平江县精神病医院

第一容易得高血压

临床观察，许多高血压患者合并有失眠症，高血压病伴失眠发病率以中老年人为多。现代医学认为：

失眠对血压有显著的影响，高血压病可以导致失眠，失眠常使血压升高，高血压与失眠之间相互影响，并形成恶性循环。

第二导致心脏病

如果没有满意的睡眠，那么人体血液中的胆固醇浓度就会变大，这样很容易导致心脏病。

第三. 可致使老年痴呆

长期失眠会导致患者神经衰弱、食欲不振、消瘦、记忆力减退等，失眠也可以导致患者老年痴呆。

第四.导致脱发

俗话说：睡眠不好，头发最容易受伤。因为失眠长期存在，会造成人体内分泌失调，导致皮脂腺分泌过多或皮脂腺分泌性质改变，所以引起脱发现象。

一般健康正常人群，遇到时差改变、睡眠环境改变、突发事件等造成偶尔失眠，可以通过自身调整恢复；如果长期慢性失眠，有加上有情绪改变现象和躯体症状不适，这种失眠障碍，多为脑功能失调，神经衰弱，常与遗传易感、人格特点，也就是我们常说的焦虑或抑郁的精神心理问题，必须药物治疗。

急性期的治疗：

• 推荐时间是 6 到 8 周
• 治疗目标是确定治疗方案，控制急性期的重度症状，如自杀想法，企图和行为，改善患者重点关注的症状
• 大多抗抑郁药物在 2 到 4 周开始起效
• 药物起效是需要时间的，如果遵医生指导足量治疗 4 到 6 周，没有效果，再检视诊断无误后，可以考虑换用相同机制，其他药物或者不同机制的药物治疗

巩固期的治疗：

• 推荐治疗时间是 4 到 6 个月
• 治疗目标是在急性期治疗的基础上，微调药物剂量及品种，继续缓解症状，获取预期疗效及临床痊愈，观察防范病情波动，防止复燃，药物使用上力求达到最少品种、适宜剂量进入维持期的治疗

维持期的治疗：

• 治疗时间一般是 6 到 8 个月，1 年或者 2 到 3 年，甚至长期维持治疗
• 单次发作的抑郁症，50%到 85%会有第二次发作，因此需要维持期治疗，防止复发，维持期结束后病情稳定，可以遵医生指导，缓慢减量至终止停药治疗，但应该密切检测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复原治疗方案，维持期的治疗目前有个体差异的，单次发作症状轻，间歇期长，大于五年者，可以不进行维持期的治疗，首次发作需要维持治疗 6 到 8 个月，两次发作，尤其是五年内两次发作，维持治疗 2 到 3 年，有明显家族遗传史的，建议维持 2 到 3 年，多次复发者主张长期维持治疗

精神症状是一种异常精神活动的表现，它涉及人的精神活动的各个方面，并通过人的外显行为，如仪表动作，言谈举止，神态表情，以及书写内容等表现出来。

在精神科临床工作中，首先需要做的事情是要区分一个人的精神活动是正常还是病态及是否存在精神症状，判定某一种精神活动的正常与否，一般应从以下三个方面进行分析，

• 纵向比较：即与过去一贯表现进行比较精神活动是否具有明显改变；
• 横向比较：症状一旦出现，难以通过注意力转移等方法令其消失；
• 是否与现实环境相符？即应注意结合当事人的心理背景和当时的环境对其精神活动进行具体分析和判断。

常见精神症状有

• 感知觉障碍，思维障碍，注意障碍，记忆障碍，智能障碍，定向力障碍，情感障碍，意志障碍，动作行为障碍，意识障碍，和自知力障碍。
• 感觉障碍分为感觉减退，感觉过敏内感性不适。知觉障碍分为错觉，幻觉，和感知综合障碍；
• 思维障碍分为思维形式障碍（包括思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维散漫，思维不连贯，思维中断，思维被夺，强制性思维，病理性赘述，思维化身，语词新作，象征性思维，逻辑倒错性思维，强迫思维），思维内容障碍（包括关系妄想，被害妄想，夸大妄想，罪恶妄想，疑病妄想，钟情妄想，嫉妒妄想，非血统妄想，物理影响妄想，内心被揭露感），和超价观念；
• 注意障碍，包括注意增强，注意减退，注意涣散，注意狭窄，注意转移；
• 记忆障碍包括记忆增强，记忆减退，遗忘，虚构，错构；
• 智能障碍包括智力发育障碍，痴呆；
• 定向力是指一个人对时间地点，人物以及自身状态的认识能力；
• 情感障碍包括情感高涨，欣快，情感低落，情感淡漠，焦虑，恐惧，易激惹，情感不稳，情感倒错，情感矛盾；
• 意志障碍包括意志增强，意志减退，意志缺乏，矛盾意向；
• 动作行为障碍包括精神运动性兴奋，精神运动性抑制，模仿动作，刻板动作，作态，强迫动作；
• 意识障碍分为朦胧状态，谵妄状态，梦样状态；
• 自知力是指对自己精神状态的认识和判断能力。不同精神疾病自知力的损害程度是不同的，自知力缺乏是重性精神障碍的重要标志，临床上往往将有无自知力及自知力恢复的程度作为判断病情轻重和疾病好转程度的重要指标。

失眠会导致患者白天困倦和烦闷，患者可能尝试过一些方法来改善失眠，但未见效，有很多治疗方法可以帮助睡得更好，但首先需要明确患者睡眠质量低下的原因，如果有其他健康隐患，如压力抑郁，慢性疼痛或情绪问题，需要采取针对这些病症的治疗，可能更有帮助。

为了提高患者的睡眠质量，可以尝试以下方法：

• 放松练习，例如渐进式的肌肉放松，这在患者躺在床上，思维仍然很兴奋，可以起到一定作用，可以尝试一下，放松松练习，第一，呼吸放松训练 引导想象放松训练，冥想渐进式肌肉放松，瑜伽。
• 选择更健康的思维方式，良好的思维模式，可以帮助患者保持良好状态，或通过改变思维方式来解决健康问题，认知行为疗法是一种可以帮助患者了解为什么会有睡眠问题，以及如何处理这些问题的心理咨询方法，这一方法可以帮助患者减少睡眠中断次数。

改变生活方式是帮助患者提高睡眠质量的最简单的方法之一，每晚固定时间上床睡觉，每天同一时间起床。睡前的几个小时，避免摄入咖啡因和酒精，定期锻炼，找出一天中最适合的睡眠时间，避免白天睡觉。

关于药物治疗，在某些情况下可以服用药物，短期使患者得到休息，而习惯性和生活方式的改变，可以长期提高患者睡眠质量，医生建议可以偶尔或者短期服用药物，但药物治疗慢性失眠，并非首选。许多安眠药，有副作用，如低血压焦虑或恶心，另外，当患者身体对这些药物耐受好，可能会导致药效下降，甚至体验后会出现戒断反应。

失眠的药物治疗包括：

• 安定类药物即苯二氮卓类药物
• 镇静催眠作用的抗抑郁药或抗精神病类的药物
• 褪黑素作用的药物

不同药物的治疗周期不同，如苯二氮卓类药物的治疗时间一般不超过一个月，抗抑郁药物的治疗时间一般在三个月或更长时间，抗精神病类药物尽可能不用，它对于治疗难治性失眠也要慎用且时间不宜过长；此外，根据患者的病情程度及诱因不同，其治疗周期也不同。

病例介绍

张女士，58 岁，小学教师。3 年前退休后赋闲在家，自感“孤独”，感觉无所事事，开始并未在意，后期逐渐出现失眠，具体表现为入睡困难，且多梦，偶尔头痛，疲乏无力。一直未经系统治疗，每月会有间断几日的好转，但大多数时间自觉精力不足。

半年前因女儿结婚，之前的头痛加重，有时冷，有时皮肤又有烧灼感，皮肤沾到衣服就像针扎一样疼痛。而且总是感觉心慌、胸闷，喜欢长叹气。后背也疼痛，沉重，就像压了一块石头一样，偶尔家里来客人，聊天时她会感觉烦躁。总是愁眉苦脸，家务活也不愿干，经常对爱人发脾气，遇事容易急躁，多数时间在家，不愿出门，大多数时间把自己关在屋里，拉紧窗帘，感到光线异常刺眼，听到电话铃响也会吓一跳，不准开空调。多次到综合医院检查 B 超、CT、心电图、化验等都没有发现明显异常。1 周前，女儿特意从外地赶回来，带母亲来到我医院治疗。

既往史：患者称自己一直有“肠炎”，经常上厕所，尤其着急时更容易加重。除此否认其他疾病。

个人史：患者足月顺产，胞一行一，高中文化。18 岁毕业后从事于教育行业，24 岁结婚，婚后夫妻感情和睦，无不良事件刺激。

性格特征：平素性格开朗，无不良嗜好。

家族史：否认两系三代家庭成员中精神异常者。

精神检查

患者衣着整洁，但面容憔悴，双眼无光。意识清晰，接触、沟通欠主动，注意力缓慢。自诉主要问题是身体难受，疼痛，连光线射在脸上都感觉不舒服。后来总是检查不出原因才出现的心烦、爱发脾气。感觉心情“还可以”，否认轻生念头，只是不愿见人，不愿讲话。认为自己的病一时半会不会被治好，提到此长叹一声。

诊断与治疗

入院诊断：伴有躯体症状的重度抑郁发作。

入院后检查：心电图示： ST-T 改变。B 超：脂肪肝。余化验均无明显异常。

治疗：入院后给予患者度洛西汀治疗，20 毫克/日；坦度螺酮 10mg,每日三次口服；唑吡坦 10mg,睡前口服，当晚睡眠改善。

治疗第三天，除睡眠外其他无明显改善，检查生命体征无异常，患者无新增不良主诉，遂调整度洛西汀至 40mg/日，同时安抚病人情绪，关注患者的饮食、健康及心理等方面变化。

入院第 7 日，患者头痛改善较明显，对治疗充满信心。这时能够主动关心询问自己的检查结果，并且在女儿的陪伴下下楼散步。

入院第二周，患者感觉精神头比以前好了，讲话明显较之前主动了。而且，自己一直没说，之前总感觉脑子不好使，以为是老年痴呆前兆，现在感觉记忆力和注意力都有所恢复，但身体的不舒服感觉仍然存在。

入院第三周，病情较第二周无明显改善。

第四周，感觉身体不舒服的感觉明显减轻了，也愿意洗澡了，之前总是不敢经常洗澡，因为澡巾搓在身体上非常疼。更加惊奇的是，患者近日的“肠炎”也减轻了。经科室讨论，评估患者病情康复，同意出院，回家继续服药巩固治疗……

总结

患者为老年女性，入院时虽然以“身体不适”为主诉，但通过观察和病史，发现患者已存在抑郁情绪 3 年之久，具体可表现注意力缓慢、无价值感、自我评价低、食欲下降、意志活动减退，且伴随有明显的躯体不适感，影响患者的正常生活，故诊断重度抑郁，伴躯体症状。

结合患者既往疾病：称自己一直有“肠炎”，经常上厕所，尤其着急时更容易加重，怀疑很可能为肠易激综合征。

药物选择

度洛西汀属于 SNRI 类抗抑郁药，为临床常用抗抑郁药, 其作用机制为同时增强 NE 与 5-HT 能递质系统, 促进 5-HT 神经传导, 进而间接提高大脑及脊髓内 5-HT、NE 浓度。度洛西汀用于老年抑郁症患者中抗焦虑、抗抑郁效果显著, 可增强患者对疼痛的耐受力, 缓解躯体疼痛症状。而患者除了存在抑郁症状外，还存在明显的焦虑症状，所以应用坦度螺酮，用以辅助治疗，能达到度洛西汀的协同作用。

在精神科，“满血状态”指的是“多巴胺、五羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质”的充足，充足的状态下，人看起来很有精气神，然而这其中任何一种物质不均衡都可能出现病症。

怕光、怕声音和疼痛感增加，归根结底，可统一命名为“感觉过敏”。

正常状态下，我们的去甲肾上腺素神经元(NE )主要分布在脑干背侧的脑桥和中脑交界处的蓝斑核。而五羟色胺（5-HT）主要分布在脑干背部中缝两侧的缝际核群。NE 和 5-HT 正常时能够维持着我们的情感状态，以及对痛觉神经的抑制作用。

出现抑郁症状时，人蓝斑核处的 NE 不足，导致上行传导不充分，就出现的“无精打采，注意力不集中”等抑郁症状；同样由于 NE 不足，导致下行传导受到抑制，脊髓不能抑制外周传来的疼痛信号，就出现了以“疼痛”为主要表现的症状。

在脑干背部中缝两侧集中着 5-HT 神经元，向上投射，能够保持大脑皮层和边缘系统中情感的迟钝状态，向下投射至脊髓后角，能够抑制外周痛觉信号传入，由于抑郁时 5-HT 不足，导致出现情绪不稳，痛觉阈值下降。

当抑郁时，脑内 NE 和 5-HT 能都不足，导致抑郁和疼痛。而抑郁和焦虑往往互相伴随，焦虑症状出现时，杏仁核区异常兴奋，而杏仁核距离听觉中枢和视觉中枢很近，当兴奋传导至听觉和视觉中枢时，就出现了对听觉和视觉的过敏，具体表现轻微的刺激，患者便做出很大反应，甚至受到惊吓。

有数据显示：抑郁患者伴有躯体疼痛症状的患病率约为 65%，常见的疼痛部位有胃肠道、背部、关节和四肢等。而这些疼痛的症状往往掩盖了抑郁症状本身，所以才会有很多人不断的检查却没有异常发现。

值得一提的是，抑郁症伴发的躯体疼痛会随着抑郁症加重而加重。这就提示我们，如果因为疼痛已经就诊于多个科室，做了多项检查却没有发现病变时，要考虑是否为抑郁情绪所致。

诊断一旦确立，应尽快选择恰当的治疗方案。

临床上，SSRI 类和 SNRI 类都属于治疗抑郁的一线用药。但综上我们可以看出，对于伴随有躯体疼痛的老年抑郁患者，需要增加 5-HT 的同时，增加 NE 的浓度，这就要考虑 SNRI 类作为首选。

提到 SNRI 类，就要想到另外一种代表药物——文拉法辛，相比于度洛西汀，从治疗效果上，二者并无明显差异。在剂量上，度洛西汀在低剂量时即可显示出其 NE 与 5-HT 的“双通道”作用，而文拉法辛则需要在 150 毫克以上才能发挥其双通道作用。从这一点上，度洛西汀比文拉法辛作用更加均衡。