郑州大学第五附属医院

职业地方病科

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  • 直肠高级别上皮内瘤变伴癌变
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职业地方病科科普文章
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  • 带缝匠肌股直肌蒂骨瓣移植术。

    ①切口:行髋前外侧 Smith-Petersen 切口,或行改良 Smith-Pe-tersen。

    ②显露与骨瓣的制备:切开皮肤、皮下组织和深筋膜,找到股外侧皮神经,牵向内侧加以保护。分离缝匠肌髂骨附丽部的内外缘。在髂前上棘附丽处将腹股沟韧带切断,沿缝匠肌、骨直肌附丽部内外侧缘,自下向上,由浅入深剥离髂骨内外板,以保证不损害缝匠肌及股直肌在髂骨的附丽部。自髂骨翼前段连同髂前上、下棘凿取(5~6cm )×2cm 骨块,将骨瓣向下翻转切断股直肌返折头,紧贴关节囊向下游离肌蒂。

    ③病变处理与骨瓣移植:以髋关节融合为例。切除关节囊及病变滑膜,将髋关节脱位,清除病变组织及残留软骨,再将关节复位并维持在功能位。自髋臼上缘髂骨开始,经股骨头颈至粗隆间线,做一与骨瓣相应的跨关节的骨槽。将骨瓣修整后嵌人骨槽,两端各用一枚螺丝钉固定。另取碎骨粒植入空隙及关节周围。放置引流,逐层缝合切口。

  • 有以下危险因素或诱因的人群,更容易患勃起功能障碍,目前研究表明可以预测的疾病或者危险因素有:

    • 疾病:患有心血管疾病、糖尿病、内分泌疾病、神经系统疾病、泌尿生殖系统疾病的人群。
    • 创伤:外伤损伤阴茎神经支配和血流供应的人群。
    • 精神心理因素:患有精神分裂症、抑郁症的人群。
    • 生活方式:长期吸烟、酒、吸毒的人群
    • 年龄:年龄越大,患勃起功能障得的几率越大。
    • 手术及医源性因素:经会腹阴部直肠癌根治术等手术和其他医源性因素导致阴茎神经支配和血流供应损伤。

  • 近年来,膜解剖理论在胃肠外科日渐兴起,但其本质与范畴仍存在较多争议[1,2]。对于很多年轻医生而言,膜解剖更像是一种理念,在指导手术实战操作中仍存在很多困难。本文从笔者手术团队开展膜解剖理念应用的临床经验出发,阐述对膜解剖的再认识和思考。

    一、膜解剖理论的雏形与完善
     
    当结直肠癌根治术中,西方国家的经肛全直肠系膜切除术(transanal mesorectal excision,TME)、全结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)技术与东方国家的D3根治术都日臻完善,并在互汲所长、辩证统一之后便形成了现代膜解剖的雏形[3,4,5]。在复原胚胎学发展中的肠旋转和系膜融合理论的基础上,膜解剖理论在手术实战中,最大限度完成肿瘤及系膜内转移灶的整块(en-bloc)切除[6]。对于分期相对较早的胃肠道肿瘤,无论是从手术的视觉效果上,还是从长期疗效随访上,都获得了令人满意的结果,龚建平教授更是总结出了经典的"3个拯救"[7]。
     
    在膜解剖理念推广的手术实践中,外科医生们也在进行着不断的创新和完善[8,9,10,11,12,13,14]。膜解剖既然有科学的属性,其自然也具有多种解决实际问题的能力,以及多种可重复的实践操作方法。笔者认为,膜解剖理论与神圣平面(holy plane)理论有异曲同工之妙。神圣平面理论事实上提出,直肠系膜的切除应保证其完整性,无论是偏向直肠一侧(导致肿瘤残留),还是偏向盆壁一侧(导致损伤),都会造成风险[15]。一般认为这一区域在直肠前后方是两个弧形平面,而在两侧韧带则是一个长宽各2.5~3.0 cm、厚度为0.5 cm的"航道"。按照膜解剖理论,前后的弧形平面也不是一个孤立的平面,而是在几层解剖学平面之间[16]。
     
    二、狭义膜解剖与广义膜解剖
     
    (一)狭义膜解剖
     
    各种临床解剖学解释的提出都是为了达到更好的手术效果。所有的解剖学理念的提出,都要经过假说-验证-完善的过程[16]。膜解剖的理念提出后,争议也一直不断。笔者对传统(狭义)膜解剖的理解为:肠周、供应血管及主干血管周围都有相应的区域淋巴结,围绕这些血管的和淋巴结的膜结构就是肠系膜,针对肠系膜的解剖称为膜解剖,这一膜解剖的定义即狭义膜解剖。完整的膜解剖应该包括肠管、肠周相关血管、肠系膜等的完整解剖和游离。
     
    基于此,笔者手术团队提出了膜解剖实践中的4个基本原则:先膜后血管、先层次后离断、先钝性后锐性、先显露后处理。对于结直肠癌手术这种膜解剖操作,需要在肠系膜上动静脉、肠系膜下动静脉、肛门直肠相关血管及肠系膜等区域进行连续解剖游离。这几个区域分别是回结肠动静脉、右结肠动静脉、中结肠动静脉、左结肠动静脉、乙状结肠动静脉、直肠上动静脉、直肠中动静脉和直肠下动静脉等。这若干个解剖区域的膜解剖就构成了结直肠癌根治术的手术范围。而对于胃癌根治术则需要在幽门下区域、肝门区域、胃左区域及脾门区域等进行连续解剖游离,这几个区域分别是:网膜右动静脉、幽门下血管、幽门上血管、胃右动静脉、胃左动静脉、胃后血管、胃短血管和胃网膜左血管等[17]。
     
    (二)广义膜解剖
     
    目前,国内有专家分别从解剖学、外科学和胚胎学上对绝对的膜解剖进行了思辩。因为绝对的膜解剖只是一种理念,所以不存在所谓的绝对的膜解剖平面。即使近年来日臻完善的胃系膜解剖与切除,国内不少专家对此提出了胚胎学、解剖学和外科学等方面的异议[18]。
     
    (1)胚胎学意义上的胃系膜,包括了上腹部的一些内脏器官,如肝、胰腺和脾等,因此不可能存在胚胎学层面的胃癌全系膜切除术。
     
    (2)解剖学意义上的胃系膜,包括了胃外器官的相关系膜成分,如胰腺筋膜前后叶、横结肠系膜前叶、脾结肠韧带及脾肾韧带等,因此,没有必要进行解剖学层面的胃癌完整系膜切除术。当然,国内也有学者在胃系膜分为腹侧系膜及背侧系膜的基础上,提出了"胃背侧系膜近侧段模型",认为对胃癌D2根治术来说,进行胃背侧系膜近侧段切除就可以达到胃癌根治的完整系膜切除[19]。笔者认为,这对于局限于第二站以内淋巴结转移的胃癌手术来说是合理的。
     
    (3)外科学意义上的胃系膜,是指胃系膜融合后的部分,包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襞、胃胰皱襞、脾胰皱襞、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带及大网膜等。
     
    因此,基于胃系膜概念的胃癌完整系膜切除仅为指导手术的狭义概念,临床解剖学从根本上来说不可能存在绝对意义上的胃癌全系膜切除术。结直肠癌的膜解剖从这三个方面来讲,也不能够在绝对意义上实现。
     
    笔者理解的膜解剖中这个"膜",事实上就是一个界限:这个界限把握不足就会有"漏网之鱼",即肿瘤残余。合理的膜解剖就是尽可能囊括所有的肿瘤范围,避免漏网之鱼(肿瘤残余)。如果肿瘤累及周围的组织脏器但尚处于可切除阶段,或者有可以切除的寡转移的情况,要扩大膜解剖的切除范围。例如:结肠癌肝的寡转移经化疗后稳定或缓解,可以同期切除;累及胰体尾脾,需要联合胰体尾脾切除;累及胃壁,需要联合部分胃切除;T4b的直肠癌,需要联合盆腔脏器切除。膜解剖应根据不同的手术需要,设定不同的范围,这一范围可能要远远超出D3根治术所涉及的范围。从狭义膜解剖(即TME)的理念来看,侧方淋巴结清扫已经超出了TME的传统界限。
     
    三、膜解剖的膜界二象性
     
    对于初接触膜解剖理论的术者而言,最困惑的问题是,不是所有的临床问题都能用膜解剖的理念来解释的。例如:右半结肠切除究竟是静脉入路就可以,还是要选择动脉入路?对于T4a的肿瘤,一定要跨出一个界限切除,还是只要能确定切缘阴性就可以?在腹盆腔手术中,胃肠手术似乎大多可应用膜解剖理论;但在肝胆手术中,用"界"的手术来定义似乎更为合适;而在胰腺手术和妇科手术中,似乎"膜"和"界"的区分都不明显[20]。
     
    笔者认为,在临床实践中,应从"膜界二象性"出发,开展对肿瘤手术理念的应用。与光具有波粒二象性一样,肿瘤的手术理念也具有"膜界二象性"。在有的解剖学部位,用膜的角度去观察阐述,并用来指导手术会起到积极的现实意义,就用膜的特性来理解;而有的解剖学部位,用界限的角度去观察、阐述,对指导手术的现实意义更大,那就用界的角度去理解。无论是"膜"还是"界",目的都是把病变根除,使疾病得到最大限度的外科"根除"。只要能达到这个效果,"膜"和"界"都是对外科手术具有积极的指导作用的外科理念。

    综上,笔者认为目前对于膜解剖理论仍需要灵活掌握、灵活运用。期待其完善"假说-验证-完善"的过程,成为具有生命力的、不断发展完善的临床解剖学理论。

     

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      红眼病传染吗?这个病是在我们生活中经常会出现的,但是很多人却对它是不太了解的。它是一种什么样的疾病呢?红眼病传染吗?了解这个问题之后我们才能对它更好的去进行预防,避免出现病症。

      什么是红眼病?

      红眼病在临床上是成为传染性结膜炎,是一种比较急性的传染性眼炎。根据不同的致病原因,又分为细菌性的和病毒性的。因为它们在临床上的症状是非常相似的,但是流行的程度和危害性都以病毒性的更重。这个病在全年都会发病,但是比较常见的还是在春夏季节。

      红眼病一般是会双眼陆续的发病,在病情的早期,患者会出现双眼发烫、畏光等情况,感觉眼睛非常的痛,像进入了沙子一样,但是实际却没有进去东西。紧接着就会出现眼皮红肿、流泪等症状了,在早起的时候,一般眼睛是睁不开的。会被眼屎糊着,严重的还会出现头痛等全身症状。

      红眼病传染吗?

      红眼病是一个通过接触传染的疾病,接触了患者用过的毛巾等私人物品的话,都会引起发病,所以这个病在学校、医院等地方是会比较频繁出现的,很经常会出现一人发病,然后全员都受到传染的情况。

      红眼病可通过下面方法去预防:

      1、如果有发现红眼病的患者,一定要及时的把他隔离,所有的用具都应该单独使用,使用过后要马上清洗干净之后再在太阳底下晾晒。

      2、要注意手的卫生问题,要经常洗手,不要用不干净的手去揉眼睛,要经常剪指甲。

      3、患上红眼病之后,除了要积极的治疗之外,也要注意不要去公共场合,公共的洗浴用品都不要去使用,以免引起交叉传染。

      现在我们就知道什么是红眼病了,也知道它是可以传染的。为了防止染病,我们就要做好上面讲到的工作。如果已经发病了,那么就要及时治疗,防止恶化。

  • 中风、心脏病、肾功能不全等疾病是最常见的高血压并发症,致残、致死率高,危害严重。

    高血压是中风最重要的危险因素,高血压常并发中风,脑出血的 80%由高血压引起。脑梗死的发生多与血压升高有关,高血压是冠心病发生的主要危险因素,高血压可并发冠心病,血压升高常诱发心绞痛。高血压是心肌梗死发病的危险因素,是引发急性心肌梗死或突然死亡的元凶。

    高血压常并发肾功能不全导致尿毒症,最终需要移植肾或透析而支付巨额医疗费。高血压常并发眼底病变,造成视力减退或失明,丧失工作和生活能力。高血压患者发生心力衰竭的危险性至少增加六倍,心力衰竭常导致患者丧失工作能力。

    高血压常与糖尿病并存,二者并存时危害更大,成倍增加心血管病的发生危险。高血压常与血脂异常并存,二者并存时加速动脉粥样硬化的发生和发展,从而引发冠心病或脑梗死。心血管疾病占我国人口总死亡原因第一位,高血压是影响我国人口总死亡的第一因素。

  • 健康宣教、心理支持和饮食指导依据文化程度、家庭状况、对疾病治疗的态度、精神及意识状态、家庭支持程度等对患者进行健康宣教。治疗前告知患者及家属放疗的常见不良反应、预防措施和治疗方法,使患者充分了解并积极配合治疗和护理。告知患者及家属放疗的相关并发症,提高患者对放射性直肠炎的了解,从而做到早发现、早治疗。

    肿瘤患者多伴有焦虑、抑郁等不良情绪,放疗后导致的放射性直肠炎可进一步加重患者的心理负担。因此,需加强对放疗患者的心理护理,积极主动与患者沟通交流,缓解患者的消极态度和不良心理情绪,避免患者因不良心理状态而加重并发症的发生风险。多对患者进行鼓励,以帮助其树立战胜疾病的信心,避免因发生放射性直肠炎而影响放疗效果,提高临床治疗效果[9]。与患者接触时,应细致观察患者的情绪变化,发现患者存在不良情绪,应及时与患者进行有效沟通。治疗或操作前均应与患者沟通交流,以能建立良好的医患、护患关系,可帮助缓解患者的不良心理问题[10]。

    心理护理对预防晚期宫颈癌放疗患者放射性直肠炎尤为重要,可帮助患者建立战胜疾病的信心,促使其积极配合治疗,并缓解其不良心理情绪,以保证治疗效果,从而达到预期治疗的目的。指导患者注意饮食卫生,多进食清淡、易消化的食物,尽量避免食用对胃肠刺激性较大的食物及易产生气体的食物,避免进食生冷或凉拌类食物,以免引起肠道过敏[11]。告知患者注意合理安排饮食的重要性,鼓励患者多进食高营养、高蛋白、高维生素类食物,保持大便通畅,养成定时排便的习惯。放疗后若出现恶心呕吐需少食多餐,进食温凉的流食或半流食,易于消化吸收。

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    #耳鼻喉王林娥

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