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冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

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作者：赵路红 主治医师 长治市妇幼保健院 普通外科

奶嘴多长时间换一次，这是每个宝妈妈都要知道的事情，有粗心的宝妈妈只要奶嘴不换就一直给宝宝用一个奶嘴，知道坏的不像样子了才给宝宝环奶嘴，这样是不对的，宝宝奶嘴是每天都要放在嘴里的东西，所以宝妈妈一定要更加严格的注意更换，才能给宝宝的健康得以保障。

很多宝宝是不食用母乳的，从出生就使用奶嘴吃奶粉，使用奶嘴的时间比较长，还有就是在宝宝长牙的时候比较喜欢咬奶嘴，奶嘴容易破，这样的话宝妈妈一定要细心观察，如果奶嘴破了，或者使用时间长了，就要给宝宝换奶嘴的，千万不要给宝宝使用破损的和时间较长的奶嘴，这样对宝宝的健康不利，下面我们就来了解一下奶嘴在什么情况下需要更换吧。

奶嘴多久换一次 通常来说，奶嘴分为乳胶奶嘴和硅胶奶嘴两种。乳胶奶嘴以天然橡胶为制品，与乳头非常接近，柔软，宝宝比较喜欢，它的使用寿命是3-4周;硅胶奶嘴没有橡胶的异味，容易被宝宝接受，而且不易老化，抗热，抗腐蚀。它的使用寿命是2个月左右。如果出现奶嘴破损、腐蚀等特殊情况，请及时更换奶嘴，以保障宝宝的饮食安全。 妈妈平时也需要经常检查宝宝的奶嘴，如果有破损裂口或以下情况，就必须更换：

1. 奶嘴已被宝宝破坏。

2. 如果孩子吃的很费力，吃奶时间超过十五分钟以上，那么奶嘴就是小了或是堵塞了。这时候妈妈可以帮宝宝换一个或把奶嘴孔弄大点。

3. 奶嘴变薄，这说明奶嘴开始不结实了。检查奶嘴强度的方法是，用力拽奶嘴头。好奶嘴应该弹回原状，如果没有弹回，就不该再用了。

4. 奶嘴发粘或膨胀，这也有可能是奶嘴老化造成的。

5. 奶嘴有裂缝、破损，万一碎片掉了，有可能让宝宝窒息。

6. 奶嘴变色，这可能说明奶嘴老化了。

7. 宝宝按月龄分，不同阶段用不同类型的奶嘴。

奶嘴多长时间换一次都是需要宝妈妈细心观察的，一般奶嘴分为橡胶和硅胶两种，相对来说橡胶的奶嘴稍有天然橡胶味，容易老化，更换的要勤一些，硅胶的奶嘴不易老化，没有味道，比橡胶的奶嘴使用时间稍长一点。

精索静脉曲张(varicocele）是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迁曲。多见于青壮年，发病率约占男性人群的10%~15%。以左侧发病为多。通常认为精索静脉曲张会影响精子产生和精液质量，是引起男性不育症的病因之一，占21%～41%。

【病因】:精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。其原因：左精索内静脉注入在肾静脉和右侧汇入下腔静脉的入口处有瓣膜防止逆流，如静脉瓣发育不全，静脉丛壁的平滑或弹力纤维薄弱，则导致精索内静脉曲张，通常称为原发性精索静脉曲张，左侧发病明显高于古侧。左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间，以及左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，这些解剖结构使左精索内静脉容易受压，并增加静脉回流租力。若腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉，癌栓栓塞肾静脉，使静脉回流受阻，可以引起继发性精索静脉曲张。临床上以原发性精索静脉曲张多见。

【临床表现】原发性精索静脉曲张如病变轻，一般多无症状，易被忽视，仅在体检时发现。症状严重时，主要表现为患侧阴囊胀大，有坠胀感、隐痛，步行或站立过久则症状加重，平卧休息后症状可缓解或消失。如卧位时静脉曲张不消失，则可能为继发性，应查明原因。精索静脉曲张可影响精子产生和精液质量，因为静脉扩张淤应，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血内儿茶酚胶、皮质醇、前列腺素的浓度增加，影响睾丸的生精功能。双侧睾丸的静脉系统间有丰富的助合支，也会使健侧的睾丸生精功能受到影响。男性不育的诸多因素中，精索静脉曲张是不可忽视的因素

【诊断】立位检查，可见患侧较健侧阴囊明显松弛下垂，严重者视诊和触诊时曲张的精索内静脉似蚯蚓团状。改平卧位后，曲张静脉随即缩小或消失。轻者局部体征不明显，可作Valsalva试验，即病人站立，嘱其用力屏气增加腹压，血液回流受阻，显现曲张静脉。多普勒超声检查、放射性核素”"Tc阴囊显像等可以帮助明确诊断。如有不育者，应作精液分析检查。若平卧位后，曲张静脉仍不消失，应怀疑静脉曲张属继发性病变，须仔细检查同侧腰腹部，并作超声、静脉尿路造影或CT、MRI检查，明确本病是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤或其他病变压迫所致。临床上按精索静脉曲张的程度可分为三级：I级触诊不明显,促Valsalva 试验可显现曲张静脉；Ⅱ级外观无明显异常，触诊可及曲张的静脉；Ⅲ级曲张静脉如蚯蚓团状，视诊和触诊均明显。

【治疗】无症状或症状轻者，可仅用阴囊托带或穿紧身内裤。症状较重，伴有精子异常者，应行手术治疗，手术治疗后部分病人可以改善精液质量，恢复生育能力。目前认为，为避免因精余静脉曲张导致睾丸组织长期受损，对儿童期Ⅲ级精索静脉曲张患儿，应及早手术治疗。通常采用腹股沟切口，作高位结扎精索内静脉，并切除阴囊内部分扩张静脉。20世纪90年代开始腹腔镜下进行精索内静脉高位结扎，手术创伤很小，疗效好，恢复快，而且可以在腹膜后内环上方的位结扎和切断精案员导脉，在双侧病变时同时结扎双侧静脉。

小孩烫伤后疤痕影响活动怎么办

我是一位淋巴结肿大两周的患者，长2.34cm，宽1.19cm，按压痛，现在整个半边脖子都酸胀痛。我在一个普通外科医生的线上问诊中得到了专业的建议。医生通过询问我的症状并查看我的B超结果，认为我可能是淋巴结炎。他建议我增强免疫力，多吃蔬菜水果和高蛋白食物，多锻炼锻炼，规律作息，这样可以增强免疫力。医生还强调了淋巴结肿大的可能是病毒性引起，需要等待一周左右自己能够好转。他提醒我不要急，多加注意休息和饮食，给予了我很大的安慰和信心。

这次线上问诊让我感受到了医生的耐心和专业。医生在询问我的症状时，始终保持友善的态度，让我感到很舒心。他还详细解释了淋巴结肿大可能的原因和治疗方法，让我对自己的病情有了更清晰的认识。最重要的是，医生的建议让我对自己的病情有了更积极的态度，我相信通过医生的指导和自己的努力，我一定能够早日康复。

在一个普通的外科医生办公室里，一位来自河南郑州市的患者正在进行线上问诊。患者主诉腹痛，正在住院观察中。医生助理通过文字向患者询问了病情细节，帮助医生更快地做出诊疗建议。经过详细询问，医生初步判断患者可能患有肠梗阻，建议患者注意饮食，避免并发症的发生。

医生在问诊过程中展现出了专业的医疗知识和耐心细致的服务态度，为患者提供了准确的诊疗建议。患者对医生的建议表示感谢，同时也对自己的健康状况有了更清晰的认识。最终，问诊结束，患者得到了及时的医疗支持和指导。

在我使用互联网医院进行线上问诊的过程中，我得到了专业医生的帮助和支持。医生充分了解我的病情，通过耐心细致的沟通，给予了我详细的诊疗方案和用药建议。在整个过程中，医生始终关注着我的需求，给予了充分的关怀和支持。我通过互联网医院方便地预约了药品，同时也得到了医生对药品的详细说明和建议，让我在用药期间更加安心。我对互联网医院的服务感到非常满意，这次线上问诊让我感受到了医生的专业素养和耐心细心的品质。

通过互联网医院，我得到了专业的诊疗方案和用药建议，让我在家中也能方便地得到医生的支持和帮助。在与医生的沟通交流中，我深刻感受到了医生对患者的关怀和专业的医疗知识。我对互联网医院的服务感到非常满意，这次线上问诊让我感受到了医生的专业素养和耐心细心的品质。

我最近脚底总是疼痛，以为是痛风，吃了药也没有用。于是我决定在线问诊，选择了一家知名的互联网医院进行咨询。在问诊开始时，医生助理张晓医生向我介绍了问诊流程，并详细询问了我的病情状况和需要咨询的主要问题。然后接诊医生仔细阅读了我的病情描述，并询问了我是否受过伤或剧烈运动，以及是否有局部红肿。我回答说没有受过伤和剧烈运动，但有局部红肿的情况。医生还询问了我以前是否有痛风病史，以及目前是否在使用药物。在了解了我的病情后，医生给出了诊疗建议，指出疼痛可能是炎症引起的，建议我使用非甾体类消炎药物进行治疗，并告知我炎症会慢慢消散，但需要避免泡脚和少走路。最后医生提醒我要抬高腿，少走路，还告知了云南白药喷雾对疼痛的有效性。在结束问诊后，我对医生的建议表示感谢。

我在晚上睡觉的时候，左大腿一直在疼，不知道该怎么放才会好，真的很难受。

我很着急，于是我来到了互联网医院进行线上问诊。助理医生张晓很快就和我联系上了，她很亲切地询问了我的病情，包括发病原因、持续时间、检查情况、之前治疗情况和本次咨询的主要问题。她还告诉我，接诊医生是一位来自***医院的外科医生，会在24小时内给我答复。

张晓医生询问了我的病情后，很细心地询问了一系列问题，包括症状持续时间、是否受过外伤、有无红肿、腿部有无力气等等。她建议我拍照上传腿部照片，以便医生更好地了解我的情况。

在经过一番询问后，张晓医生给出了一些建议，她告诉我可能是肌肉里乳酸堆积较多，建议我多休息、用温水泡腿并进行按摩。同时，她还建议我多吃含钙的食物，并观察症状的变化。如果情况没有缓解，建议我到医院做个检查。

总的来说，这次线上问诊让我感受到了医生的耐心和细心，他们对我的病情进行了认真的评估，并给出了专业的建议。我会按照医生的建议进行观察和调理，希望我的症状能够尽快得到缓解。

今天下午，我在京东互联网医院进行了在线问诊，咨询了膝盖擦破皮的问题。医生在完整查看我的病例后，给予了专业的诊疗建议。

医生非常耐心地与我沟通，提醒我在更换药物时要注意湿透纱布，用盐水或碘伏轻轻撕纱布，保持切口干燥。他还详细告诉我如何正确处理伤口，以及接下来几天应该如何更换药物。

在医生的建议下，我对伤口进行了正确的处理，并且非常感谢医生的专业指导。

医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊，这也提醒我应该及时到医院进行进一步的治疗。

我在网上找到了一个互联网医院进行了线上问诊。前段时间，我爸爸做了腹腔镜微创手术，手术后出现了左侧腹股沟疝的情况。他感到胀痛，我很担心，所以决定给他找一个专业的医生进行咨询。

我进入了互联网医院的平台，进行了线上问诊。医生很快接诊了我，询问了我爸爸的症状并要求查看超声结果。由于超声结果不够清晰，医生很贴心地要求我再发一遍原图。经过医生的细心观察，他认为可能是积血或者积液，建议我爸爸进行治疗，包括吃药或者打针。

我有些担心，因为我爸爸有抽烟和长期咳嗽的情况，但医生很耐心地给予了建议，提醒我爸爸不要抽烟，并询问有无其他不适。我爸爸对医生的建议非常信任，而且医生也很细心地回答了我的问题，让我们感到很放心。

最后，医生提醒我，医生的回复仅为建议，如有需要还是需要去医院就诊。整个问诊过程非常顺利，医生的专业和细心给了我们很大的帮助。

总的来说，这次线上问诊的经历让我深刻感受到了医生的良好品质，他的专业知识和细心的态度让我感到很温暖。如果有需要，我还会选择在互联网医院进行线上问诊。

我在网上咨询了一位医生，因为最近额头磕伤后出现了红印，感到很不舒服。医生非常耐心地听取了我的情况，并给予了专业的建议。医生告诉我，磕伤后红印需要注意防晒，不要刺激它，并且要等待炎症反应期过去后再使用祛疤凝胶。医生还提醒我，炎症反应期一般需要大约2周左右的时间才能过去，所以要耐心等待。最后，医生还为我指明了使用硅酮敷料的方法和用量。非常感谢医生的专业指导，让我对自己的状况更加有信心，也让我对互联网医院的服务印象深刻。

我是一位患者，最近在家里不小心被狗咬了，伤口感染了，一直流黄水和血水，而且一直没有结痂。我一直在用碘伏摸伤口，还口服阿莫西林胶囊，但情况并没有好转。我很担心这个伤口的情况，所以我决定通过互联网医院进行在线问诊，希望能得到专业医生的建议和治疗方案。

在医生的建议下，我开始仔细清洗伤口，用电碘伏和双氧水进行消毒，并涂抹长伤口的药物。医生建议我不要用药膏，因为伤口有一点湿疹，需要保持干燥。医生还建议我尽量少运动，保持局部干燥，少吃辛辣刺激的食物，并且在出门时用纱布盖伤口。

虽然情况还没有好转，但医生让我保持伤口干燥，定期换药，肯定能长好。我对医生的建议充满信心，相信在医生的指导下，我的伤口一定会好起来的。

我在京东互联网医院进行了线上问诊，得到了一位医生的专业指导和建议。当时我感到颈部两侧淋巴结肿大疼痛，很是不舒服。医生耐心询问我的症状，并提醒我进行完整的病例查看后开始诊疗。在诊疗过程中，医生从不直接开处方，而是通过询问我的病史和症状，以及要求我发来相关检查单据，来全面了解我的病情。在诊疗期间，医生始终保持友善的态度，让我感到很放心。他详细询问了我的症状，比如颈部淋巴结肿大的大小、疼痛情况等，并询问了我有没有其他不适。我感觉医生非常细心，对我的病情进行了充分的了解。

医生还提醒我，如果为6岁以下儿童开具处方时，必须确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。他还强调了互联网医院不得开具特殊管理药品的处方的相关规定，让我对医生的专业素养和对法规的遵守有了更高的认识。

医生询问了我有没有感冒或者咽喉疼痛等情况，以及有没有慢性咽喉炎。他还耐心解答了我的疑问，比如淋巴结肿大可能的原因和治疗方案。医生还提醒我要及时发来相关检查单据，以便他能更好地为我制定治疗方案。在整个问诊过程中，医生始终保持耐心、细心的态度，让我感到很受到关怀。最后，医生还提醒我要遵守平台规定，不得私下联系，以保护患者隐私。