这次线上咨询，我对孩子的健康问题有了更清楚的了解。感谢医生的耐心解答和专业建议，让我更加放心。

我最近在家里感觉身体有些不适，就在网上找了一个医生进行了线上咨询。医生非常友善地与我沟通，询问了我的病情和病史，并提出了一些关于血常规检查的问题。

医生告诉我，根据我的血常规检查结果，白细胞稍微偏低，同时还有点轻度贫血，但并不是什么大问题。经过医生的详细解释，我了解到这可能是缺铁性贫血，与月经期间的检查结果有一定关系。

医生建议我可以食用一些含铁丰富的食物，并给了我一些关于吃铁剂的注意事项。如果白细胞还是低，建议在一个月后复查血常规，同时医生也提醒我注意一些引起白细胞减少的原因。

通过这次线上咨询，我对自己的身体状况有了更清楚的认识，也知道了一些日常生活中可以做的调理措施。医生的耐心解答和专业建议让我对线上医疗服务有了更多的信心。

我最近带着孩子在网上问诊，因为宝宝出现了血小板减少、便秘、发烧和呕吐等情况，让我非常担心。一开始，我在***互联网医院进行了问诊，医生助理很贴心地提醒我，医生可能会通过助手了解孩子的病情，以便更快地给出诊疗建议。问诊开始后，主任的助手先是询问了孩子的情况和需求，然后告诉我，医生可能在忙医院的事情，会在忙完后第一时间回复我。

孩子发病的经过让我非常担心，他在幼儿园上学时突然呕吐，放学后又发烧，我给他吃了美林退烧。但是连续几天晚上都出现发烧的情况，让我非常焦虑。我把孩子带去了医院检查，医生建议继续用药治疗，并且告诉我，后天再复查血常规看看情况。孩子的状态好转了一些，没有再出现高烧，只有轻微的低热和咳嗽，医生建议继续用药治疗，并且后天再复查血常规。

整个问诊过程中，医生非常耐心地询问孩子的情况，给予了专业的诊疗建议，并且让我感到了很大的安慰。在这个过程中，我深切感受到了医生的专业素养和关怀，让我对***互联网医院的服务和医生的品质充满了信心。

我在京东互联网医院进行了线上问诊，和医生进行了详细的沟通和评估。医生非常耐心地询问了我的症状和生活习惯，并给出了专业的建议。医生助理还在一旁协助医生了解我的病情，方便医生更快地给出诊疗建议。我感到非常满意，这种贴心的服务让我感到很温暖和放心。

在问诊过程中，我描述了自己的症状和需求，医生也给予了及时的回复。医生还建议我定期复查血常规，以及进行进一步的检查，让我对自己的健康状况有了更清晰的认识。

在询问过程中，医生给出了一系列的建议，包括检查铁蛋白和促红细胞生成素，以及避免出现脱水的情况。医生还给出了改善血液粘稠问题的药物建议，让我对自己的治疗方案有了更清晰的了解。

整个问诊过程非常顺利，医生的专业素养和耐心细致的品质让我感到非常满意。我对京东互联网医院的服务印象深刻，将会继续在这里进行线上问诊。

昨天做的血常规发现异常，我有点担心，于是在京东互联网医院预约了一次线上问诊。问诊开始时，医生助理告诉我，医生可能会需要一些辅助信息来更快地给出诊疗建议，我当然愿意配合。

医生问候了一声，然后询问我昨天的血常规检查情况。我向医生描述了血常规异常的情况，并表达了我对白血病的担忧。医生并没有直接回答我的问题，而是建议我去医院检查骨髓，给出了一些具体的指导。

我追问了医生对白血病的高度怀疑是否有根据。医生很坚定地告诉我不要自己猜测，而是要赶快去检查明确。我顿时感到有些紧张，但医生的态度让我感到踏实，我决定预约明天的号去医院进一步检查。

在问诊的过程中，医生不断地追问我的症状和病情发展情况，听起来像是在客观评估我的病情，给我一种很专业的感觉。医生对我提出的问题都给予了耐心的回答，让我感到很受关心。

最后，医生告诉我，如果确诊了疾病，治疗方法会因病情的不同而不同，需要根据具体情况再做进一步考虑。我也向医生咨询了检查结果出来的时间，医生告诉我要看检查医院的情况。

整个问诊过程结束时，医生表示已经设置消息不用回复了，我感到对医生的专业素养和关怀的同时也感到了一丝安心。

总的来说，这次线上问诊虽然没有面对面的感觉，但医生的专业态度和耐心沟通让我感到很满意。我打算明天按医生的建议去医院进一步检查，希望一切都能好起来。

在互联网医院进行线上问诊，患者表妹向医生咨询血小板增多的问题。患者回顾了过去的治疗经历，包括服用羟基脲片和打干扰素等。医生建议进行血小板单采和基因检测，并提出可能是基因突变导致的血小板增多。医生指出，除了干细胞移植外，目前没有治愈该病的方法，但可以通过药物治疗长期生存。患者表示会让她换个好点的医院治疗，并询问了身体疼痛和注意事项。最终，医生建议患者再次进行基因检测，并提供了缓解身体疼痛的建议。

我是一位27周孕妇，最近发现自己的血红蛋白一直偏低，去了***互联网医院做了检查，结果显示是溶血性贫血。这让我非常担心，毕竟已经是孕期了，孩子的健康是最重要的。于是我开始了线上问诊，医生助理很快就和我联系上了，他说这样可以帮助医生更快地了解我的病情，方便医生给我诊疗建议。问诊已经开始了，医生让我把其他化验单结果发给他看，我立马就把溶血实验报告发了过去。医生很细心地询问了我的情况，他说这几天都是验血检查，没有什么报告，我非常感激他的耐心。我又告诉医生，我现在已经26周孕期了，非常担心孩子有没有受到影响。医生告诉我，这个病要看发展情况，费用还可以，不是特别贵。最后，医生说还有三项检查没出结果，我心里有些悬着，但医生的话让我觉得放心了很多，服务结束了，问诊也结束了。