【腾讯渠道】近期接单问题及接单规则说明

 

各位医生好：

 

近期腾讯渠道的订单在质控过程中发现部分医生由于接诊时长较长，无法开方等问题导致患者退诊。为了保障各位医生们的权益，提升患者体验，现对腾讯渠道近期的接单问题及接单规则如下说明，希望各位老师执行：

 

 

1、近期问题统一说明

 

（1）腾讯接诊时效、回复时长：

 

等待接诊与等待回复的时间较长会直接导致患者体验较差， 对于经常性接诊时间较长、拒诊或回复较慢导致患者退诊率较高的医生，平台也会采取相应措施限制问诊单的接诊资格。

 

 

（2）开方问题： 

 

腾讯渠道将于7月底实现处方开具产品功能，在此之前暂不支持线上开方。如果患者有开方购药的需求，医生可以发送文字形式的用药建议，没有处方权的医生请避免处方药品相关的建议。

 

参考话术为：根据您的情况建议服用XXX(药品通用名)，服用方法为XXX（用法用量说明）。您可在线下药店自行进行购买。

 

温馨提示：外部渠道订单禁止私联或引导到京东平台，包括但不限于发送京东复诊二维码，话语引导到京东平台就诊、添加医生私人微信，电话等行为，均按照合规三级进行处罚（处罚细则具体见《京东健康互联网医院定级案例标准及奖惩规范》）。 因此如有开方问题请采用上述方式哦。

 

2、腾讯渠道通用接单规则

 

（1）如何识别腾讯渠道的订单？

 

 

 
 

如下页面所示，场景值为腾讯定向图文、腾讯健康极速二甲、腾讯健康极速三甲的订单均为腾讯渠道的订单。其中腾讯定向图文为定向问诊，腾讯健康极速二甲、腾讯健康极速三甲为非定向问诊。

 

（2）订单不回复，系统会自动取消吗？

 

订单长时间不回复会严重影响用户体验，用户差评也会影响医生在腾讯的排序。请医生们尽量在接起后及时回复。其中，

 

非定向问诊：接诊后3小时不回复将自动取消。 需注意，腾讯的问诊服务时长是3小时，建议您尽量完成3小时服务时长，否则用户可能会以“问诊时长不足3小时”的理由申请退款。

 

定向问诊：接诊后24小时不回复，系统自动拒诊。

 

（3）问诊结束但未回复完，医生如何操作？

 

医生点击问诊结束或系统自动结束问诊后，如果患者的问题未解答完，患者会申请退款，近期也产生了较多投诉。针对此类情况， 需注意：即使问诊结束，医生也需要将未回复完的患者问题解答完毕（但不可以发送京东复诊二维码哦）。

 

（4）是否支持转诊？如果患者咨询非本专业的问题或系统分诊不符合医生的专业，医生如何处理？

 

腾讯渠道的订单暂时不支持转诊，医生可以根据患者主诉，建议患者应咨询的科室，必要情况下可引导患者取消订单，给与退费。 需注意：当患者问题与医生的专业不符的情况下，请在跟客户解释清楚后退诊，避免出现跨科室诊疗行为，否则平台给予合规二级处罚，全平台关闭服务15天。

 

                                                         

 京东健康互联网医院

                                                                  2023年6月

冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

学术文章-28

 

本文节选自

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过敏性鼻炎会传染吗？#北京同仁中医科杨红

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远离冠心病，先从控制“危险因素”做起

《中国卫生健康统计年鉴 2020》显示，2019 年中国城市居民冠心病死亡率为121. 59 /10万，农村为130. 14 /10万，冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势1。随着人口老龄化和不良生活方式的流行，冠心病已经成为一种很常见的疾病，它严重危害着人类的健康。具有高血压、血脂异常等危险因素的患者人数快速增加。增加其对心血管病危险因素的知晓率是冠心病等相关心血管疾病一级预防的关键之一2。

 

一、       主要危险因素包括哪些？

冠心病的主要危险因素如下3：

l  高血压

-         无论收缩压还是舒张压的升高均会增加冠心病的发生风险。而且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势

l  血脂异常

-         高胆固醇血症、高甘油三酯血症与冠心病的发病均存在关联

-         研究证实，血TC水平超过200～220 mg/dl，冠心病发生风险随 TC 水平升高而增加

l  糖尿病

-         糖尿病是冠心病发病的高危因素。研究显示，男性糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病患者高 2 倍，女性糖尿病患者冠心病发生风险则增加 4 倍

l  肥胖和超重

-         超重可增加冠心病的发生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素

l  吸烟

-         冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄有关。研究发现每天吸烟大于、等于、小于20 支烟的人群冠心病发生风险分别提高 7.25 倍、2.67 倍、1.43 倍

l  不良饮食习惯

-         不良饮食习惯包括过多的热量、胆固醇和盐摄入导致的超重和肥胖、血脂紊乱以及血压不稳等

l  性别

-         冠心病发病存在性别差异。研究发现，美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性

l  心理社会因素

-         如高度紧张工作条件下的长期慢性紧张、抑郁情绪等

l  遗传因素

-         有早发心血管病家族史者，心血管病风险增强

二、       如何管理危险因素？

l  高血压管理2

-         需限制钠盐摄入，每日食盐摄入应逐渐减少至＜5 g，减少使用含钠的调味品(酱油、味精等)

-         推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、富含钾的食物

-         进行规律的有氧运动，如快步走、慢跑、骑自行车，每周 3~5次，每次 30~60 min

-         避免饮酒

-         大部分高血压患者需要在改善生活方式的基础上接受降压药物治疗

l  血脂异常管理

-         控制胆固醇摄入，应考虑采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油等)、避免摄入反式脂肪等措施

-         当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗

l  糖尿病管理

-         需控制碳水化合物摄入，避免摄入精米精面等精制碳水化合物，避免饮用含糖饮料，尤其是添加人工甜味剂的饮料；可尝试地中海饮食与DASH饮食及素食饮食模式，有助于改善T2DM血糖控制

-         可尝试抗阻运动(如健身器械、弹力带等)，有助于糖尿病患者的血糖控制

-         合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，应考虑选择有心血管获益药物以降低心血管病风险

l  体重管理

-         推荐采用限制热量摄入、增加身体活动等综合管理措施减轻并维持体重，以降低心血管病风险。例如减少饱和脂肪的摄入、尽量减少久坐时间

-         对于不能通过改善生活方式减重的肥胖患者，胃部环缩术可显著降低体重

l  戒烟

-         应使吸烟者认识到戒烟的益处并积极鼓励其戒烟

-         避免二手烟暴露

l  心理社会因素管理

-         保持良好的精神心理状态

参考文献

1.      《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国心血管杂志,2022,27(04):305-318.

2.      中华医学会心血管病学分会，等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12):1000-1038.

3.      冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06)1-130.

脂溢性皮炎是很常见的皮肤疾病，发病率占总人口的3%，年轻人的发病率更高，可达到5%[1]。脂溢性皮炎以头屑、头油反复发作为主要表现，严重影响了个人形象。脂溢性皮炎病情加重时，可诱发脂溢性脱发，甚至会诱发心理疾病，威胁患者的生命安全，务必要加以重视，积极治疗。

 

 

脂溢性皮炎（图片源自网络，侵删）

 

出现类似症状，应明确诊断对症治疗

 

脂溢性皮炎以头屑、头油为典型性症状，但其他头皮疾病亦会导致脱屑，也会使头发看起来油腻，一定要注意区分。由脂溢性皮炎引起的头屑、头油症状，具有独特的表现，只要掌握了症状特点，患者多可自行辨别[2]。

 

常见头皮疾病的临床表现[2]

疾病类型
临床症状
与脂溢性皮炎的区别
脂溢性皮炎
常见黄色、暗红色油腻鳞屑、结痂，可见渗出、瘙痒。
——
银屑病
常见银白色云母状鳞屑性斑片，强行剥离斑片可见点状出血。
鳞屑颜色、质地不同
湿疹
常见头痒、水疱、糜烂、渗出。
少见鳞屑
 

由上表可知，能导致脱屑的头皮疾病很多，但不同疾病造成的皮屑形态不同，可作为自行区分的主要依据。此外，能够诱发头油的头皮疾病较少，但有部分疾病可使头皮渗液，与头皮生态环境中自然存在的油脂混合，造成类似头油的表现，需要注意鉴别。

 

 

银屑病（图片源自网络，侵删）

 

同时出现头屑、头油症状，是脂溢性皮炎的典型症状，马拉色菌的过度增殖是发病的重要环节，所以需介入抗真菌药物治疗。若排除脂溢性皮炎，需及时就医检查，并对症治疗。

 

脂溢性皮炎与哪些因素有关

 

脂溢性皮炎的发生与多种因素有关，可大致分为生理性因素、病理性因素两种。

 

1、生理性因素

 

生理性因素主要通过影响内分泌、降低体质、改变头皮微生态环境等方式，刺激马拉色菌增殖，诱发马拉色菌感染，常见潮湿、多汗、吸烟、辛辣饮食、甜腻饮食、饮酒、运动不足、睡眠不足、营养不良等。

 

有研究纳入脂溢性皮炎患者作为样本，统计不同易感因素涉及人数的总体占比，有下表：

 

不同易感因素涉及人数的总体占比[3][4]

易感因素
潮湿
多汗
吸烟
辛辣饮食
甜腻饮食
饮酒
运动不足
睡眠不足
营养不良
涉及人数的总体占比
29.55
47.73
20.45
95.45
88.63
20.46
52.9
58.3
24.5
 

 

图片源自网络，侵删

 

2、病理性因素

 

研究发现，脂溢性皮炎与某些疾病多合并发生，例如：

 

l  免疫抑制疾病：艾滋病、慢性酒精中毒、丙型肝炎、恶性肿瘤；

l  神经精神病：帕金森病、迟发性运动障碍、情绪抑郁；

l  遗传病：Down综合征、家族性慢性良性天疱疮、心面皮肤综合征[2]。

 

总而言之，涉及到上述生理性因素、病理性因素者，要加强脂溢性皮炎的预防。

 

正确选用洗剂，应对脂溢性皮炎引起的头屑、头油

 

马拉色菌的异常过度增殖是脂溢性皮炎的重要病机，因此，予以药效持久、抑菌能力强的抗真菌药物非常重要。

 

1、有研究对常见抗真菌药物对不同马拉色菌的抑制能力进行研究，得下表：

 

常见抗真菌药物对不同菌种马拉色菌的抑菌最低浓度（mg/ml）[5]

菌种
酮康唑
联苯苄唑
氟康唑
咪康唑
特比萘芬
环吡酮氨
球形马拉色菌
＜0.125
1
32
32
2
32
厚皮马拉色菌
＜0.125
0.5
16
8
1
16
合轴马拉色菌
＜0.125
0.5
16
16
4
16
糠秕马拉色菌
＜0.125
0.5
16
8
1
16
 

抑菌最低浓度越小，证明该药物的抑菌能力越强。

 

由上表可知，酮康唑在抑菌方面有两点优势。

 

l  其一，抑菌能力强，以其他药物1/4，甚至是1/256的浓度，即可达到有效抑菌效果；

l  其二，抑菌能力稳定，针对不同马拉色菌，抗菌能力差别不大[5]。

 

上述优势证明，酮康唑具有广谱抗菌功效，适用范围广，有推广价值。

 

 

图片源自网络，侵删

 

2、有研究对常见抗真菌药物的抑菌时效性进行分析，有下表：

 

常见抗真菌药物的抑菌时效性（天）[6]

药物成分
酮康唑
二硫化硒
吡啶硫酮锌
抑菌实效
28
11.4
18.8
 

由上表可见，酮康唑的抑菌时效性更久，说明该药物可起到长效抗菌的作用，证明该药物在症状控制、疾病预防、复发抑制方面有广泛应用价值。

 

脂溢性皮炎引起的头屑、头油是一种切实存在的病理改变，需要患者加以重视，正式介入药物治疗。如果仅依赖清水洗头等保守治疗，可能会导致病情加重，造成严重的后果。建议患者积极选用酮康唑洗剂，坚持用药4周，症状即可得到有效控制。

 

 

[1]  Hywel C.Williams.循证皮肤病学第3版[M]. 2018 ;174-181

[2]  赵辨.脂溢性皮炎.中国临床皮肤病学第2版上册.南京江苏科学技术出版社;2017;774-778.

[3]  戴若以,顾小红.脂溢性皮炎患者健康相关生命质量研究及影响因素调查.中华全科医学. 2017(02)290-296.

[4]  许雪,李红宾,黄云丽.花斑癣、马拉色菌毛囊炎、脂溢性皮炎马拉色菌诱发因素分析,皮肤病与性病,2014.04.001.187-189.

[5]  郑晓晖, 夏修蛟, 王志东,等. 七种抗真菌药物对马拉色菌的体外抑菌试验研究[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2006, 20(2):75-76

[6]  Pierard G E, Arrese J E, Pierard-Franchimont C, et al. International Journal of Cosmetic Science, 1997, 19(3):111–117.

 

有一位家住天津的女士把父亲的支气管镜报告通过网上诊室发给了我，她父亲在天津的另一家三甲医院住院，通过做支气管镜取病理，诊断为肺癌。她让我看看支气管镜的报告，想了解父亲的肺癌处于什么样的分期？

 

支气管镜只能看到气管粘膜的情况，看到气管腔里长没长肿瘤，长了肿瘤，和隆凸也就是气管分叉的关系是什么样的，虽然这些可以作为临床分期的依据，但并不是主要的依据，只是其中一个方面。肺癌处于什么样的分期？还是要依赖于全身的检查，以及胸部CT的表现，只看支气管镜报告，肯定推断不出来患者准确的分期。