随着临床医学技术的飞速发展，目前肾癌以手术为主的综合治疗已经达到了前所未有的高度。但是我们临床观察发现，有近30%的肾癌患者在接受根治性手术后会出现肿瘤全身复发转移，而转移性肾癌的长期存活率只有不到5%。随着近年来以培唑帕尼/卡博替尼为代表的靶向治疗和以PD-1/PD-L1为代表的新一代免疫治疗的成为晚期肾癌的重要辅助治疗手段，转移性肾癌的预后得到了进一步的改善。

但是我们需要思考的是：什么样的肾癌患者容易复发转移？这30%的复发转移患者如何更加早期的发现和接受治疗？术后的门诊随访，如何有效的设定监测随访的指标？凭借肾癌预后影响因素准确地对肾癌患者进行危险分级、预判生存率，并指导临床治疗策略显得至关重要。

晚期肾癌的临床预后预测模型有很多，包括纪念斯隆—凯瑟林癌症中心MSKCC模型、法国免疫治疗协作组模型（简称法国模型）、国际肾细胞癌协作联盟模型、克利夫兰标准、国际转移性肾细胞癌联盟IMDC模型、VEGF靶向药物预后模型的验证等等。但是最最经典和代表性的，临床目前使用最为广泛的要数纪念斯隆—凯瑟林癌症中心MSKCC模型和国际转移性肾细胞癌联盟IMDC模型了。今天就来给大家介绍一下这两个模型的内容以及我们如何在日常门诊随访中把模型运用到临床诊断上去。

 

1、纪念斯隆—凯瑟林癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC）模型

这是建立在细胞因子时代的预后预测模型。由纪念斯隆—凯瑟林癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC）研究人员提出。该项模型一共收集了1975-1996年间在MSKCC进行的24个临床试验（免疫治疗结合化疗）中招募的670例肾细胞癌患者。根据KPS状态评分、从初诊到开始靶向治疗间歇期、转移灶数量、血色素、血钙水平、乳酸脱氢酶水平6个方面进行评估，将预后风险分为低危（0个）、中危（1-2个）、高危（超过3个），不同风险患者5年总体生存率分别为低危29.6个月、中危13.8个月、高危4.9个月。

 

 

2、国际转移性肾细胞癌联盟（International mRCC Database Consortium, IMDC）模型

这是建立在靶向治疗时代的预后预测模型，所以更加符合目前临床实际诊治标准。通过收集美国7个癌症医疗中心645例应用VEGF通路靶向药物（舒尼替尼、索拉非尼、贝伐单抗）治疗的转移性肾细胞癌患者临床及实验室资料。根据KPS状态评分、从初诊到开始靶向治疗间歇期、血色素、中性粒细胞、血小板水平和血钙水平6个方面进行评估，将预后风险分为低危（0个）、中危（1-2个）、高危（超过3个），不同风险患者5年总体生存率分别为低危27.8个月、中危11.4个月、高危4.1个月。

 

两个经典预后预测模型均含有血红蛋白、血钙水平等实验室指标。因此，除了门诊了解病史，完善临床评估之外，还需要做如下实验室检查：血常规、电解质、生化指标。根据上述结果判断患者风险分层，进而采取相应的随访和治疗计划。

除了上述两个模型所需要的检查项目之外，我们还需要关注以下预后相关因素。

 

一、患者相关预后因素：

 

（一）、临床症状和体征

 

预后差的3个方面：

 

1、有临床症状，经典的肾癌三联征，即血尿、腰痛、肿块。

2、体重下降超过10%。

3、生活质量评分较低。Tsui等研究证实ECOG评分≥ 1分者5年生存率为51%，而ECOG评分为0分者5年生存率高达81%。

 

（二）、实验室检查

 

预后差指标：

 

贫血、血小板Plt增多、高钙Ca2+血症、红细胞沉降率ESR加快、乳酸脱氢酶LDH升高、血清碱性磷酸酶ALP升高、血中性粒细胞—淋巴细胞比率（NLR）、蛋白尿。

 

需要门诊随访的项目包括：血常规、血钙、LDH、ESR、ALP、尿常规。

 

（三）、影像学检查

 

根据临床症状，进行相应的检查。肾癌最常见的转移部位：肺（40%）、骨（20%）、淋巴结（5-10%）、肝（5%）、脑（2-5%）等。

A、头痛：进行头颅CT或MRI

B、腹部不适：全腹部CT或MRI

C、骨痛：骨扫描

D、咳嗽咳血：胸部CT

E、全身乏力胃纳差：全身PET-CT

 

二、肿瘤相关预后因素：

 

（一）、临床分期TNM分期

这部分可参考我之前写的文章：《肾癌手术后需要注意什么？什么时候去医院复查？》

仅仅罗列一些数据供大家参考：

肿瘤局限在肾包膜内5年生存率为70-90%；

肿瘤侵犯肾周脂肪内5年生存率为50-55%；

肿瘤侵犯肾窦部（T3a），进入静脉系统概率高，转移概率高；

肿瘤侵犯同侧肾上腺（T4或M1），占总病例数的1-2%，血行转移全身播散，预后差；

肿瘤超过Gerota筋膜侵犯其他邻近器官，有淋巴结及远处转移，预后差。

 

侵犯肾周（窦）脂肪：临床分期T3a N0 M0；5年生存率为50-70%

肾静脉癌栓：临床分期T3a N0 M0；5年生存率为40-60%

下腔静脉癌栓（横膈下）：临床分期T3b N0 M0；5年生存率为30-50%

下腔静脉癌栓（横膈上或侵犯下腔静脉壁）：临床分期T3c N0 M0；5年生存率为20-40%

侵犯肾上腺：临床分期T4 N0 M0；5年生存率为0-30%

超过Gerota筋膜：临床分期T4 N0 M0；5年生存率为0-20%

淋巴结转移：临床分期 任何T, N1 M0；5年生存率为0-20%

远处器官转移：临床分期 任何T, N0 M1；5年生存率为0-10%

 

（二）、病理学水平：

含有肉瘤样改变或坏死组织，提示预后较差。

 

总结：

 

肾癌患者术后门诊随访需要检查项目如下：

1、临床病史询问，包括术前影像学表现、手术时间、术后病理报告等，帮助判断患者病情。

2、实验室检查：血常规、血钙、血沉ESR、乳酸脱氢酶LDH、血清碱性磷酸酶ALP、肝肾功能、电解质、尿常规。

3、影像学检查：常规做胸部CT和腹部CT或MRI检查，如有临床症状时加做头颅CT或MRI，骨扫描甚至全身PET-CT。

 

备注：

 

1、KPS状态评分：100分正常，90分轻微症状，80分勉强正常活动。

该评分分值越高越好。低于80分被认为无法正常活动，是预后不良的表现之一。

2、ECOG评分 0分正常，1分可以轻度劳动，2分生活自理，3分症状严重，4分卧床不起，5分死亡。

该评分分值越低越好。大于2分被认为生活无法自理，是预后不良的表现之一。

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　　1.时时刻刻，穿得对比穿什么更重要

　　法国女人很懂得穿衣裳，绝少见到有人以花衬衣配花短裙，否则会被人讥为“葡萄牙小女人”。走在大街上婀娜多姿的法国女士，她们的衣服不一定华贵，但是裁剪适体，颜色搭配得宜，再加上一些配件，美得令人要行“注目礼”。

　　和法国女人学打扮关键词：A.少不了一枚胸针 B.踩着优雅的高跟鞋 C.做最会打丝巾的人 D.散发品位的配件 E.黑白双眸与玫瑰唇。

　　2.没有小黑裙的女人就没有未来

　　打开法国女人的衣橱，永远都挂着一件完美的小黑裙。“没有小黑裙的女人就没有未来。”而最经典的配饰莫过于高雅的珍珠项链。

　　3. 香水 是最亲密的细节

　　走在巴黎，我注意到香水的广告无处不在。法国人酷爱香水。你选取的香水能够反映你的品位。我们随着岁月在变化，品位也越来越精良。在屈伸问候某人的时候，闻到这个人的香水味，会有一种不可思议的感觉。一种属于自己的香水是你与人分享的亲密小细节。它为充满絮语的一瞥灌入你的魅力。

　　4.睡衣也讲究

　　法国女人不降低自己的穿衣标准，即使不是白天，不用出现在公共场合。无论你是刚刚结婚还是已经结了25年，无论是和室友同住还是一个人住。即使只有一只猫陪伴，在穿着睡衣的时候也应该看起来是最体面最漂亮的。

　　5.对时尚潮流了如指掌，跟风的却只限于配饰

　　法国女人深谙自己的穿衣准则，他们不会投资全套流行服饰，却会大胆尝试性的配饰，新一季的手袋、珠宝、帽子，第一时间被消化融合在他们身上，哪怕是一个新的别针，也要以完美的方式来佩戴。

　　6.身上的颜色不要超过3种

　　巴黎街头时髦女人的砍价本领往往是运用黑、灰、白三色，再次基础上加入其它颜色作为点缀，例如灰色配艳红，优雅又抢眼。身上的颜色不要超过三张，才是优雅而不聘平庸的秘诀。

　　7.每个女人都要有100双鞋

　　Coco Chanel说过：女人有一双漂亮的鞋子就不会丑陋。

　　鞋的概念只包括漂亮的高跟鞋、靴子、优雅的芭蕾舞鞋，除非万不得已，法国女人是绝对不会穿着运动鞋出门的。

　　8.丝巾

　　大多数法国女人都坚信：一方Hermes丝巾会让女人更加高雅。法国女人似乎天生就懂得怎样将丝巾系得迷人，例如将丝巾作为头巾用，搭配太阳眼镜是夏日的常见组合。而将丝巾系在包上或直接系在腕上作为点缀也别有韵味。

　　9.指甲

　　我打赌，在法国你绝对找不到亚克力指甲贴。大多数法国女人的指甲都是短短的，修建整齐，指甲油干净，用中性色或红色。如果看见夸张的美甲，我一般心里都会定义对方是美国来的，或者葡萄牙来的。

　　10.发型

　　仍旧在法国女人的生活中扮演重要的角色，自然的卷发是众多法国女人的最爱。

　　11. 口红

　　法国女人的手袋里会永远放两支口红，白天用优雅的哑光，晚上用性感的亮光。哪怕不换衣服，口红的转变也能轻易地配合白天与夜晚不同的风情。

　　事实上，她们对于一切让自己变得更完美的事情都非常热衷，即使是百货公司的售货员也打扮得无懈可击，精致的妆容，一丝不苟的制服与完美的发型，法国女人注意自己身上的每个细节。

　　12.吃零食并不优雅

　　绝大多数法国人都不吃零食。我与住家的那家人同住的六个月里，我从未看见这个家庭的成员在用餐时间之外进食。他们有着绝佳的饮食习惯，符合营养学，不会让体重超重（哪怕轻微的）。

　　“不饿的时候就不吃。”这条准则也被每个法国女人坚定地奉行着，她们吃的精而少，因此既兼顾美食，也能保持窈窕的身材。

　　13.香槟

　　最顶级的香槟之一“香槟王”出于17世纪末佩里侬神父之手，这种有绚烂气泡的饮料杯视为催情圣品，代表了法国女人的性感与妖娆。关于香槟，还有两个小窍门：草莓能激发香槟的香气；香槟与鱼子酱的搭配也是绝佳的开胃菜。不过，喝香槟的时候请注意，千万别碰杯，否则的话便优雅尽失。

　　14.美食器皿

　　“美食美器”的贵族精神深植于每位追求高品质生活的法国女人心中，会尽力将餐桌布置的尽善尽美，招待客人从来不是只有好吃的食物那么简单。吧里女人装饰自己起居室的方法，艺术品不可或缺，只是他们并不需要昂贵的油画来为自己增添荣耀。

　　15.全身通畅

　　法语短语“bien dans sa peau”，意思是“皮肤之下感觉舒畅”，也就是全身畅通。法国女人绝不会允许自己便秘，虽然这个两个词在这里说的感觉有点突然破坏优雅的氛围。但内里干净很重要。只懂得花重金购置奢侈品，却不花心思维护健康—这种人会被认为是假冒伪善的暴发户。

　　“如果你容让废物在你里面腐烂发酵，向你的血液释放毒素，你的皮肤又怎么会干净白皙呢？”这是法国人对自己的要求。

　　16.补水，补血都务必重要

　　想要有好的皮肤，得大量喝水，每天补充铁质。许多法国女人睡前会喝一大杯水，早上醒来后喝一大杯水，白天也会喝好多。早餐和晚餐前都会喝德国进口的Floradix Iron，一个有着60多年历史的补血产品，畅销50多个国家。法国女人对于营养学相比我们，精通很多。据我住家的女主人说，她妈妈这一辈就开始喝 Floradix Iron，她从20岁就开始喝了。她虽然年近60了，皮肤上一点斑也没有。喝Floradix Iron，和女皇饮的习惯我回国后一直保持到现在。我自己的感受是，营养果然是最好的护肤品。之前皮肤上那层暗黄现在完全没有了，毛孔也会变细，两颊红润，眼周原本几个斑，现在也没有了。经历很好，从不会下午犯困。之前隔三差五地感冒，现在一年最多一次。

　　17.人不可以太懒

　　巴黎最崇拜的运动就是走路。生活在巴黎，让我发现了自己的另一面：事实上我有点懒散。去法国之前，如果有电梯，我是绝对不会走楼梯。

　　我住家的房子是在十一区的一栋高层公寓，辉煌的老式公寓楼里没有电梯。

　　巴黎有很多这样的房子。我住家的那个家庭，也有一辆汽车。他们唯一能用上它的时候就是去布列塔尼的别墅度假的时候，或是儿子外出过夜的时候。平日上班，都以步行代替驾驶。爬楼梯，打扫房间，走路去办事，没有人花钱去健身房，体型却个个非常好。

　　18.收藏

　　巴黎女人最热爱在这里找寻手工制作的首饰，餐具与家具，或者说，玩转圣多安跳蚤市场是每个巴黎女人需要必备的本事。

　　19.艺术品位

　　小小的巴黎市区容纳了将近400间博物馆。除了闻名世界的卢浮宫博物馆、奥赛博物馆，法国人还有毕加索博物馆、罗丹博物馆，甚至还有雨伞博物馆、自行车博物馆、纽扣博物馆等等。法国女人的生活就是和博物馆息息相关的，钱包里放一张博物馆通卡，闲暇时逛逛博物馆也是他们热衷的休闲方式。

　　每年六月是音乐节，十月则是艺术家工作室开放的时间，在巴黎每个角落都随时上演精彩的戏目。生活在一个充满创意的城市里，法国女人们早已学会将这些艺术元素融入自己的日常生活中。

　　20.变的是我，而非时尚，时尚的是我

　　这句名言出自Coco Chanel之口，拒绝也不是随随便便地说NO，倒是要仔细思考什么是必要的，什么需要的。

　　21.才智才是最 佳美 容品

　　我从来没有看过我住家的女主人看电视，她连一本八卦杂志都没有。

　　一般来说要在法国受欢迎，一张漂亮的脸蛋是远远不够的。

　　在这里如果你和别人大谈自己在哲学、古典音乐、诗歌等领域的追求抱负，可能会被视为“自命不凡”，被视为炫耀，但法国人却钟爱这些话题，他们在问我来自哪个国家之前，喜欢问我正在读什么书。

　　22.优雅地生活优雅地老去

　　法国女人擅长打扮的能力其实是一种高雅的傲慢。她们天生就有风格，也难怪她们多些傲慢。法国女子真正的傲慢，傲到骨子里了。优雅的打扮可以学，但傲慢的气质是学不来的，那来自于一种生活态度，那种态度就是：优雅地生活 优雅地老去。

　　浑浑噩噩地过日子，在容易不过了。许多人这样过了一辈子……在不知不觉中生命流逝了。没有惊艳过，没有为生活投入热情，没有真正地活过。

 

本文节选自

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经骶尾入路手术切除骶前巨大囊肿体会（四）

很多爱看科普的朋友都知道，吃盐过多会引发心脑血管疾病。所以有很多科普推荐人们吃低钠盐。那么低钠盐到底是不是真的那么健康？所有人都适合吃低钠盐吗？

 

 

低钠盐，到底是“救命盐”还是“送命盐”？

 

我们平常吃的食盐咸味主要来源于它含有的氯化钠，而钠是导致高血压的元凶之一，所以高血压人群需要严格限制钠的摄入。可我们中国人就是重口味，习惯了吃咸味食物，让我们一下子限盐，可以说太难了！于是低钠盐应运而生。

 

所谓低钠盐，是以碘盐为材料，再添加了一定量氯化钾和硫酸镁，从而改善体内钠、钾、镁的平衡状态。低钠盐是对高血压、老年患者有益而开发出来的，跟普通食盐相比，低钠盐中10%-30%的钠被钾替代，所以低钠盐又叫做低钠高钾盐。

 
所谓可见低钠盐，并不是完全不含有钠，只是相比普通食盐的钠的含量降低了约三分之一，而且添加了钾盐来提供盐味，而且钾对心脑管疾病是有益的。

 

据权威期刊《英国医学杂志》的研究预计，在中国，如果用低钠盐代替普通食盐，每年可减少约45万心血管疾病死亡人数。低钠盐确实是很多追求健康的家庭的不错的选择，可以说是“救命盐”。

 

但是有些人群是不能吃低钠盐的，会不然“救命盐”反而变成“送命盐”，会导致高血钾、心律失常甚至危及生命！

 

 

这两种人不能吃低钠盐

因为低钠盐里面比普通食盐添加了钾盐，所以对于潜在高钾风险或排钾障碍的人群，是不建议吃低钠盐的。如果钾摄入过多会导致肌肉无力、心律失常，甚至猝死。所以以下两类人群不建议吃：

1）肾功能异常

高血压、糖尿病、高尿酸血症等等多种原因都会引发肾功能的损伤，而肾脏功能异常会导致钾的排出出现障碍，就会引发高钾血症、电解质紊乱等，所以肾功能异常者不能吃低钠盐。

2）服用保钾利尿药的人群

还有一些肾功能正常的高血压患者，医生开了保钾利尿药，如螺内酯、氨苯喋啶等。这些药物也会导致钾的排出减少，如果再食用低钠盐，就会导致体内血钾过高，风险增加。

 
结论

低钠盐确实是一个预防心脑血管疾病的有效手段，但是不是所有人都适合，最好在医生的评估下再考虑食用低钠盐。最后，日常生活中减少盐摄入除了低钠盐，我们还有小妙招分享：那就是适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用。

参考文献：

[1] MARKLUND M, SINGH G, GREER R, et al. 2020. Estimated population wide benefits and risks in China of lowering sodium through potassium enriched salt substitution: modelling study. BMJ [J], 369: m824.

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