PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

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　　多囊卵巢综合征患者在育龄女性中发病率已经占到6%~10%。婚前女性最好的治疗手段就是避孕药治疗，然而此疗法在我国遭遇尴尬：十个母亲中有九个“情感”上难接受。广州市中医院妇科主任洪波教授说，这些观念都已经过时，现代避孕药临床治病领域越来越广，她提醒同行多给患者母女吃“定心丸”。据介绍，采用避孕药疗法，主要是抑制卵巢排卵，从而使卵巢得到充分休息。

　　口服避孕药的胃肠道反应 　　　　　　　　　口服避孕药 巧防副作用

　　口服避孕药的十项注意 　　　　　　　　　　10种女性不宜用口服避孕药

　　案例

　　少女闭经原是多囊卵巢综合征

　　大二学生陈鸣1年来月经总是不规律，开始她以为只是暂时内分泌出现问题，并没有特别在意，但之后却长达半年没有来月经。陈鸣硬着头皮到医院求医，经过内分泌和超声波检查，医生诊断陈鸣患的是多囊卵巢综合征。“一听这个病名，我心里觉得很害怕，医生也没跟我解释，只是开了一盒口服避孕药给我，我觉得很困惑也很痛苦，怎么会吃避孕药呢，真的不知道到底怎么治，能不能治愈？”

　　对此，广州市中医院妇科主任洪波教授介绍说，随着医学检查手段不断进步，多囊卵巢综合征患者在育龄女性中排查发现发病率很高，已经占到6%~10%。“但很多女性对这种病了解还是非常少，多囊卵巢综合征(简称PCOS)是一种内分泌及代谢异常疾病，其特点有二：一是排卵功能紊乱或丧失，二是患者体内雄性激素过多。”洪波教授表示，最近还有研究披露，多囊卵巢与某些糖尿病、脂代谢异常及心血管疾病等代谢紊乱性疾病有关，因此存在远期并发症，所以近年来越来越受到医学界重视。

　　病理

　　主要是雄性激素水平过高

页次：[1] [2]      下一页　　洪波教授介绍，临床发现，多囊卵巢综合征存在遗传倾向。“多囊卵巢的症状一般表现为，排卵异常，月经推迟、闭经，肥胖、多毛，甚至不孕。但是很多患者在发病的初期大多因掉以轻心，没有及时诊断出来。”她说，根据目前临床上来看，多囊卵巢的发病主要是育龄女性和青春期少女，大部分患者的年龄都在20岁上下，还有一些是十五六岁的患者，最小的患者只有14岁。

　　“由于月经初潮阶段的经期较为不稳定，所以青春期少女在多囊卵巢的初期诊断上，会有一定困难，”洪波教授提醒，“如果月经来潮已经超过2年的少女，还持续出现月经不正常就应该警惕，到医院进行进一步检查。”

　　过去往往认为，多囊卵巢综合征肯定意味着女性体内的雄性激素水平很高，但洪波教授指出，实际上有的患者可能总体的雄性激素水平不算高，但是活性高的游离雄性激素占了主动作用，所以也导致该疾病的产生。“如果游离雄性激素高的话，患多囊卵巢的几率就非常大。”她说。其次，多囊卵巢的形成也和肾上腺、甲状腺等内分泌腺有关。

　　治疗

　　婚前最好采用避孕药疗法

　　“治疗多囊卵巢综合征降低雄性激素水平是关键，从西医角度来看，口服避孕药是目前治疗多囊卵巢综合征最为长期有效的药物。”洪波教授说，“避孕药可以增加体内的雌激素、降低雄性激素水平。对付该疾病直接方便。”

　　但麻烦的事发生了：“十个陪女儿看病的母亲里有九个坚决反对，一听要吃避孕药甩头就走，或是干脆苦苦央求医生纯吃中药治疗。”洪波无奈地说，目前在我国，由于传统观念的影响，有许多母亲、甚至患者本人会感到未婚的少女服用避孕药是件不可思议甚至难以启齿的事情。有的还会异样地提出质疑：医生怎么可以这么乱开药。

　　尴尬

　　母亲多不愿女儿服避孕药

　　记者在门诊见到的还在读初中的小黄就是其中一个例子，她被诊断患有多囊卵巢已经一年半，但是始终没有规律地接受药物的治疗。“不仅父母极力反对，我自己都觉得怪怪的。我很担心身边的同学知道自己服避孕药，我宁愿骗他们是治暗疮。”洪波说，吃避孕药不会对怀孕和生育带来影响，也不会带来生理上的危害。目前在国际上，临床医生都会建议早期患有多囊卵巢综合征的患者一直服用避孕药直到其准备结婚生育。

　　少女：医生从未解释为何要吃避孕药

　　记者采访过程中，刚好一位女孩小月闯进来找洪波教授咨询，听到记者问的相关问题正是她的“老大难”心病，小月饶有兴趣坐下来听。当洪波教授讲到九成母亲会反对年轻女孩在婚前采用避孕药治疗多囊卵巢综合征时，她颇觉得“委屈”，忍不住插嘴：

　　“其实在十年前我被诊断出有此类问题时，当时医生就开了口服避孕药让我吃，我妈妈和您刚刚说的一样，非常排斥抗拒，坚决不肯让我吃避孕药，于是带我去其他医生那里看病。可以说十年来广州市内各大省级、市级医院都差不多跑遍了，医生们基本都是统一口径：坚持让我吃避孕药，但我母亲说什么也不同意，我曾经想过妥协，暗自吃了一周，被妈妈发现了，气愤地把药扔掉了。”

　　“其实十年来专家们都从来没有坐下来详细向我和妈妈解释清楚为什么要让我吃避孕药、避孕药究竟对治这个病有多大好处、副作用对人体影响有多大、会不会妨碍将来的生育等，所以我和妈妈才会这么顾忌。好几次妈妈有点动摇，但需要医生给颗定心丸，但医生都不多话，稍微解释两句就打发我们走了，只说想治病就得这么吃。”

　　“直到今天我才算真正搞明白为什么用避孕药治病，其实医生如果早些告诉患者避孕药治病的原理，我想我和妈妈会接受的。”小月表示，这次回去一定可以“说服”妈妈让她吃药治病。

　　洪波教授说，对于不少女孩和其家人来说，避孕药始终还是一个比较敏感的事物，尤其是未婚甚至仍在学龄期的女孩，父母更不会放心其服食避孕药，所以门诊医生能否安抚好患者及家属、解释清楚治病原理，对于消除患者和家人吃药恐慌是非常关键的。

　　提醒：口服避孕药不是治疗根本

　　据中山大学附属第二医院妇科彭永排主治医生介绍，口服避孕药虽然十分常见用于治疗多囊卵巢综合征，但其不是治疗根本，而只是用于治疗该病目标之一，“高雄性激素、多毛、肥胖、不排卵都是多囊卵巢综合征患者可能需要攻克的目标，而口服避孕药可以帮助对抗雄激素过多。”彭医生介绍，该病患者一个很大特征就是月经稀少、闭经，而避孕药可以帮助女性每月正常来月经。

　　记者了解得知，之所以不少避孕药可以治疗多囊卵巢综合征是因为避孕药里含有独特成分醋酸环丙孕酮(CPA)，是一种具有抗雄激素作用的孕激素。雄激素过多会引起痤疮、皮脂溢、多毛和脱发（女性像男性一样秃顶，头发脱落）等症状。女性中，有接近10%~20%受高雄激素症状的困扰。高雄症状不仅引起皮肤问题，还会导致月经失调、代谢失衡和多囊卵巢综合征（PCOS）。

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人乳头瘤病毒（HPV）是一种双链DNA裸病毒，它的感染会引起各种疣或恶性病变，比如常见的寻常疣、扁平疣、跖疣、尖锐湿疣或者宫颈癌、外阴癌、肛门癌等。该病毒目前再自然界中广泛存在，并且是以人为独有宿主。虽然该病毒喜好温暖潮湿的环境，但是它抵抗力较强，能耐受干燥并长期存活。今天，我们主要来给大家讲讲肛门疣的问题，因为近期有人咨询医生，肛门疣是高危型的HPV吗？

肛门疣，一般指的就是肛门病毒疣，即肛门尖锐湿疣。引起该病的HPV病毒主要是低危黏膜型，以HPV6、HPV11为主。根据《中国尖锐湿疣临床诊疗指南》资料显示，这两种病毒感染导致尖锐湿疣的病例占据了临床上的90%~95%。有的尖锐湿疣患者也可能同时存在低危型和高危型HPV的混合感染。所以，大多数的肛门尖锐湿疣都是HPV低危型感染所致。

对于肛门部位长尖锐湿疣的病例，是有必要查HPV分型检测的，因为这个部位如果合并有高危型HPV病毒感染，持续感染之下或可能发生肛门癌。在临床上，也有可能肛门部位长的疣体并非尖锐湿疣，而是其他的疣。在没有任何性行为的情况下，可以通过HPV分型检测、病理组织活检等方式来进一步鉴别诊断。由于尖锐湿疣在治疗期间复发率很高，肛周部位特殊，或长期处于温暖潮湿的条件，其复发率就比某些干燥的部位更高。所以，在治疗肛门尖锐湿疣的时候，应该更多考虑去疣清毒，而不是单纯只去除疣体。只要能逐步地去除疣体和清除病毒，该病就可以达到康复目的。同时，患有该病时务必严格禁止同房，以免在伴侣之间交叉感染。如若伴侣也有感染HPV病毒或长了尖锐湿疣，需要一起接受治疗。

我是一名基底细胞癌术后患者，最近在网上问诊了一位肿瘤外科医生，询问了关于基底细胞癌和原位癌的问题。医生非常耐心地解答了我的疑惑，并建议我去病理科再次检查切片，以确定肿瘤的性质。医生还提醒我，如果肿瘤局限在上皮内，就属于上皮内癌，等同于原位癌，这对我的病情有着重要的意义。我对医生的专业知识和细心关怀感到非常满意，明天我将前往医院进行进一步的检查。感谢这位医生的指导和关心。

最近，我爸爸出现了脚踝红肿痛的症状，已经持续了两个月。而且最近一个月，他的痰里还出现了血丝。经过检查，医生查出了他患上了肺癌。我对此感到非常担心，所以我决定在网上寻求医生的建议，看看应该采取怎样的治疗方法。

我很庆幸我在***医院的网上问诊平台上找到了一位肿瘤外科的医生。我向医生描述了爸爸的病情，医生非常耐心地听我倾诉，并给予了我非常专业的建议。医生告诉我，肿瘤的治疗需要根据具体情况来制定，针对不同的肿瘤类型和患者的身体状况，医生会给出不同的治疗方案。医生还提醒我，肿瘤治疗是一个长期的过程，需要患者和家人的配合和支持。在治疗过程中，医生会根据患者的具体情况进行定期的复诊和调整治疗方案。

我对医生的专业素养和耐心给予了高度的评价。医生不仅给出了专业的治疗建议，还在沟通中给予了我很多的支持和鼓励。我深深感受到了医生对患者的关怀和责任。我相信，在医生的治疗下，爸爸一定会很快康复的。

我在一家互联网医院进行了线上问诊，通过文字和医生助理的沟通，了解到自己的身体情况。医生助理非常友善地向我询问了我的病情和诊治经过，并告知我主任医生临床工作繁忙，问诊持续48小时。我非常感激医生助理的耐心和细心，真的感到很受关注。

根据之前做的检查，我了解到自己可能患有胰腺囊肿，怀疑是肿瘤。医生建议我做超声胃镜评估和结肠局部切除手术，同时告知了手术的费用和可能的恶性转化情况。在问诊过程中，医生非常耐心地解答了我的疑问，并告诉我目前药物没有意义，让我对疾病有了更清晰的认识。

星期四下午，我们来到医院进行了问诊。在医生的精心诊断和建议下，我们决定接受手术治疗。医生耐心倾听我们的病情描述，并给予了专业的诊断和治疗方案。尽管手术有一定难度和风险，但医生表示整体可控，并建议我们明天来医院进行住院安排。在医生的指引下，我们下载了医院的APP并准备按照医生的流程办理入院手续。我们对医生的专业素养和耐心细致的态度表示感谢，希望能够得到他们的帮助和支持。

我是一名胃印戒细胞瘟患者，手术做了一年多一个月。最近，我在网上找到了***互联网医院进行了问诊。在与医生的沟通中，我得到了专业的诊疗建议，并对我的病情有了更清晰的认识。医生助理在问诊开始时提醒我，医生助理可能会辅助医生了解我的病情，方便医生更快的给我诊疗建议，让我感受到了他们的专业和贴心。

在问诊过程中，医生耐心地了解了我的病情和诉求，给予了我充分的时间和关心。通过问诊，我得知了自己病情的严重性和治疗方案的重要性，这让我更加重视了自己的健康。

医生在问诊中建议我进行复查胸腹盆腔CT或PET CT，以及胃肠镜，以便更准确地了解病情。同时，医生也提醒我要停止中药，以排除中药对瘤标的影响，这让我对治疗更加放心。

通过这次问诊，我深刻感受到了医生的专业和责任心，他们的建议让我对治疗更加有信心，也让我更加重视自己的健康。我相信，在医生的指导下，我一定能够战胜疾病，重拾健康。

我母亲初期是卵巢癌，进行了子宫卵巢全切后四年发现直肠有病变，然后切了一节肠子后一年半发现腹股沟有淋巴结自己可以摸到，后发现肛门里全是小肉瘤，并且多，现在挤住了不能大便还，影响尿道不好排严重腰疼现在应该怎么治疗。

这是最近的这个肠镜做的已经镜子进不去了而且有严重的水肿和出血，现在这种情况我们该怎么治疗还能不能进行手术。

目前考虑肿瘤复发、多发转移，肛门直肠狭窄，建议重新造口解决梗阻，化疗控制肿瘤进展。

老师这个肛门里的肉疙瘩也是肿瘤吗，取活检病理明确诊断。

活检星期六取的到时候出来还可以咨询您吗老师。

在一次线上问诊中，一位患有结肠癌的患者向医生咨询化疗的时间安排。医生耐心地解释了化疗的推荐时间，并建议患者可以先做看看，多数人耐受性好，不耐受随时可以停下来。患者表示担心父亲的身体状况，医生也给出了详细的建议。在问诊结束时，医生再次强调医生的回复仅为建议，如需要诊疗，请前往医院就诊。整个问诊过程中，医生展现出了专业的知识和耐心细心的品质，赢得了患者的信任和满意。

我在京东互联网医院咨询了关于造口上的肿瘤能否切除的问题。医生非常耐心地听取了我的描述，并给予了专业的建议。在这次咨询中，医生首先提醒了我关于医生查看病例和6岁以下儿童开具处方的事项，让我感受到了医生对于患者隐私和安全的重视。在咨询过程中，我描述了肿瘤的大小和位置，医生也给予了专业的评估，并提出了治疗方案。我提出了对于手术和放疗的疑问，医生也给予了详细的解答，让我感到了医生的专业能力和耐心倾听。

在咨询结束时，医生给出了最终的治疗建议，帮助我更好地了解了目前的病情和治疗方案。整个咨询过程让我感受到了医生的专业素养和对患者的关怀，让我对治疗充满了信心。

我家老人最近身体有些不适，去了京东互联网医院进行线上问诊，得到了医生的专业指导。老人被诊断出患有胃癌，这让我们一家人都感到非常焦虑和担忧。在医生的指导下，我们决定做进一步的检查，以明确病情并制定合适的治疗方案。

在与医生的交流中，我深深感受到了医生的耐心和细心，医生对患者的关心和专业水平让我对医学行业充满了敬佩之情。我坚信，在医生的帮助下，老人一定会渡过难关，重拾健康。

我要感谢医生，是您让我看到了光明，让我对未来充满了信心，谢谢您！

我在网上找到了一家互联网医院，决定向医生咨询一下。我提到了我想购买卡瑞利珠单抗的事情，医生建议我需要在医院就诊才能获得这个药物，并且告诉我这个药物需要在医生的监护下应用。我对这个回答感到有些失望，因为我之前已经在医院输过卡瑞利珠单抗，但由于疫情原因，我希望能够在社区输液，这样对于我来说更加便捷。然而，医生告诉我社区医院并不能给我输这个药。我和医生沟通了一阵，但最终医生还是无法帮我开出这个药物的处方。我感到有些无奈，只好决定取消咨询，感谢医生的回答。

我决定再次尝试联系客服，希望能够得到更多的帮助。我咨询了另一位客服，得知国家禁止这类药品线上处方，需要线下医生处方才能购买到。虽然有些失望，但我还是感谢了医生的回答，决定取消咨询。整个过程中，医生非常耐心地回答了我的问题，让我感到很温暖。