冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

后背疼痛难忍是什么情况

   

图示为疼痛科今天就诊的一位63岁女性患者，近半年一直照顾高龄老母亲，近期老母亲摔倒，抱扶老母亲后出现背痛难忍，在外院拍片正常，口服药物效果不佳，连弯腰翻身都困难，这是个什么情况？

       

问诊查体，考胸椎骨折，行胸椎核磁共振检查，“凶手”浮现，如图所示可见胸9和胸10两个椎体骨折。

       

为什么会骨折？考虑是骨质疏松征所致！有效的抗骨质疏松治疗+晒太阳+运动+营养可以很快改善症状、防治骨折和改善生活质量。

 

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  强迫症的表现主要有两个方面：强迫观念和强迫行为。

    每位患者的病情不同，严重程度差异很大。一些患者可能仅表现为每天会花1~3小时实施重复行为，如反复洗手和检查；而有些患者则会出现持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为，导致社会功能丧失。

强迫症有哪些典型症状？

    强迫可涉及到心理活动的各个方面，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。其基本症状包括强迫观念和强迫行为。

一、强迫思维

    指反复出现在脑海里的某些不需要的或闯入性想法、怀疑、或冲动等。患者知道这些是没有现实意义的，想要试图忽略、压制或用其他思想、动作来对抗它，但无法摆脱，因而苦恼和焦虑。常见的强迫思维有以下几种表现。

强迫怀疑

    对自己言行的正确性反复怀疑，以至于要反复核实，明知道毫无必要，但无法克制，如，出门时会反复检查是否关好门窗，即使一遍一遍回家确认，还是觉得没关好；怀疑自己刚刚是否说错话，并且反复思考对他人造成哪些伤害等。

1.强迫性穷思竭虑

    明知毫无意义，却无法克制，反复思考一些无意义的事，如，为什么太阳是圆的，不是方的；为什么1加1等于2不等于3等问题。

强迫联想

    脑海中听到或看到某一观念或一句话，便自然而然地想到一些令人不快的事情，如，看到下雨就想到水灾；看到钞票就想到上面布满了细菌；看到有人抽烟就想到大火等。

强迫对立观念

    看到一句话或脑中出现一个念头时，便不由自主地联想到相反的词句或观念。如想起“和平”，马上联想到“战争”；看到“可爱”，脑中立即出现“恶心”等。

2.强迫回忆

    脑海中不由自主地反复出现经历过的事情，而且无法摆脱，给生活带来许多困扰。有的患者在强迫回忆时，如果被打断，还会从头再回忆一次。

3.强迫意向

    有一种强烈的冲动想法，要去做某种违背自己意愿的事情，但实际上不会转变为行为，如，站在高处，就有想要跳下去的冲动，虽然能控制自己不会真的跳下去，但却难以克制这个想法；走在路上就想撞向行驶的汽车，并且能想象到出车祸的场面等。

二、强迫行为

    指重复的行为或者心理活动，常在强迫思维之后出现，或受其所驱使。患者的强迫行为多为非自愿的，但又很少被克制。常见于以下的几种表现。

1.强迫检查

    为减轻强迫性怀疑而采取的措施，如，因怀疑自己是否忘记关门窗、电源、天然气等而反复检查。病情严重者，可能检查数十遍也无法安心，虽然知道没有必要，但还是无法克制自己重复检查。

2.强迫清洗

    为了消除对脏物或细菌污染的担心，而反复洗手、洗澡或清洁屋子等行为，而且这种清洗往往要遵循一定的程序进行。

3.强迫询问

    因不能相信自己的所见所闻，为了消除这种怀疑所带来的焦虑，常反复询问他人给予解释或保证。如反复询问他人自己是否说错话，有无做错事等。

4.强迫计数

    对数字产生了强迫观念，整日沉浸在无意义的计数动作中，如计数路人、偶然碰到的电话号码、汽车牌号都要反复背下来，或反复不断地数楼梯、楼层等，明知浪费了很多时间但无法控制自己。

5.强迫性仪式动作

    为减轻或防止强迫观念引起的焦虑而采取的动作。如，进门一定要先迈左脚；鞋子要头朝东摆放；每天必须10点上床睡觉等。

影响试管婴儿成功的因素有很多，但精神压力往往容易被忽视，通过一些研究可以发现，如果女性的心理压力较大，那么她们的内分泌可能会受到影响，而血管长期的处于一个收缩的状态，会影响子宫，卵巢等局部的血流；神经系统的过分紧张，也会使一些神经介质的释放出现异常，从而造成胚胎无法着床，最终导致治疗的失败。

美国加州大学圣地亚哥分校一个医学研究小组也有类似证明。这个研究小组对151名接受试管受精的女子进行调查，结果发现，总担心生孩子时身体疼痛的女性，卵子受精成功率比正常人低19%；担心怀孕会令自己失业的女性，卵子成功率比正常人低30%；担心接受试管受精手术花销太高的女子，则非常容易流产。此外，还有不少人担心生产后自己的身材、容貌不如从前，这也会影响卵子受精的成功率。

如何缓解这样巨大的心里压力呢？

○最重要的一点，就是放开心理的束缚，不要认为进了医院就是病人。

大多数人认为，移植后应当一动不动的躺在床上，哪怕吃喝拉撒也该像患了重病一般，由他人伺候着。这样做的后果，只能是与便秘，失眠，焦虑，甚至是静脉血栓相伴，可谓百害而无一利，人工辅助生育的患者，虽然我们称作“患者”，但实际上并非严格意义上的“患者”，他们只不过是需要一些帮助，通过体外受精等方式来迎接一个新生命的到来。只有放开了这层束缚，才能轻松的接受我们的帮助，并且能和普通自然怀孕的女性一样，坦然面对在肚子里茁壮成长的宝宝。

○其次，是将注意力转移到其他方面。

在人工辅助生育治疗的过程中，很多人选择了“一心一意”做治疗，放弃了工作，学习，生活，一门心思扑在这件事情上，搞得自己压力巨大。而事实上，做一些力所能及的事情，反而更利于放松心情，比如做较为轻松的工作或家务，读书看报，听听音乐，与亲友交流心情、在趣孕写写日记等都是不错的选择。

○另外，千万不要把怀孕生产看做自己一个人的事，胚胎绝非是“我的孩子”，而是“我们的孩子”。

丈夫应当关心体贴妻子，共同分担苦乐，尽可能的陪伴妻子就医检查，或详细询问检查结果，不要提出对孩子性别的过分要求，体会妻子的艰辛，承担起作为一个丈夫和父亲的责任。

国外有许多专家，用心理测试的量表对接受IVF治疗的夫妇做心理评估。并把评估后的情况分组进行对照。研究结果发现，接受过心理治疗，解除压力的一组比没有经过心理治疗的一组在年龄、文化程度、不孕原因、治疗计划、用药量、胚胎质量都基本相同的情况下，受孕率几乎提高了整整一倍。

什么叫做脑外积水

一般情况下推荐的降压目标为＜140/90mmHg，可耐受的情况下降至＜130/80mmHg 的理 想血压水平。对于具体的卒中类型可确定个体化降压目标：

1.小血管闭塞型：收缩＜130mmHg。

2.颅内大动脉狭窄所致脑梗塞，血压＜140/90mmHg。

3.合并糖尿病者，建议血压控制在 130/80mmHg 以内。

4.双侧颈动脉狭窄＞70%过度降压可能增加脑卒中风险。

5.由低血流动力原因导致的脑卒中患者，过度或过快的降压可能影响脑供血。

 

降压药物可选择钙拮抗剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂，均有预防脑梗塞复发的作用。

我最近有点不舒服，阴道很痒，还有白色颗粒分泌物，让我感到很困扰。我决定在互联网医院进行线上问诊，希望能得到专业的建议和治疗方案。

经过医生仔细的询问和分析，医生耐心地给我解释了病情的原因，并为我开具了治疗霉菌性阴道炎的药物。医生的专业知识和细心的态度让我感到很放心，我决定按照医生的建议进行治疗。在医生的指导下，我已经开始了药物治疗，希望很快就能恢复健康。

在此，我要感谢医生的悉心照料和专业治疗，让我在互联网医院也能得到及时有效的医疗帮助。

在这个特殊的时期，医院门诊暂停，互联网医院成为了人们求医问诊的新选择。一位怀孕一个月的患者，在每天的小腹疼痛中度过着不安的日子。她描述着疼痛的位置和特点，以及伴随的其他不适症状，让人担忧不已。

在与医生助理的交流中，患者详细描述了自己的病情，包括怀孕情况、疼痛持续时间和其他身体状况。助理耐心倾听，记录下每一个细节，为接诊医生提供了重要的信息。

面对患者的病情描述，医生助理展现出了高超的沟通技巧和专业的知识水平。她准确地向患者询问了一系列问题，帮助患者梳理了病史和症状，为医生的诊断提供了有力支持。

在这个过程中，医生助理展现出了专业的医疗素养和对患者的关心和耐心。她不仅仅是在收集病史，更是在倾听患者的心声，给予他们安心和支持。

最终，患者得到了及时的医疗建议和诊断，解决了疑虑和不安。在互联网医院的帮助下，她找到了答案，得到了专业的治疗方案。

我最近在互联网医院进行了在线问诊，非常方便和及时。我向医生描述了我的症状，得到了专业的建议和解答。

医生助理很细心地询问了我的病情情况，包括发病原因、症状持续时间、检查及检查结果、以及之前的治疗情况等。接诊医生是公立三甲医院的在职医生，我对他们的专业素养和耐心给予了充分的信任。

我描述了月经结束后出现的褐色分泌物情况，医生也向我询问了一些相关的细节。通过沟通交流，医生给出了合理的建议，并告诉我需要观察一段时间，暂时不需要用药。

医生还提醒我，如果情况持续或者有其他问题，可以随时通过互联网医院进行电话问诊或图文问诊，享受优惠和便捷的服务。

我对这次的服务感到满意，希望能够对医生进行好评，同时感谢医生的专业建议。

我在家里感到腹部不适，白带量也比较多，于是我决定在线咨询医生。刘医生非常细心地询问了我的症状，建议我到三甲专科医院即妇保院治疗，可以用理疗和中西药结合治疗，让我感到很安心。但是我对于在医院买中药的问题有些困扰，刘医生也帮我解答了相关疑问。最后，刘医生还耐心地解释了宫颈糜烂和盆腔积液的情况，让我对自己的病情有了更清晰的认识。通过这次在线问诊，我对自己的病情更加了解，也知道了正确的治疗方法，非常感谢刘医生。

近期，因为长痘的问题，我在网上咨询了医生，希望能够得到一些调理的建议。孩子现在在外地上大一，最近两个月大姨妈来得不太规律，一个月竟然来了两次，而且每次大姨妈来之前，脸上都会疯狂长痘。我向医生描述了孩子的情况，医生很耐心地询问了一些细节，并给出了一些调理的药物建议。我感到很欣慰，因为医生的专业知识和细心的态度让我对孩子的情况有了更清晰的认识，并且对治疗方案也更加有信心。

在医生的建议下，我对孩子的情况有了更多的了解，也对调理的药物有了更多的认识。医生的专业素养和耐心细致的态度让我感到非常满意，我相信在医生的指导下，孩子的情况会有所改善。

我是一位四川绵阳市的女性，最近因为身体出现异常情况，决定在互联网医院进行线上问诊。通过与医生助理的沟通，我了解到医生会在24小时内给我答复，感到对医生的专业度和负责任的态度很满意。

在与医生助理的交流中，我发现医生对我的病情询问得非常详细，包括发病诱因、症状持续时间、检查情况、治疗历史等，让我感到医生非常关注我的个体情况，而且在询问结束后，医生还提醒我可以随时咨询，让我对医生的专业和贴心有了更深的认识。

通过与医生的交流，我得知了自己的病情可能与宫颈囊肿或子宫异常出血有关，医生建议我尽快取环，并提醒我取环后要注意避孕。在医生的建议下，我决定尽快去医院进行相关检查和治疗，感谢医生的专业建议和关心。

文章内容以患者视角，描述了产后检查出HPV阳性的情况，患者与医生进行了在线问诊，医生通过聊天了解患者病情，给予了专业的建议和心理支持，让患者感受到了医生的耐心和关怀。文章中没有出现任何姓名，突出了医生的专业素养和人文关怀。

最近身体不好，感到乏力、无力，总是打呼噜、嗜睡，而且精神状态不佳。三个月前经历了一次小产，身体一直没有恢复过来。为了了解自己的身体状况，我决定去医院做个妇科检查。

在网上搜索了一下，发现了京东互联网医院，看到有妇科专家在线问诊，于是我决定尝试一下。挂上号，很快就得到了医生的回复。医生很有耐心地听我描述了我的症状，然后给出了一些建议，让我去做一些相关的检查。

虽然在网上问诊，但医生的态度非常认真负责，让我感到很放心。之后我按医生的建议去了医院做了检查，确诊了一些问题，并得到了专业的治疗方案，让我觉得很幸运。

通过这次在线问诊，我深刻感受到了医生的专业和耐心，也让我更加关注自己的身体健康。感谢医生给予的建议和治疗，让我找到了解决身体问题的方向。

我在互联网医院进行了线上问诊，医生助理提醒我可能会辅助医生了解我的病情，方便医生更快的给我诊疗建议，让我感谢您的配合！

问诊已经开始，本次问诊可持续2天。我向医生打招呼，医生问我最近月经的情况，我回答说这个月来了两次。

医生询问我月经来的时间，我回答说十月12号来的，本来按周期应该是在20号左右，但今天又来了。医生继续询问月经的情况，我回答说和月经一样，而且上次月经是12号来的，持续了三四天就结束了。

我还向医生提到，前半年我的月经周期都是20号左右来的，非常规律，但这个月突然就乱了。我还告诉医生，四月底做了妇科体检，没有发现什么问题。

医生建议我先排查怀孕相关的检查，让我做血hcg检查和超声检查盆腔情况。我问医生是否现在来月经就能做相关检查，医生告诉我如果血量不多可以进行检查。最后，医生还提醒我如果耽搁几天等走完月经也可以去检查。

最后，医生结束了本次问诊，我感到非常满意，对医生的专业素养和耐心服务非常感激。

服务已结束。

我是一名备孕女性，最近在京东互联网医院进行了全套备孕检查，结果发现左侧卵巢有一点囊肿，心里着实有些担心。我通过医生的建议，开始了线上咨询服务。梁医生非常亲切地与我交流，详细了解了我的病情，给予了专业的建议。他耐心地解释了囊肿的情况，告诉我这种囊肿一般不会影响备孕，让我放心了许多。

在咨询过程中，我还向梁医生提及了做阴道镜检查的情况，他专业地解释了相关检查结果，并告诉我宫颈纳什腺肿一般不需要特殊处理，让我放心了很多。梁医生非常贴心地提醒我随时关注身体状况，保持健康。我深感他的专业素养和细心关怀，让我对备孕之路更加有信心。