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氯吡格雷助力二级预防，帮助预防冠心病复发

1、冠心病患者长期预后不佳
冠心病是一种无法根治的慢性、进展性、终身性疾病，具有复发率高的特点。确诊冠心病后，患者的病情可能会反复发作、进行性加重。研究发现，大约70％ 的冠心病死亡和50％ 的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者，冠心病患者发生或再发致死性和非致死性心肌梗死的机会比非冠心病患者要高出4～7倍1。因此，冠心病患者再发心血管事件的机率相当高，多数患者的长期预后并不算理想1-3。

冠心病已经成为世界上最常见的死亡原因之一。在我国，随着老龄化进程的加剧，冠心病发病和死亡人数也处于持续增加的趋势中4。因此，降低冠心病的复发率、死亡率，对患者来说具有重要意义。

冠心病的二级预防对于防止冠心病的复发有着显著的作用。对冠心病患者进行二级预防，可降低心血管事件的发生，提高患者生活质量1。

2、冠心病二级预防——“ABCDE”原则
冠心病的预防分为一级预防和二级预防。在没有发生冠心病的时候养成健康的生活方式，属于一级预防。一旦发生冠心病，经过医生手术治疗后就进入二级预防阶段，即对已经发生过临床动脉粥样硬化性心血管事件的患者采取措施，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率，属于现阶段冠心病防治中的优化策略。

冠心病的二级预防用药应遵从“ABCDE”原则。所谓的“ABCDE原则”，分别指：A——血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗(ACEI/ARB)、抗血小板治疗(Anti-platelet therapy)、抗心绞痛治疗(Anti-angina therapy)、B——β受体阻滞剂、血压控制(Blood pressure control)、C——戒烟(Cigarette quitting)、控制血脂(Cholesterol lowering)、D——合理饮食(Diet)、控制糖尿病(Diabetes control)、E——运动(Exercise)、教育(Education) 4。

长期管理——“ABCDE”原则

3、氯吡格雷获益更高
随着现代医学对冠心病认识的不断深入，抗血小板药物在冠心病治疗中的作用越来越重要。一般来说，若冠心病患者无特殊禁忌(如近期活动性消化道大出血、脑出血等)，均应终生服用抗血小板药物。目前临床应用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格雷洛、普拉格雷等。前三者可以用于稳定性冠心病，也可用于急性冠状动脉综合征(ACS)，而后两者仅用于ACS。荟萃分析发现，对于冠心病二级预防，单独应用价格最为低廉的阿司匹林即可减少19%的心血管事件发生率。对于不能耐受阿司匹林的患者，可以考虑使用氯吡格雷。相对于阿司匹林，单用氯吡格雷可以进一步降低心血管事件。CAPRIE研究发现，氯吡格雷的主要不良心脏事件(MACE)发生率较阿司匹林组进一步降低8.70%，而消化道出血发生率为1.99%，脑出血发生率为0.35%5。对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者，氯吡格雷应作为优先选择4。

结语
冠心病作为慢性、进展性、终身性疾病，患者再发心血管事件的机率较高，多数患者的长期预后不算理想。冠心病的二级预防对于防止冠心病的复发有着显著的作用，建议冠心病患者在医生的指导下用药，并建立健康的生活方式，以改善症状，防止冠心病复发。 

1.      谢培杰. 冠心病二级预防的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(7):774-776.

2.      Zeitouni M, et al. J Am Heart Assoc. 2020 Dec 15;9(24):e017712.

3.      Jernberg T, et al. Eur Heart J. 2015 May 14;36(19):1163-70.

4.      国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2016, 8(6):19-108

5.      范虞琪, 王长谦. 冠心病二级预防的规范化药物治疗[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(11):9-9.

按照损伤的承程度也可以分为四型

膀胱肿瘤（tumor of bladder）是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为尿路上皮癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%；1%~5%来自间叶组织，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见于儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌（bladder cancer）。

增加膀胱癌的发生风险，其中以鳞癌多见。

4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等，均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的，这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险，且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。

【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。

1。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状，其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难和尿潴留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。骨转移时可出现骨痛。

鳞癌多为结石或感染长期刺激所致，可伴有膀胱结石。

【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。

1.尿液检查 尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而，低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、ImmunoCyt 以及尿液荧光原位杂交（FISH）检查等有助于膀胱癌的早期诊断。

2.影像学检查超声简便易行，能发现直径>0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影（IVU）和尿路CT重建（CTU）对较大的肿瘤可显示为充盈缺损（图53-6），并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。

3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节基底部较宽，可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外，窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。

【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT），术后辅助腔内化疗或免疫治疗；肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术（radical cystectomy），必要时术后辅助化疗或放疗。

1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、T2、T，) TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外，经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层，疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。

尽管TURBT可以完全切除Tis、T.、T，期肿瘤，但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险，因此，术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗（bacillus Calmete-Guerin，BCG）是最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。

膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展，应行根治性膀胱切除术。

2.肌层浸润性膀胱癌（T2~T4。）根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移，提高病人生存率。手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前，越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。

对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，应辅以化疗和放疗，并密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。

化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段，主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铂类为主的联合方案，主要包括顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。

对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗，但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等，因此，姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。

3.膀胱鳞癌和腺癌 鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤，分化差、侵袭性强，在明确诊断时往往已是晚期，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。

这么大的#扁桃体你见过吗？

过度使用耳机会怎样

在某天的晚上，一位患者通过互联网医院向医生咨询健康问题。患者描述了自己的不适症状，包括腿部冷、小腹变大、口干等情况。医生耐心倾听患者的主诉，并提出了专业的建议和治疗方案。在沟通中，医生展现了丰富的医疗知识和良好的沟通能力，让患者感受到了专业和温暖的服务。

医生为患者开具了针对症状的药方，并详细说明了用药方法和注意事项。患者对医生的专业和细心表示感谢，并决定按照医生的建议进行治疗。最终，通过线上问诊，患者获得了有效的医疗帮助，感受到了医生的关怀和支持。

我在北京西城区，有一天我发现自己的右腿膝盖处走路不疼，只要蹲着就特别疼，而且屈伸的时候还会发出响声。我感到非常困惑和担忧，于是我决定在互联网医院进行线上问诊。

服务开始时，医生提醒我医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为，为6岁以下儿童开具处方时，请确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴，互联网医院不得开具特殊管理药品的处方。之后医生告诉我本次问诊可持续2天，可以中药治疗，而且他是针灸科的医生。

我非常着急，问医生能不能在北京面诊，医生告诉我可以电话联系，详细告诉我。我问医生什么时候能去他那里，医生答应稍后给我打个电话。医生询问我有没有片子，我告诉他没有，也没去过医院，但我有北京医保。医生约定几点时间给我打电话问一下病情，我告诉他我现在有时间。最后，医生告诉我服务已结束，医生的回复仅为建议，如果需要诊疗，请前往医院就诊。问诊结束后，我感到非常安心和放心。

今天晚上发烧了，以前没发烧，但是啄治以后发烧了。我很担心，不知道是不是需要打抗生素治疗下。

医生说我在家里备点口服补液盐或者蒙脱石散，假如拉的有点虚脱就吃上哈，免得脱得电解质紊乱。我问医生发烧和发炎、吞咽困难正常吗，医生说会有，不过我的反应大。医生还说医生应该给我交代的，不过昨天和今天温度都稳定，暂时先这样稳着就行。医生提示我有突发或加重记得说哦，我说嗯嗯，还伴随有点太阳穴疼。医生告诉我类似上火，会有头胀痛的，确实挺折腾我的，还是要去复诊滴。

我是一名患者，前段时间突然出现了耳聋和耳鸣的症状，非常困扰。因此，我决定通过互联网医院进行线上问诊，寻求专业医生的建议和治疗方案。

在与医生的交流中，我详细描述了我的症状和诱因，医生展现了丰富的医疗知识，客观评价了我的病情，并给出了针灸治疗的建议。医生的耐心和细心让我感到很受关注，同时，他友善的沟通方式也让我感到很舒心。

最后，医生还为我预约了下周的治疗，让我对治疗效果充满期待。通过这次线上问诊，我感受到了医生丰富的医疗知识和良好的沟通能力，让我对治疗充满信心。

我家孩子15岁了，最近一直抱怨颈椎处又累又疼，已经持续半年的时间了。我很担心，于是决定带他去京东互联网医院进行线上问诊。

开始的时候，医生提醒了一些事项，比如医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为，以及为6岁以下儿童开具处方时需要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴等。这让我感觉到医生很专业，也很负责。

医生接诊后告诉我，这次问诊可以持续2天，然后针对孩子的病情给出了专业的建议。他说可以治好，疗程根据病情程度而定，除了治疗外，还要注意坐姿，避免长期低头等。我也向医生提出了孩子长期低头看书或玩手机的习惯，医生给予了详细的解答和建议。

在医生的指导下，我了解到青少年颈椎病发病率越来越高，主要跟长期低头电脑手机看书等有关系，而且治愈颈椎病并不难，关键在于养成良好的习惯。

医生还建议孩子在这个假期做一下针灸和按摩，但同时也强调了养成良好习惯的重要性。他说针灸一般一周2次就可以，当然跟针灸的大夫水平有很大关系。并且告诉我，最好去正规医院进行治疗。

通过这次线上问诊，我对孩子的病情和治疗方案有了更清晰的了解，也感受到了医生的耐心和专业。我决定按照医生的建议去正规医院进行治疗，希望孩子能早日康复。

希望我的经验能对其他家长有所帮助，也希望孩子们能够养成良好的用眼习惯，远离颈椎病。

我最近在京东互联网医院进行了一次线上问诊，咨询了我的一些身体问题。我向医生描述了我的症状，包括早泄、遗精、出汗严重以及腰腿疼痛的情况。医生很耐心地听取了我的描述，并提出了一些针对性的建议。

医生首先询问了我的病情发展情况，然后详细询问了我正在服用的药物和治疗效果。在了解了我的病情和治疗情况后，医生给出了一些合理的治疗建议，并告诉我需要配合其他药物进行治疗。医生还特别提醒我要注意日常生活中的一些细节，比如不要熬夜、不要劳累过度，这些都会对我的病情恢复造成影响。

在问诊过程中，我感受到了医生的耐心和细心，他不仅详细询问了我的病情，还给出了合理的治疗建议。我对这次线上问诊的效果非常满意，感觉得到了医生的专业和贴心。

在一次线上问诊中，患者向医生咨询了关于痛风针刀镜手术的问题。医生耐心地解释了手术的原理和适用范围，并指出了手术的风险和注意事项。患者对手术的疑虑得到了解答，也对中药治疗痛风的效果产生了兴趣。医生细致地解释了中药治疗的原理和作用，建议患者到医院进行进一步的检查和治疗。最终，患者决定前往医院就诊，以获得更专业的治疗方案。

我最近得了一种疾病，引起了我对医疗行业的关注。我在互联网上找到了一家医院，他们的医生给了我一些很好的建议。我一直在这家医院在线问诊，医生给了我很多专业的指导，让我对我的病情有了更清晰的认识。我非常感激医生的耐心和细心。

在这家医院，医生给了我一些针对我的病情的治疗方案，我觉得很有帮助。我相信在医生的帮助下，我会尽快康复的。我会继续在这家医院进行治疗，因为我对他们的医疗水平和服务态度非常满意。

我在一家互联网医院进行了线上问诊，医生非常专业和耐心，给予了我详细的诊疗方案。我先是描述了自己的症状和主诉，医生提醒我他需要完整查看我的病例，然后开始了诊疗行为。在问诊的过程中，医生十分细心地向我询问了病情并给予了专业的建议。医生为我开具了详细的处方，并嘱咐我按照医嘱用药，并可提前预约医生复诊。我非常感激医生的专业和耐心，他的服务让我对互联网医院的诊疗有了更加信任和依赖。

我有一个7岁的女儿，最近经常性头疼，每个月有4到5次，有时候更多。疼痛时间一般在下午至半晚时候，疼痛性很剧烈！我带她去了很多医院做了各种检查，可是都没查出什么问题。她母亲也有偏头痛史，所以我很担心。我想知道应该如何缓解或调理？需要吃什么药？能否中药调理？

我在网上看到了一家互联网医院，我觉得可以尝试一下。我希望医生能够给予专业的建议和治疗方案，让我的女儿能够早日摆脱头疼的困扰。

我很期待得到医生的帮助和指导，希望能够找到解决问题的方法。