PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

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　　印度洋海啸周年之际，除了举行各种纪念活动，追悼逝者外，来自各方的调查报告还显示，除灾区重建工作进展不如预期外，各地救灾物资管理也存在问题。

　　近日，一份由世界卫生组织(WHO)资助进行、法国无边界药剂师组织(PSF)完成的调查显示，自去年12月26日印度洋海啸后印度尼西亚获得的所有救助药品，由于存在药品过期、没有可读标志和在当地为违禁药物等原因，大约一半的药品必须销毁。
 
　　这批需要被销毁的药品大概有4000吨，总价值超过800万欧元。PSF呼吁必须对所有捐助灾区的紧急药品物资进行更严格的审核。

　　去年的印度洋海啸给当地经济造成了严重的打击，此外，根据官方统计，死于这场灾难的人数已经超过20万。26日，受灾各国纷纷举行了各种形式的悼念活动，纪念在灾难中死去的人们。

　　但目前援助资金和紧急药品的管理也引起各方广泛关注。海啸发生后，世界各地为受灾地区募集的资金高达136亿美元，但根据目前的统计显示，只有小部分被用于灾后重建工程，不少人认为，有一部分赈灾资金可能被用于支付政府的行政开支和政府公务员的薪水。

　　此外，相当数量的药品存在质量问题也令人关注。有关人士表示，不合格的药品不仅耗费资金成本，还流入黑市成为了当地经济的一大隐患。这些药品大多来自对国际药品标准不熟悉的小型慈善机构或个人捐献。对此，PSF建议世界卫生组织于明年开始制定药品捐助的相关法律和操作流程，并呼吁各机构严格遵守国际药物捐献标准。

　　PSF已参与进行对一些不合格药品的销毁工作。根据该组织统计，截至今年年底，大约有600吨的不合格药品将被销毁。世界卫生组织官员豪格兹尔(H a n s H o g e r z e i l)表示，有一些药品公司利用捐助机会将无法在本国出售的药物捐给灾区灾民，这种行为给药品管理造成了巨大困难。

　　来自PSF的调查显示，在过去10年，全球有关药物捐助方面的情况没有得到好转。运到灾区的药品中大约70%没有当地语言标志，使这些药品由于疗效不明而不能得到有效使用。以印度尼西亚为例，当地获得药品中的60%不在当地许可使用的药品范围内，另外还有25%的药品已经或即将过期。此外，即使是有用的药物也因为数量过大，给当地部门带来储藏、管理方面的问题，所以其中的一些也不得不在未来几个月内销毁。

　　位于英国的国际医疗合作组织(IHP)负责人杜奈特(A n t h o n y D u n n e t t)表示，在管理捐助药品的工作中，必须十分注意与捐助者和获捐人之间的协调工作，以充分了解获捐人实际需要多少数量和何种质量的药物，以保证运送到当地的药物都可以得到有效使用。

在一次线上问诊中，患者咨询了关于自己CT报告单的问题。报告显示脾脏未见显示，让患者感到困惑和担忧。患者疑惑是否是因为之前曾做过脾脏手术，或者是因为脾脏未被检测到任何异常。医生助理耐心地与患者沟通，帮助患者提供了病历资料和相关症状信息。医生在分析病历后，解释了报告中“未见显示”的可能原因，提醒患者注意手术前后的报告差异，并建议患者留意术前报告的内容。

通过问诊过程，医生和患者之间的沟通十分顺畅。患者提供的病历资料得到了及时解读和解释，让患者对自己的病情有了更清晰的了解。医生的耐心和细心让患者感受到了专业和关怀，让患者在问诊中感到安心和放心。

最终，医生给出了针对患者疑惑的解释和建议，让患者对自己的健康有了更深入的认识。问诊过程不仅解决了患者的疑惑，也加强了医生和患者之间的信任和合作关系。

我妈妈最近体检出现了肝功能异常，让我有些担心。我在网上找到了一个超声科医生进行线上问诊，希望可以得到专业的建议。医生很耐心地听取了我妈妈的病情描述，并查看了相关的检查报告，给出了详细的解释和建议。医生告诉我，目前的检查结果并没有显示出严重的问题，建议我们可以观察一段时间，然后再做进一步的检查，以确保妈妈的健康。

我很感激这位医生的专业和耐心，他的细心和关心让我感到很安心。我会按照医生的建议，好好照顾妈妈，保持乐观的态度，相信一切会好起来的。

我今天脖子这里摸到一个球然后去做彩超说这里有三个淋巴结挨着但是都是正常的。我就很害怕是融合或者串珠样之类的，您说会吗？

医生：淋巴结不是成串分布的吗？你们检查的时候一个地方只能看见一个淋巴结吗？

患者：您是说图片里的吗？

医生：你要是没有什么症状，还这么多淋巴结增大，还是要穿刺确定一下。要不然你一直这样担心也挺辛苦的。

患者：姐姐我就是好奇，你们做彩超，患者一个部位好几个淋巴结贴在一起常见吗，和融合的好分辨吗？

医生：不常见，但是和融合的好分辨。淋巴结融合一般是先肿大再融合。

患者：就是一串有两三个这种挺罕见的是吧，但是也有吧。

服务已结束。

问诊已结束。医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

我最近在网上咨询了一位超声科医生，他非常专业和耐心地为我解答了一些医学问题。在这次咨询中，我询问了关于颈部淋巴结彩超的问题。医生很快地给出了回复，让我感到很放心。他告诉我不需要重新做彩超，因为不会漏掉大问题，这让我松了一口气。我还询问了关于舌下腺导管偏宽和舌头下面溃疡的问题，医生也给出了很好的建议，并且非常耐心地解释了相关知识。通过这次咨询，我感受到了医生的专业和贴心，让我对医学知识有了更深的了解。

我在一家互联网医院进行了线上问诊，咨询了关于超声经常卵巢囊肿的问题。一开始，医生提醒了我一些事项，包括医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为，为6岁以下儿童开具处方时需要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴，以及互联网医院不得开具特殊管理药品的处方。

医生高医生，副主任医师，非常友善地询问了我的问题，并详细询问了我的主诉。我描述了关于妇科方面的问题，医生很快回复说一切正常。他提醒我将影像图发给他，但当我发出请求时，他似乎有些不耐烦。我继续向他咨询，但他的回答并不详细，让我感到有些困惑。

在交流中，医生似乎对我的问题产生了一些误解，导致了沟通不畅。最终，医生建议我线下去医院详细咨询。虽然我还有一些疑惑，但我决定遵循医生的建议，去医院寻求更详细的诊断。

总的来说，这次线上问诊并没有给我带来明确的答案，但医生的耐心和友善值得肯定。希望在未来的问诊中，医生能够更细致地解答患者的问题，提供更专业的服务。

我最近感觉胸闷气短，有时候还会感到胸口轻微疼痛，已经持续了一周的时间了。于是我决定在京东互联网医院进行线上问诊，希望能够得到一些专业的建议和帮助。

在问诊过程中，我遇到了高医生，一位副主任医师。高医生非常耐心地询问了我的症状和病史，然后建议我进行心电图和彩超检查。在我提供检查结果后，高医生认为问题不大，并解释了片子上的情况。他告诉我，虽然CT上显示有少许冠状钙化，但并不是大问题。他建议我去呼吸内科进行进一步的检查，看看是否存在功能性问题。最后，高医生给出了一些关于症状缓解的建议，让我感到非常安心和放心。

通过这次线上问诊，我深切感受到了高医生的专业和耐心，他的建议让我对自己的病情有了更清晰的认识，也让我更加相信医生的治疗方案。我对京东互联网医院的服务印象非常好，希望能够得到更多人的关注和信赖。

我在京东互联网医院进行了在线问诊，医生高医生副主任医师为我提供了专业的医疗咨询帮助。我向医生描述了我之前在香港检查出的肝血管瘤和前列腺囊肿的情况。医生通过问诊和沟通，详细了解了我的病情，并给出了专业的诊疗建议。

医生告诉我，肝血管瘤需要定期复查超声波造影，以观察大小变化。对于前列腺囊肿，医生则告诉我不需要做任何处理，因为它只是一个小水泡，没事的。

在和医生的交流中，我感受到了医生的耐心和细心，医生对我的病情进行了客观评价，并给予了最合适的治疗方案。医生的专业知识和良好的沟通能力让我感到安心和放心。非常感谢医生的帮助和建议，祝愿医生生活愉快！

我是一名孕妇，最近在互联网医院咨询了一个超声科医生，因为产检报告上显示胎儿肠管扩张，让我有些担心。我和医生进行了一次问诊，医生非常耐心地解答了我的问题，他说肠管扩张有时是一过性的，需要复查。我询问了肠管扩张是指大肠还是小肠，医生告诉我根据位置可以初步诊断，有些疾病是小肠扩张，有些是大肠扩张。但我产检报告上没有标注是大肠还是小肠。医生建议我两周后复查，如果没有渐进性增宽，就不要过度焦虑。我感到非常感激医生的耐心和细心，他的专业知识让我对自己和宝宝的健康有了更清晰的认识。

虽然有些疑惑，但医生的解答让我感到踏实，我相信自己的宝宝一定会健康成长。我对医生的专业素养和耐心服务感到非常满意，我已经安排了复查，希望一切顺利。

在互联网医院接受医生在线问诊，对于很多人来说是一种便捷而舒适的体验。近日，***互联网医院的医生对患者关于超短波对胎儿的影响进行了解答，让患者对自己和胎儿的健康有了更清晰的认识。

患者在问诊中询问了超短波对胎儿的影响是否大，医生耐心地解释了超短波对胎儿的影响并给出了专业建议。患者在得到医生的回答后表示感谢，并提到最近睡眠质量不佳的情况。医生细心地倾听患者的主诉，并给予了适当的支持和建议。

通过互联网医院的在线问诊，患者可以方便快捷地获取到医生的专业意见，解决自己的健康问题。医生的耐心和细心让患者感到被重视和关心，为患者提供了良好的医疗体验。

一天，我正在家中浏览互联网医院，突然发现自己有一些身体不适。于是，我决定向医生咨询，希望能够获得专业的建议和治疗方案。

医生在查看我的病例后，耐心地为我解读了增强CT的结果。经过综合分析，医生告诉我肝脏内有血管瘤和腹腔囊性病变，但都是良性病变，建议我半年后复查一下。

我对囊性病变的来源产生了疑问，医生为我解释了可能的情况，并告诉我半年后复查时需要进行增强CT检查。

在结束问诊前，医生提醒我多喝水，注意肾结石的情况，并告诉我血管瘤需要在一定大小或出现肝功能改变时考虑手术治疗。

我对医生的专业知识和耐心态度感到非常满意，决定在复诊时再次向医生咨询。