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冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

学术文章-30

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头屑是一种头皮的异常表现，虽然不会危及生命，但却影响了人们的生活质量[1]。它不仅仅是病理的、生理的问题，也会影响到患者的自尊心和自信心[1]。有流行病学研究显示，成年人的头屑发生率达73%，女性呈轻度头屑较多（39.94%），而男性中重度者较多（18.05%）[1]。真菌感染是发生头屑的因素之一，严重时可出现红斑与油腻性头屑（脂溢性皮炎）。轻度头屑与脂溢性皮炎可使用抗真菌洗发水治疗，中度至重度脂溢性皮炎可使用抗真菌洗发水联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液）。

 

头屑与真菌感染的关系

头屑可由多种因素引起，如接触灰尘、过度使用发蜡、细菌和真菌感染等[2]。在真菌感染中，马拉色菌属被认为是头屑的元凶[1]。它们是一组真菌，生活在所有人的皮肤上，在皮脂含量高的地方大量繁殖[1]。马拉色菌属在脂肪酶作用下，将脂肪中的甘油三酯降解为游离脂肪酸[1]；而在头皮上的马拉色菌消化了油脂的甘油三酯，释放出脂肪酸，脂肪酸渗透头皮角质层，破坏了皮肤屏障功能[1]。

 

 
 
 

当头皮出现红斑及油腻性头屑时，可能发生了更为严重的疾病-脂溢性皮炎[3]。成人皮损为位于头皮、面部及躯干等处的暗红色油腻性斑片[3]。上覆油腻性鳞屑或痂，严重时可出现糜烂、渗出[3]；婴幼儿常在出生后2-10个月发病，头皮上表现为黄色痂及棕色粘着性鳞屑[3]。

头屑的治疗建议

 对于存在弥漫性细小的皮肤脱屑而无炎症(头屑)的轻度头皮脂溢性皮炎，建议使用抗真菌洗发水（如2%酮康唑洗发水）治疗[4]。应在头皮上使用5-10mL洗发水，保留3-5分钟后冲洗[4]。酮康唑洗发水应每周使用2次，持续2-4周[4]。随后，每周使用1次药用洗发水有助于预防复发[4]。

 

 

 

 

 

有研究表明，50名头屑和头皮脂溢性皮炎患者使用2％酮康唑洗剂5 ml洗头（每周2次），连用5周后，痊愈36例，占72％（头屑和皮屑完全消退、红斑消失，皮肤无油腻、痒感，3个月以上无复发）[5]。作为抗真菌药物，外用酮康唑几乎不会被皮肤所吸收，适合长期使用[6]。

对于存在鳞屑、炎症和瘙痒的中至重度头皮脂溢性皮炎，建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液），并可每日外用皮质类固醇，持续2-4周[4] 。

 

总结

头屑是一种头皮的异常表现，可由多种因素引起[1]。真菌感染中，马拉色菌属被认为是头屑的元凶[1]。当头皮出现红斑及油腻性头屑时，可能发生了脂溢性皮炎[3]。

对于存在弥漫性细小的皮肤脱屑而无炎症(头屑)的轻度头皮脂溢性皮炎患者，建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)治疗[4]。对于存在鳞屑、炎症和瘙痒的中至重度头皮脂溢性皮炎患者，建议使用抗真菌洗发水联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液等），并可每日外用皮质类固醇，持续2-4周[4]。

 

参考文献

[1] 姚毅华，夏叶玲.《中国人头皮健康蓝皮书》[M].上海：上海科学技术出版社，2010.

[2] Sheth U, Dande P. Pityriasis capitis: Causes, pathophysiology, current modalities, and future approach[J]. J Cosmet Dermatol, 2021;20(1):35-47. DOI:10.1111/jocd.13488.

[3] 中华医学会皮肤性病学分会真菌学组. 马拉色菌相关疾病诊疗指南(2008版)[J]. 中华皮肤科杂志,2008,41(10):639-640. DOI:10.3321/j.issn:0412-4030.2008.10.001.

[4] Denis S,et al. Seborrheic dermatitis in adolescents and adults[OL]. UpToDate, 2021.

[5] 黄静. 2%酮康唑洗剂治疗头皮糠疹和头皮脂溢性皮炎50例疗效观察[J]. 基层医学论坛,2007,11(4):188-189. DOI:10.3969/j.issn.1672-1721.2007.04.096.

[6] 刘千汇,赵方舒,彭佳铭,等. 头皮糠疹的病因及治疗方法研究现状[J]. 山东化工,2018,47(17):71-73. DOI:10.3969/j.issn.1008-021X.2018.17.028.

 

让自己保持好心情的十件小事

结膜炎角膜炎傻傻分不清楚#北京同仁中医科杨红

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最近我因为牙痛去了互联网医院进行线上问诊，医生小助手非常耐心地了解了我的病情，还提醒我问诊会持续2天，让我感到很贴心。

在问诊过程中，医生小助手及时呼叫了口腔科医生，医生也非常迅速地给出了诊疗建议。我描述了我的牙痛情况，包括连着半边脸都疼，但冷热刺激却不疼的情况，医生给出了很专业的评价，提醒我可能是龋齿引起的炎症。

医生给我开了消炎药和止疼药，并询问了我的药物过敏情况。最后，医生还提醒我处方已送达药师审核，让我可以直接预约药品，用药期间如有不适及时就诊。

整个问诊过程非常顺利，医生的专业素养和耐心细致给我留下了很好的印象。感谢互联网医院的医生团队为患者提供了这么方便快捷的线上问诊服务。

今天我在互联网医院进行了一次线上问诊，非常方便快捷。我向医生描述了我的牙齿疼痛情况，医生非常耐心地询问了我的症状，并建议我口服消炎药缓解疼痛。医生还提醒我需要去口腔科检查治疗，同时给了我一些建议。我对医生的专业知识和耐心沟通表示感谢。我还得知了关于牙齿疼痛的一些常识和治疗方法，让我受益匪浅。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和关怀。在家就能得到这样的医疗服务，真是太方便了！

我最近在口腔里发现了一些白色斑块，一开始我并没有在意，以为只是一时的小问题。但是斑块并没有消失，反而越来越明显，我开始有点担心起来。于是我决定在京东互联网医院进行线上问诊，希望可以得到一些帮助。

在问诊过程中，口腔科医生非常耐心地听取了我的主诉，并且询问了一些相关的问题，比如出现斑块的时间、有无其他症状、最近是否有过刺激性的行为等等。医生还要求我拍摄了一些照片，以便更好地了解情况。

在经过医生的分析后，医生告诉我这种情况可能和长期的刺激有关，建议我观察一段时间，避免刺激，如果一周后没有明显好转，就需要去医院做进一步的检查。而且医生还特意提醒我要避免刺激，尽量不要让情况恶化。

通过这次问诊，我感受到了医生的耐心和细心，他们不仅仅给予了我专业的诊疗建议，还在关心着我的身体健康。我对京东互联网医院的线上问诊服务印象非常好，感谢医生们的帮助和关心！

我在网上找到了一个医生进行了线上问诊，医生非常耐心地听取了我的病情描述，并做出了详细的分析和建议。医生首先提醒我在6岁以下儿童开具处方时需要确认有监护人和相关专业医师陪伴，还告诉我根据相关规定，互联网医院不得开具特殊管理药品的处方。我描述了自己十几年来牙疼的情况，医生认真地倾听了我的主诉，并告诉我需要综合口腔检查，单凭一张片子看不清楚。医生还建议我挂一个牙周科的号就诊，如果是牙周的问题需要进行牙周洁治，有必要的话会进一步牙周治疗。最后医生提醒我，医生的回复仅为建议，如需诊疗请前往医院就诊。

我对医生的服务非常满意，感到自己得到了专业的帮助和支持。我决定按照医生的建议去当地口腔专科医院挂牙周科的号就诊，以获得更详细的诊断和治疗方案。

我最近牙齿总是疼痛，疼痛感扯到了头部和喉咙，让我非常不舒服。我记得之前曾经吃过希刻劳，效果非常好，所以我希望医生可以再次开这个药给我。我和医生助理进行了一番沟通，医生助理非常细心地询问了我的病情情况，发病原因，症状持续时间，之前的治疗经历以及本次问诊的主要问题。我觉得她非常耐心，给我一种非常亲切的感觉。她还向我解释了医生现在很忙，但会尽快给我答复，让我耐心等待。我觉得这种关心和细心真的很让人感动。

随后，医生询问了我关于希刻劳的信息，我将图片发给了医生，并得知希刻劳是头孢克洛。经过医生的评估，处方已经送达药师审核。最终，医生给我开了希刻劳，并告知我可以一键预约药品。虽然我希望开更多的药盒，但医生还是很耐心地给我解释了原因，最终我接受了医生的建议。我觉得这次线上问诊非常便利，医生和医生助理都非常专业和耐心，让我感受到了他们的关怀。

我最近发现后槽牙牙龈肿了，特别疼痛，实在忍受不了了，于是决定尝试在互联网医院进行问诊。刚开始我有些担心，不知道医生会不会及时回复，但没想到助理医生张晓非常细心地询问了我的病情情况，并告知我主任医生会在24小时内给我答复。我感到很放心，知道自己的病情会得到及时的关注和处理。

在与医生助理的交流中，我发现医生非常耐心地询问了我的病情、发病原因、持续时间等，并提出了专业的治疗建议。我对医生的细心和专业深表感谢。最终，通过医生的指导，我了解到可能是智齿冠周炎，医生建议我去医院拍个牙片看看，并给予了具体的治疗方案和药物建议，让我感到非常贴心。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了医生的专业和耐心，也更加相信了医学的神奇，感谢医生的细心关怀和专业指导。

我最近牙痛得厉害，痛到了太阳穴，但却无法确定是哪颗牙痛，感觉整个牙齿都在隐隐作痛，还有门牙一直痒。可能是因为之前吃了很多热气的东西，导致牙痛已经持续了四天。我一直喝凉茶，吃布洛芬和甲硝唑口颊片，但都没有效果。一个月前我拔了一颗烂牙，还补了一些蛀牙，但情况并没有改善。

今天我在网上咨询了一位口腔科医生，他非常耐心地询问我的症状并给出了专业的建议。医生很快就判断出可能是牙髓炎，因为症状具有不易定位的特点。他建议我继续使用布洛芬，并配合口服的消炎药。我询问了药物的具体名称和使用时间，医生都给予了清晰的回答。最后，医生还建议我要持续一周的药物治疗，并询问了我是否有药物过敏或不良反应。我感到非常满意，医生在不直接面对面的情况下，也能够给予我专业的诊疗建议。

通过网上问诊，我得到了专业的帮助，医生的耐心和细心让我感受到了医生的关怀，也让我对线上医院有了更多的信任。

我最近发现我的牙龈有白色的粘膜，有点担心，于是我在网上搜索了一家互联网医院，通过在线问诊的方式进行了咨询。医生助理很贴心地提醒我，医生可能会需要一些辅助信息来更好地了解我的病情，让医生更快地给出诊疗建议，我感到很感激。

问诊正式开始了，医生是一位口腔科专家，他很友善地询问我有什么问题需要咨询。我描述了我的症状，说牙龈有白色粘膜，而且有点痛。医生询问了症状持续的时间，并建议我戒除刺激性不良习惯，比如辛辣食物，以及槟榔等。

医生考虑可能是口腔白斑，但为了确诊，需要做病理检查。医生还为我开了一份处方，建议我擦药物在口腔里面，并提醒我如果有不适要及时就诊。

整个问诊过程非常顺利，医生很细心地解答了我的问题，给了我很好的建议。我很满意这次的在线问诊服务，感觉到医生的专业和耐心。

患者已用完所有沟通机会，问诊结束，我对这次的问诊非常满意，感觉得到了很好的医疗服务。

我这几天口腔左侧嘴巴子上有个凸起的地方，很疼，吃东西的时候就疼。前天晚上开始吃甲硝锉了，还有吃黄连上清片，昨天也吃了一天，感觉没多大效果，感觉早上起来比白天疼。我用舌头舔那个凸起的地方就疼，可能和智齿有关系。医生建议我可以口服甲硝唑，配合头孢一起口服，漱口水也用上，氯己定含漱液。医生建议我去医院看看，找对原因对症治疗，吃药可以控制炎症，缓解症状。

我在网上找到了一家医院，可以在线咨询医生，于是我决定尝试一下。我向医生描述了口腔里长了东西，还有吞咽时有异物感的情况。医生很耐心地询问了我的症状，询问了症状持续的时间和疼痛程度，然后给出了专业的诊断建议。医生告诉我可能是口腔溃疡和扁桃体肿大，建议我去耳鼻喉科进行进一步的咨询。在我担心是否是癌症时，医生很及时地给予了否定的答复，并告诉我不用担心。最后，医生还特别提醒我口腔溃疡不需要用药，会自愈，而扁桃体的处理要咨询耳鼻喉科。整个问诊过程非常顺利，医生给予了我专业的建议，让我对病情有了更清晰的认识。