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冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

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学术文章-28

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精索静脉曲张(varicocele）是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迁曲。多见于青壮年，发病率约占男性人群的10%~15%。以左侧发病为多。通常认为精索静脉曲张会影响精子产生和精液质量，是引起男性不育症的病因之一，占21%～41%。

【病因】:精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。其原因：左精索内静脉注入在肾静脉和右侧汇入下腔静脉的入口处有瓣膜防止逆流，如静脉瓣发育不全，静脉丛壁的平滑或弹力纤维薄弱，则导致精索内静脉曲张，通常称为原发性精索静脉曲张，左侧发病明显高于古侧。左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间，以及左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，这些解剖结构使左精索内静脉容易受压，并增加静脉回流租力。若腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉，癌栓栓塞肾静脉，使静脉回流受阻，可以引起继发性精索静脉曲张。临床上以原发性精索静脉曲张多见。

【临床表现】原发性精索静脉曲张如病变轻，一般多无症状，易被忽视，仅在体检时发现。症状严重时，主要表现为患侧阴囊胀大，有坠胀感、隐痛，步行或站立过久则症状加重，平卧休息后症状可缓解或消失。如卧位时静脉曲张不消失，则可能为继发性，应查明原因。精索静脉曲张可影响精子产生和精液质量，因为静脉扩张淤应，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血内儿茶酚胶、皮质醇、前列腺素的浓度增加，影响睾丸的生精功能。双侧睾丸的静脉系统间有丰富的助合支，也会使健侧的睾丸生精功能受到影响。男性不育的诸多因素中，精索静脉曲张是不可忽视的因素

【诊断】立位检查，可见患侧较健侧阴囊明显松弛下垂，严重者视诊和触诊时曲张的精索内静脉似蚯蚓团状。改平卧位后，曲张静脉随即缩小或消失。轻者局部体征不明显，可作Valsalva试验，即病人站立，嘱其用力屏气增加腹压，血液回流受阻，显现曲张静脉。多普勒超声检查、放射性核素”"Tc阴囊显像等可以帮助明确诊断。如有不育者，应作精液分析检查。若平卧位后，曲张静脉仍不消失，应怀疑静脉曲张属继发性病变，须仔细检查同侧腰腹部，并作超声、静脉尿路造影或CT、MRI检查，明确本病是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤或其他病变压迫所致。临床上按精索静脉曲张的程度可分为三级：I级触诊不明显,促Valsalva 试验可显现曲张静脉；Ⅱ级外观无明显异常，触诊可及曲张的静脉；Ⅲ级曲张静脉如蚯蚓团状，视诊和触诊均明显。

【治疗】无症状或症状轻者，可仅用阴囊托带或穿紧身内裤。症状较重，伴有精子异常者，应行手术治疗，手术治疗后部分病人可以改善精液质量，恢复生育能力。目前认为，为避免因精余静脉曲张导致睾丸组织长期受损，对儿童期Ⅲ级精索静脉曲张患儿，应及早手术治疗。通常采用腹股沟切口，作高位结扎精索内静脉，并切除阴囊内部分扩张静脉。20世纪90年代开始腹腔镜下进行精索内静脉高位结扎，手术创伤很小，疗效好，恢复快，而且可以在腹膜后内环上方的位结扎和切断精案员导脉，在双侧病变时同时结扎双侧静脉。

糖尿病的乌云中

究竟藏着哪些可怕雨滴？

 

“一定要注意自己身体，特别是眼睛啊”在一次几乎失明的经历之后，陈阿姨多次向周围的同龄人们叮嘱着。

 

“多亏了眼底打针这个疗法，才让我的糖尿病眼病变好起来，才让我这个老年人能多看看这热热闹闹的世界呀！”

 

年近70岁的陈阿姨是一位多年的糖尿病患者。但是平素就乐观的阿姨从来没因为这个发过愁。“困难时候都过去了，现在身体好着呢！“，日常注意饮食调节，再加上规律的作息和足够的运动量，近十年来陈阿姨的糖尿病都控制的很好，没有任何并发症的出现，生活也是幸福美满。

 

不过就在一年前，陈阿姨忽然觉得眼前开始出现了模糊，遛弯路上的小草小花看不清了，晚上要讲给外孙听的故事书，也慢慢地看不清楚上面的字了。

 

最初陈阿姨并没有把这些放在心上，总是安慰着自己“人老了就是会眼花的”。

 

 

不过后来情况愈演愈烈，陈阿姨开始看不清近在咫尺的电视，也因为事物扭曲变形

而几次跌倒，甚至在车水马龙的街头也出现过几次危险。在这之后陈阿姨就慢慢的不爱出门了，也因为缺乏锻炼，糖尿病也加重了。

 

年底儿女们都回来之后，了解到了这个情况，就马上带陈阿姨去了医院做诊断。

 

诊断的结果却出人意料。医生说“老人家不是眼花了，而是糖尿病引起的黄斑水肿，现在左眼的视力不足0.3，右眼更是完全无光，要做好失明的准备”

 

 

寻求光明

抗VEGF疗法拨开迷雾

 

确诊之后之后，儿女们马上带着陈阿姨去了更好的眼科医院寻求治疗。所幸不负所望，陈阿姨的眼睛在这里找到了重见光明的希望。

 

主治医师在了解了陈阿姨多年的糖尿病史之后，提出了针对左眼“眼底打针”的治疗方法。

 

医生说，所谓眼底打针，也就是抗VEGF疗法。

 

血管内皮生长因子（VEGF）是糖尿病性黄斑水肿的主要“元凶”。VEGF在眼底浓度升高，诱导了视网膜新生血管的形成，患者黄斑部视网膜下或视网膜内间隙内液体的异常积聚，可导致中心视力严重受损，最后导致患者失明。

 

“眼底打针”，即玻璃体腔注药术，就是将抗VEGF药物注入眼球，抵抗或减少眼球内VEGF的浓度，进而达到治疗眼底疾病的目的。

 

由于眼睛有自身屏障，进而导致血液用药困难，也就是说常用的口服药、静脉注射以及眼药水等方法，都很难达到期望的疗效。而玻璃体腔注射药物的疗法直接解决了这个问题。有效的治疗成分直接到达眼底，并作用在生病的部位，保证了良好的治疗效果。

 

“国际上比较有知名度的大型临床试验都建议的是DME（糖尿病性黄斑水肿）每一个月打一针，连续5-6针，然后再根据病情变化和需要选择什么时候继续打针。”医生说，“等结束最初的疗程之后，再根据视力恢复情况调整未来的治疗方案。”手术很快被安排好，六个月里逐步恢复的视力，也让陈阿姨和全家人又惊又喜，也坚定了继续治疗的信心。

 

早发现早治疗

眼底打针战DME

 

 

研究表明，约有 1 /3 的糖尿病患者会出现糖尿病视网膜病变的症状，这其中1/3 的人又明确患有严重的视网膜病变或黄斑水肿[1]。如果不能及时予以治疗，严重的糖尿病性黄斑水肿（DME）患者将在5年内失明[2]。

 

糖网在任何时期都有可能引起糖尿病性黄斑水肿（DME），这就需要眼底打针了。玻璃体腔注射抗VEGF类药物可减轻毛细血管渗漏，减少新生血管的形成，是治疗糖尿病性黄斑水肿（DME）首选方案^[3]。

 

 

这时候可能有糖友要问，糖尿病性黄斑水肿（DME）都可以进行眼底打针吗？

 

由于糖尿病性黄斑水肿（DME）机制复杂，目前对其原因还没有明确定论，病情因人而异，不同的发病情况所需要的治疗方案也不尽相同。但糖尿病性黄斑水肿（DME）发病率高且具有强危害性，发生快、恶化快，治疗过程需要争分夺秒。

 

所以，如果家中有亲人一旦出现视力下降，中心部分事物扭曲变形，黑影，看不清等情况，请马上到医院做诊断，由医生给出专业且适合的治疗方案与建议，适不适合眼底打针，能用哪些药，就全明白了。除此之外，及时进行糖网筛查，早发现早治疗，也能降低视觉损伤及致盲率。

 

 

也只有这样，才能离黑暗远一点，离光明近一些。

 

参考文献

[1] Antonetti D A，Klein R，Gardner T W． Diabetic retinopathy［J］． N Engl J Med，2012，366( 13) : 1227 － 39．
[2] Pandova, M.G., Diabetic Retinopathy and Blindness: An Epidemiological Overview. Visual Impairment and Blindness-What We Know and What We Have to Know, 2019．
[3] Choudhuri S，Chowdhury I H，Das S，et al． Role of NF-kappaB activation and VEGF gene polymorphisms in VEGF up regulation in non-proliferative and proliferative diabetic retinopathy［J］． Mol Cell Biochem，2015，405( 1 － 2) : 265 － 79． 

※文章由北京诺华制药有限公司支持

MCC号LUC21092645有效期2022-09-29，资料过期，视同作废。

在生活中，孩子反复出现湿疹的情况可能让家长感到焦虑不安，特别是当出现过敏的症状时更是需要及时进行处理。近日，张晓医生助理在京东互联网医院上收到了一位患者的咨询，患者表示孩子脸上反复出现湿疹，疑似过敏，但并未进行过过敏源测试。患者询问是否可以直接换特殊奶粉来缓解症状。

张晓医生助理在问诊中耐心地向患者询问了孩子的病情情况，包括发病/损伤诱因、症状持续时间、检查情况、前期治疗情况等，并将这些信息及时汇总给了接诊医生。在与患者的沟通中，张晓医生助理表现出了良好的沟通能力，以友善的方式与患者交流，让患者感受到了医护人员的关心和支持。

接诊医生在得知患者情况后建议先进行过敏源测试，然后根据测试结果选择合适的奶粉。同时，提供了局部护理措施的建议，如使用氧化锌软膏，保持凉爽少汗，避免热刺激。这些专业的建议和指导让患者感到安心和放心。

我家宝宝刚满18天，最近发现他的大便异常，一天换十多张纸尿裤，而且基本是吃了就会拉，拉的次数比吃的还多。于是我决定在***互联网医院进行线上问诊，希望能得到专业医生的建议。

在问诊过程中，助理医生张晓非常耐心地询问了宝宝的发病情况、症状持续时间、检查以及前期治疗情况等，还详细汇总了需要咨询解决的主要问题，并承诺主任医生会在24小时内给出答复。

接诊医生非常细心地询问了宝宝的病情，对于宝宝住院时大便干燥的情况进行了深入了解，并给出了口服益生菌、乳糖酶的建议。在了解到宝宝可能存在乳糖不耐受后，医生还耐心地解释了药物的使用方法，并给出了合理的饮食建议。

最后，医生还对宝宝的睡眠、喂奶频率、体重增长等问题进行了指导，让我对宝宝的护理有了更清晰的认识。

通过这次线上问诊，我对宝宝的病情有了更清楚的了解，也得到了专业的治疗方案和护理建议，非常感谢***互联网医院的医生团队。

最近，我家宝宝吃奶总是干呕，就连奶嘴还没碰到嘴唇，他就开始干呕，仿佛想吐出什么东西。但奇怪的是，干呕后，他喝奶的状态都很正常，精神状态也很好，睡眠也很好。我不知道这是怎么回事，有没有其他宝宝有同样的情况？

我带着孩子来到***互联网医院进行了线上问诊，主要是因为孩子出现了轻微的漏斗胸，我很担心这个情况，所以特地找到了专业的医生进行咨询。

在问诊开始后，助理医生张晓非常耐心地询问了孩子的病情情况，包括发病诱因、症状持续时间、以及之前的治疗情况等等。接诊医生非常细心地分析了孩子的情况，并给出了详细的诊疗建议。

医生告诉我，轻微的漏斗胸不一定是因为缺钙，可能是维生素D缺乏，也有可能是先天性疾病，需要进行详细的检查。并且，医生建议孩子进行锻炼，补充预防量维生素D，如果情况比较严重，可能需要手术治疗。

除此之外，医生还询问了孩子的其他情况，包括睡眠、大便情况、磨牙情况等等。并根据孩子的铁锌缺乏情况，给出了相应的药物补充建议。

在医生的建议下，我感到非常放心，并且对孩子的情况有了更清晰的认识。我也决定按照医生的建议进行相应的检查和治疗，希望孩子能够尽快康复。

我是一位年轻的母亲，最近因为孩子的一些不适，来到了京东互联网医院进行线上问诊。我对于线上问诊有些担心，毕竟没有面对面的交流，但经过这次问诊，我对于线上医生的专业素养和耐心沟通有了更深的了解。

在问诊开始的时候，主任的助理张晓医生非常友善地向我询问了孩子的病情情况，包括发病/损伤诱因，症状持续时间，是否检查以及检查结果，前期进行过的治疗，目前使用的药物等等，让我感受到了医生们的细心和专业。

接诊医生对孩子进行了一些问题的问询，询问了孩子的出汗情况、平时是否爱喝水、是否有湿疹等情况，并给出了建议让宝宝进行一些相关的检查，让我感到非常贴心。

在问诊结束的时候，医生还询问了孩子的学习成绩和是否爱动，这些问题让我感到医生对于孩子的综合情况都非常在意，而不仅仅是症状本身。

总的来说，这次线上问诊让我感受到了医生们的专业素养和关心，让我对于线上问诊有了更多的信任和依赖。我相信，在医生的帮助下，孩子的健康问题一定会迎刃而解。

我家的小宝宝最近总是睡觉不踏实，哭闹不停，还常常翻来覆去，让我这个当妈的实在是心疼不已。更让我担心的是，宝宝最近食欲也不好，爱便秘，每次大便都费劲，而且不爱吃饭。我实在是不知道该怎么办了，所以我决定通过京东互联网医院进行线上问诊。我向医生描述了宝宝的情况，包括睡眠不实、抵抗力差、食欲差、便秘等。接诊医生给了我很详细的建议，让我感到很放心。

医生建议宝宝可能需要补充维生素D，同时给出了一些调理脾胃的药物建议，还给出了宝宝饮食的建议，包括多摄入富含优质蛋白质的食物、蔬菜和水果等。医生的建议非常详细，让我对宝宝的情况有了更清晰的认识，并且知道了应该怎么调理宝宝的身体。最后，医生还为我开具了药品处方，非常贴心地提醒我预约药品并嘱咐用药期间如有不适要及时就医。

通过这次线上问诊，我深切感受到了医生的耐心和细心，他的建议让我对宝宝的情况更有把握。我相信在医生的指导下，宝宝一定会很快康复的。

我家宝宝8个月大了，最近晚上总是睡不好，翻来覆去还哭闹，喜欢趴着睡。白天一切都很正常，到了晚上就变得不安稳。我很担心宝宝的健康，所以决定在互联网医院进行问诊。

我很幸运地得到了一位专业的医生的帮助。医生非常细心地询问了宝宝的情况，并给出了详细的解答和建议。医生耐心地和我沟通，给予了我很大的安慰和帮助。我对医生的专业素养和耐心沟通的品质非常满意。

在医生的指导下，我对宝宝的状况有了更清晰的认识，也知道了应该如何处理。感谢医生的帮助，我对宝宝的情况更加放心了。

近日，我带着孩子在互联网医院进行了一次问诊，向医生咨询了关于孩子鼻炎和过敏的问题。医生非常耐心地听取了孩子的病情描述，并根据孩子的病例进行了详细的评估和建议。

在问诊过程中，医生提出了一些关于食物过敏和湿疹的建议，并给出了详细的饮食调整和补剂建议。医生还给出了关于孩子饮食结构和增长情况的建议，让我对孩子的饮食结构和生长发育有了更清晰的认识。

同时，医生还就孩子对空调过敏的问题进行了解答，并给出了一些关于过敏源的注意事项。在问诊结束后，医生还给出了一些关于孩子饮食和保湿润肤的建议，对我解决了很多疑惑。

昨天上午，孩子七个月大，接种了两针疫苗，晚上突然发烧超过三十九度，让我倍感焦虑。我赶紧联系了***互联网医院，医生很快回复了我的消息。医生告诉我，这可能是疫苗反应引起的发烧，建议多喝水，如果体温持续超过48小时，需要及时就医。我很担心孩子吃母乳，医生还耐心地告诉我，除了多喝水，还可以吃一些苹果泥、橙汁补充维生素C。最后，医生提醒我，医生的回复仅为建议，如果需要诊疗，应前往医院就诊。

昨天我带着儿子去了互联网医院进行了在线问诊，医生非常耐心地询问了我儿子的病情，并详细阅读了过敏原检测报告。医生告诉我儿子是牛奶和鸡蛋过敏，建议我避免给他食用含有牛奶和鸡蛋的食物，并将奶粉换成部分水解或深度水解奶粉。医生还详细解释了过敏引起的症状和可能的处理方法，让我对儿子的情况有了更清晰的认识。医生的建议非常专业，让我感到非常放心和安心。

我还向医生咨询了儿子晚上睡觉哼唧不安的情况，医生也很详细地解答了我的问题，并建议观察宝宝的肚子是否胀得鼓鼓的。医生的耐心和细心让我感到很温暖，我对医生的专业素养和关心患者的态度非常满意。

总的来说，这次线上问诊让我受益匪浅，感谢医生的专业指导和耐心回答，让我对儿子的病情有了更清晰的认识，也为儿子的健康提供了有效的解决方案。