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HIV 的综合预防和控制策略-蔡卫平
冠心病合并房颤,抗栓治疗如何选?
冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗,而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者,如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年,中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据,结合国内外相关指南、共识以及专家建议等,着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题,发表了共识,对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难
流行病学数据显示,冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%,房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件,而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时,联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件,但增加出血风险1。
治疗前评估,提高治疗获益
为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险,在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估,HAS-BLED评分进行出血风险评估1。
增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素
抗栓双联治疗,首选氯吡格雷
氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂,选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化,因此可抑制血小板聚集2。
共识指出,对于采用单一抗血小板药物治疗的患者,阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似,但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低1。
与传统三联抗栓治疗相比,双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险,且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程,继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗1。
对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗,与氯吡格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显,但出血风险更高,因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷1。
大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) 1。
需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程
综上所述,冠心病合并房颤患者的治疗,需要评估获益风险后,进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程,继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略,这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。
膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统最常见的肿瘤,绝大多数来自上皮组织,其中90%以上为尿路上皮癌,鳞癌和腺癌各占2%~3%;1%~5%来自间叶组织,多数为肉瘤如横纹肌肉瘤,多见于儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌(bladder cancer)。
增加膀胱癌的发生风险,其中以鳞癌多见。
4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等,均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的,这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险,且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。
【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。
1。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿,可自行减轻或停止,易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现,常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状,其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻,导致排尿困难和尿潴留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔或转移时,出现腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。骨转移时可出现骨痛。
鳞癌多为结石或感染长期刺激所致,可伴有膀胱结石。
【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿,应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能,尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。
1.尿液检查 尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞,故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而,低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP22)、ImmunoCyt 以及尿液荧光原位杂交(FISH)检查等有助于膀胱癌的早期诊断。
2.影像学检查超声简便易行,能发现直径>0.5cm的肿瘤,可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影(IVU)和尿路CT重建(CTU)对较大的肿瘤可显示为充盈缺损(图53-6),并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响,如有肾积水或肾显影不良,提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。
3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态,初步估计浸润程度等并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌(Tis)局部黏膜呈红色点状改变,与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色,蒂细长,肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节基底部较宽,可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外,窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。
【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况,选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT),术后辅助腔内化疗或免疫治疗;肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术(radical cystectomy),必要时术后辅助化疗或放疗。
1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、T2、T,) TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法,同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外,经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层,疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。
尽管TURBT可以完全切除Tis、T.、T,期肿瘤,但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险,因此,术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗(bacillus Calmete-Guerin,BCG)是最有效的膀胱内免疫治疗制剂,疗效优于膀胱腔内化疗药物,一般在术后2周使用。
膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展,应行根治性膀胱切除术。
2.肌层浸润性膀胱癌(T2~T4。)根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移,提高病人生存率。手术范围包括:膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端,男性应包括前列腺、精囊(必要时全尿道),女性应包括子宫、附件及阴道前壁,以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术,主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前,越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。
对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术,可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后,应辅以化疗和放疗,并密切随访,必要时行挽救性膀胱切除术。
化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段,主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铂类为主的联合方案,主要包括顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。
对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗,但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等,因此,姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。
3.膀胱鳞癌和腺癌 鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤,分化差、侵袭性强,在明确诊断时往往已是晚期,根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。
俗话说,“阳光是个宝,晒晒身体好”。
人体皮肤上含有大量的7-脱氢胆固醇,它在紫外线的照射下可转化为维生素D3,然后被吸收入血,经肝和肾中羟化酶的作用生成活性维生素D。活性维生素D可以在肠道、肾脏及骨等多个组织器官发挥作用,既可促进钙、磷吸收,又能直接调整骨代谢,具有防治骨质疏松的作用。
晚上泡脚:促进血液循环
脚是阴血的大本营,脚一冷,血液循环就会放慢,所以,这个地方就比别处容易感受到冷。
#打呼噜 不是病?它可能要命!这位患者来就诊时非常不情愿,反复地说他妻子“多事”。结果检查发现,夜间#呼吸暂停 有30多次,血氧饱和度最低只有30%!这种情况需要立即住院手术,否则可能有夜间猝死的风险!对于这位粗心的患者,救他命的不是医生,而是爱他的妻子!#北京协和医院李五一
强迫症的表现主要有两个方面:强迫观念和强迫行为。
每位患者的病情不同,严重程度差异很大。一些患者可能仅表现为每天会花1~3小时实施重复行为,如反复洗手和检查;而有些患者则会出现持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为,导致社会功能丧失。
强迫可涉及到心理活动的各个方面,包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为,以及人际关系等。其基本症状包括强迫观念和强迫行为。
对自己言行的正确性反复怀疑,以至于要反复核实,明知道毫无必要,但无法克制,如,出门时会反复检查是否关好门窗,即使一遍一遍回家确认,还是觉得没关好;怀疑自己刚刚是否说错话,并且反复思考对他人造成哪些伤害等。
看到一句话或脑中出现一个念头时,便不由自主地联想到相反的词句或观念。如想起“和平”,马上联想到“战争”;看到“可爱”,脑中立即出现“恶心”等。
脑海中不由自主地反复出现经历过的事情,而且无法摆脱,给生活带来许多困扰。有的患者在强迫回忆时,如果被打断,还会从头再回忆一次。
有一种强烈的冲动想法,要去做某种违背自己意愿的事情,但实际上不会转变为行为,如,站在高处,就有想要跳下去的冲动,虽然能控制自己不会真的跳下去,但却难以克制这个想法;走在路上就想撞向行驶的汽车,并且能想象到出车祸的场面等。
指重复的行为或者心理活动,常在强迫思维之后出现,或受其所驱使。患者的强迫行为多为非自愿的,但又很少被克制。常见于以下的几种表现。
为减轻强迫性怀疑而采取的措施,如,因怀疑自己是否忘记关门窗、电源、天然气等而反复检查。病情严重者,可能检查数十遍也无法安心,虽然知道没有必要,但还是无法克制自己重复检查。
为了消除对脏物或细菌污染的担心,而反复洗手、洗澡或清洁屋子等行为,而且这种清洗往往要遵循一定的程序进行。
因不能相信自己的所见所闻,为了消除这种怀疑所带来的焦虑,常反复询问他人给予解释或保证。如反复询问他人自己是否说错话,有无做错事等。
对数字产生了强迫观念,整日沉浸在无意义的计数动作中,如计数路人、偶然碰到的电话号码、汽车牌号都要反复背下来,或反复不断地数楼梯、楼层等,明知浪费了很多时间但无法控制自己。
作者:刘玉杰 主任医师 朝阳市第二医院 妇科
准妈妈一定要保证自己的心情愉悦,如果怀孕总是胡思乱想,胎儿的情绪也会受到一定的影响,甚至会影响到胎儿的生长发育。那么,怀孕了老是胡思乱想怎么办呢?下面就和小编一起来了解一下吧。
怀孕了老是胡思乱想怎么办
1、怀孕胡思乱想时就大声唱喜欢的歌
唱歌会使整个人放松。哼歌或是到卡拉OK唱歌都能改善心情,消除紧张。妈妈放松,宝宝自然会乐得自在了。
2、怀孕胡思乱想时就给肚里的宝宝读书
和胎儿的交流非常有趣,唱唱歌、说说话、读读图画书等。按照发音顺序一个字一个字地读给他听,把有文字有图画的页面指给ta看,跟肚里的宝宝进行交流。妈妈的声音给肚里宝宝带来的声音刺激能使胎儿心情舒畅。
3、怀孕胡思乱想时就听着舒心的音乐入眠
午睡的时候听点轻柔的音乐能让心情更加舒畅。这样休息40~60分钟体力就能够得到恢复。有音乐不仅心情会变好,而且也能够让准妈妈心绪平静,好好睡一觉。
4、怀孕胡思乱想时就找件自己喜欢做的事
怀孕期间要经常投自己所好,做自己喜欢做的事也是最好的放松方式。练习书法、绣十字绣,哪怕是玩游戏,只要不让自己过于劳累,任何让自己高兴的事都可以。妈妈心情愉悦,通过胎盘和脐带输送给胎儿的血液和氧气就会格外地充足,宝宝也会感应得到。
5、怀孕胡思乱想时就寻找健康、安全的发泄方法
心中有了烦恼或怨气、怒气后,一定要及时地宣泄出来,可以找亲朋、好友倾诉,并接受他们的劝告。也可直接找发生矛盾的对象心平气和地交谈,以解开疙瘩,消除误会。或者通过写信、写日记的方法,将苦恼和哀伤的情绪倾诉出去。任何不良情绪都是越早疏导越好。
6、怀孕胡思乱想时就转移注意
不要总去想令你情绪烦闷或难过的事情,强迫自己把注意力转移到别的事上去,如看电视、听音乐、读书、郊游等等。
7、怀孕胡思乱想时就做放松操
在情绪郁结难解时,尝试使全身放松,可以做机组放松操,具体步骤是:从手到头再到脚趾,先使肌肉绷紧,然后再一部分一部分地慢慢放松,这是一组非常简单的放松操,但能很好的帮助准妈妈减弱原本强烈的不良情绪。
为什么中医说肝不好眼受累#肝主疏泄 #眼科
在这个充满快节奏生活的时代,健康问题备受关注。随着互联网的发展,线上问诊逐渐成为人们获取医疗服务的新选择。某天,一位患者通过线上平台向医生求助,主诉需要增重。医生来自***三甲医院营养科,经验丰富,立即回复了患者。
医生问询了患者的身高体重情况,发现患者属于严重消瘦,饮食状况不佳。经过详细了解患者的饮食习惯后,医生给出了合理的调理建议。医生建议患者增加优质蛋白摄入,补充肠内营养粉,并不需要过多的运动。
医生的耐心和专业让患者感到安心,患者对医生的建议表示感谢并愿意尝试。医生提醒患者要坚持调理,一个月后效果会逐渐显现。患者对于未来的增重计划充满信心,期待着身体的变化。
我在一家互联网医院进行了线上问诊,与医生进行了沟通,医生细心地询问我的症状并给予专业建议。
医生告诉我胆囊炎发炎时,可能会在后背中心感到涨涨的堵胀感,特别在进食油腻食物时会加重,建议我做腹部彩超检查以进一步确认病情。
在问诊过程中,我提到了吃甜食和辣的食物,医生建议尽量少吃芝麻和甜食,同时也不宜食用辣的食物。
我向医生询问是否需要继续服药,医生建议我辅助用点复方消化酶胶囊,可以帮助消化不良的情况。
最后,医生还提醒我保持饮食清淡,尽量避免油腻食物,以缓解胆囊炎引起的不适。
我是一名年轻的妈妈,最近发现宝宝晚上经常哭闹,让我非常困扰。于是我决定在互联网医院上进行咨询,希望能够得到专业的建议。医生很快回复了我的问题,他是一位营养师,非常友善和耐心。
经过详细描述宝宝的情况,医生建议我给宝宝服用维生素AD,并告诉我可以和液体钙一起服用。他还提醒我维生素AD建议早饭后半个小时服用,液体钙建议晚饭后半个小时服用。
在和医生的交流中,我感受到了医生的专业素养和细心关怀。他不仅回答了我的问题,还提供了实用的建议,让我感到很放心。最后,我决定按照医生的建议给宝宝服用维生素AD,希望宝宝的情况能够有所改善。
我在一家互联网医院进行了线上问诊,助理医生张晓非常细心地询问我的病情,给我传递了医生的建议,并告知我可以在24小时内得到医生的答复。我向张晓描述了我的肥胖问题,她询问了我的身高体重情况,然后告诉我身高体重指数属于超重范畴,并建议我通过饮食控制和运动来减肥,也提到了辅助药物治疗的方法。我向她诉说了我的工作繁忙导致没有时间运动的困扰,她建议我可以考虑使用奥利司他胶囊来辅助减肥,并详细告知了药物的使用方法和注意事项。她还提醒我,甲减病人不适合使用奥利司他,同时也回答了我的其他一些疑问。我对她的细心解答感到满意,也对奥利司他的使用有了更清晰的认识,最终得到了她的祝福。
这次问诊让我感受到了医生的耐心和细心,他们不仅仅是医疗专业人员,更是关心患者健康的朋友。我对自己的健康有了更多的认识,也更加期待自己能够通过医生的建议,拥有一个更健康的身体。
我最近带着孩子在网上问诊,因为孩子长了一些奇怪的症状,我很担心。医生非常耐心地听我描述孩子的情况,然后提醒我要注意的事项,包括查看孩子的病例和在给孩子开处方时需要确认有监护人陪伴。医生还告诉我,互联网医院不会给孩子开特殊管理药品的处方,这让我感到很安心。
在医生的指导下,我给孩子拍了一些照片,并描述了孩子的症状。医生很详细地给我解释了孩子可能患上佝偻病的情况,也告诉我一些关于维生素D3的补充的建议。我很感激医生的细心和耐心,他的回答让我对孩子的情况有了更清晰的认识。
后来,我还向医生询问了一些关于疫情期间医疗服务的问题,医生也给我提供了一些建议。虽然不能立刻解决问题,但医生的回答让我觉得心情好了很多。
整个问诊过程非常顺利,医生的回答很详细,也很及时。我对这次网上问诊非常满意,如果有需要,我会考虑再次向医生咨询。
我在网上看了一家互联网医院,提供了在线问诊的服务,觉得很方便,就想试一试。我一直有减肥的困扰,身体不好又不喜欢运动,所以一直很难瘦下来。这次我向医生咨询了我的减肥问题,医生很耐心地询问了我的身高体重和减肥经历,然后给我制定了一份饮食和运动方案。
医生告诉我每天应该摄入多少主食、瘦肉、鸡蛋、蔬菜和水果,还要配合适量的运动。我很感谢医生的建议,医生还特别提醒我要严格执行这个方案,以达到减肥的效果。同时,医生还给我推荐了一款膳食纤维,希望能帮助我更好地减肥。
整个问诊过程非常顺利,医生的回复都很及时,而且医生的建议也很专业。我对这次的问诊非常满意,觉得这种在线问诊的服务真的很方便。如果以后还有医学问题,我一定会再次选择这种方式进行咨询。
我是一位14岁的初中学生,最近学习压力很大,常常上课会跑神,而且健忘。这让我非常困扰,于是我选择了线上问诊。医生非常耐心地与我沟通,询问了我的睡眠情况和日常作息。医生告诉我,学习压力大会导致脑神经衰弱,建议我晚上泡脚和服用DHA来改善睡眠和记忆力。我提到之前喝过脑心舒,医生告诉我不能长期使用,还为我详细解释了DHA的使用方法和效果。最后,医生建议我先用4瓶DHA看效果,让我感到医生非常贴心和专业。
我带着孩子去了一家互联网医院进行线上问诊。一开始,助理医生张晓很友好地向我询问了孩子的病情情况,包括发病/损伤诱因、症状持续时间、曾进行的检查和治疗情况,以及本次问诊需要咨询解决的主要问题。之后,主任医生根据孩子的情况给出了专业的诊疗建议,并建议我在24小时内等待回复。在整个问诊过程中,医生们都显得非常耐心细心,给予了我不少健康指导。
孩子6岁多了,身高达标但体重不达标,肌肉稀松,缺乏运动能力,容易疲劳。他还有严重的挑食问题,只吃主食,对蔬菜和肉类不感兴趣。在问诊过程中,医生给出了针对性的建议,包括补充全营养素和复合维生素矿物质,以及建议多吃一些小佳膳。医生还建议我逐渐引导孩子进行力量训练,慢慢增加运动量,以及调整孩子的饮食结构。
整个问诊过程让我感受到了医生们的专业素养和耐心细心,他们不仅给出了针对性的治疗建议,还在细节上给予了我很多健康指导。我对这家互联网医院的问诊体验非常满意,也对医生们的专业水平和服务态度表示感谢。
我在京东互联网医院进行了线上问诊,医生非常耐心地听取了我的父亲的病情描述,并给出了专业的建议。医生详细询问了父亲的病史和现状,对于父亲的脑血管疾病和记忆力问题进行了细致的评估。医生建议可以适当调整父亲的药物治疗方案,并且提出了一些营养补充品的建议,如鱼油和NMN-烟酰胺单核苷酸。医生还提醒了我需要注意的事项,如在给父亲开具处方时需要确认有监护人和专业医师陪伴,以及互联网医院不得开具特殊管理药品的处方等。总的来说,医生非常专业和负责,给予了我很多有益的建议,让我对父亲的治疗方案更加有信心。
如果您对医生的服务满意,可在问诊记录中发起复诊,如需诊疗,请前往医院就诊。我非常感谢医生的帮助,希望医生的建议能够帮助到我的父亲,祝您生活愉快,再见!
我和我的爱人现在正处于宝宝喂养期,每天夜里都要起来喂奶,睡眠受到了严重影响。我们的记忆力开始衰退,情绪也变得不稳定,甚至面容都有些憔悴。我想请问一下,在营养上需要如何补充?
医生建议我们可以补充藻油DHA和复合维生素B族,同时需要保持良好的饮食习惯,均衡饮食,适当摄入肉类、鱼类和坚果类食物。此外,多吃富含维生素C的水果和各种蔬菜也是很重要的。
关于藻油和鱼油的区别,医生解释说,藻油是从藻类中提取的,而鱼油则是从深海鱼油中提取的。海藻油DHA与鱼油DHA相比,海藻油的性价比更高,因为人工培养的藻类更加纯净和安全。
另外,医生还特别提醒孩子在6个月内可以通过母乳获取足够的DHA,这个时间段妈妈吃DHA宝宝就可以不需要服用了。
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