按照损伤的承程度也可以分为四型

膀胱肿瘤（tumor of bladder）是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为尿路上皮癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%；1%~5%来自间叶组织，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见于儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌（bladder cancer）。

增加膀胱癌的发生风险，其中以鳞癌多见。

4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等，均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的，这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险，且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。

【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。

1。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状，其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难和尿潴留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。骨转移时可出现骨痛。

鳞癌多为结石或感染长期刺激所致，可伴有膀胱结石。

【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。

1.尿液检查 尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而，低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、ImmunoCyt 以及尿液荧光原位杂交（FISH）检查等有助于膀胱癌的早期诊断。

2.影像学检查超声简便易行，能发现直径>0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影（IVU）和尿路CT重建（CTU）对较大的肿瘤可显示为充盈缺损（图53-6），并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。

3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节基底部较宽，可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外，窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。

【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT），术后辅助腔内化疗或免疫治疗；肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术（radical cystectomy），必要时术后辅助化疗或放疗。

1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、T2、T，) TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外，经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层，疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。

尽管TURBT可以完全切除Tis、T.、T，期肿瘤，但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险，因此，术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗（bacillus Calmete-Guerin，BCG）是最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。

膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展，应行根治性膀胱切除术。

2.肌层浸润性膀胱癌（T2~T4。）根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移，提高病人生存率。手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前，越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。

对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，应辅以化疗和放疗，并密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。

化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段，主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铂类为主的联合方案，主要包括顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。

对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗，但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等，因此，姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。

3.膀胱鳞癌和腺癌 鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤，分化差、侵袭性强，在明确诊断时往往已是晚期，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。

远离冠心病，先从控制“危险因素”做起

《中国卫生健康统计年鉴 2020》显示，2019 年中国城市居民冠心病死亡率为121. 59 /10万，农村为130. 14 /10万，冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势1。随着人口老龄化和不良生活方式的流行，冠心病已经成为一种很常见的疾病，它严重危害着人类的健康。具有高血压、血脂异常等危险因素的患者人数快速增加。增加其对心血管病危险因素的知晓率是冠心病等相关心血管疾病一级预防的关键之一2。

一、       主要危险因素包括哪些？

冠心病的主要危险因素如下3：

l  高血压

-         无论收缩压还是舒张压的升高均会增加冠心病的发生风险。而且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势

l  血脂异常

-         高胆固醇血症、高甘油三酯血症与冠心病的发病均存在关联

-         研究证实，血TC水平超过200～220 mg/dl，冠心病发生风险随 TC 水平升高而增加

l  糖尿病

-         糖尿病是冠心病发病的高危因素。研究显示，男性糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病患者高 2 倍，女性糖尿病患者冠心病发生风险则增加 4 倍

l  肥胖和超重

-         超重可增加冠心病的发生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素

l  吸烟

-         冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄有关。研究发现每天吸烟大于、等于、小于20 支烟的人群冠心病发生风险分别提高 7.25 倍、2.67 倍、1.43 倍

l  不良饮食习惯

-         不良饮食习惯包括过多的热量、胆固醇和盐摄入导致的超重和肥胖、血脂紊乱以及血压不稳等

l  性别

-         冠心病发病存在性别差异。研究发现，美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性

l  心理社会因素

-         如高度紧张工作条件下的长期慢性紧张、抑郁情绪等

l  遗传因素

-         有早发心血管病家族史者，心血管病风险增强

二、       如何管理危险因素？

l  高血压管理2

-         需限制钠盐摄入，每日食盐摄入应逐渐减少至＜5 g，减少使用含钠的调味品(酱油、味精等)

-         推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、富含钾的食物

-         进行规律的有氧运动，如快步走、慢跑、骑自行车，每周 3~5次，每次 30~60 min

-         避免饮酒

-         大部分高血压患者需要在改善生活方式的基础上接受降压药物治疗

l  血脂异常管理

-         控制胆固醇摄入，应考虑采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油等)、避免摄入反式脂肪等措施

-         当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗

l  糖尿病管理

-         需控制碳水化合物摄入，避免摄入精米精面等精制碳水化合物，避免饮用含糖饮料，尤其是添加人工甜味剂的饮料；可尝试地中海饮食与DASH饮食及素食饮食模式，有助于改善T2DM血糖控制

-         可尝试抗阻运动(如健身器械、弹力带等)，有助于糖尿病患者的血糖控制

-         合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，应考虑选择有心血管获益药物以降低心血管病风险

l  体重管理

-         推荐采用限制热量摄入、增加身体活动等综合管理措施减轻并维持体重，以降低心血管病风险。例如减少饱和脂肪的摄入、尽量减少久坐时间

-         对于不能通过改善生活方式减重的肥胖患者，胃部环缩术可显著降低体重

l  戒烟

-         应使吸烟者认识到戒烟的益处并积极鼓励其戒烟

-         避免二手烟暴露

l  心理社会因素管理

-         保持良好的精神心理状态

参考文献

1.      《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国心血管杂志,2022,27(04):305-318.

2.      中华医学会心血管病学分会，等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12):1000-1038.

3.      冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06)1-130.

过度使用耳机会怎样

为什么中医说肝不好眼受累#肝主疏泄 #眼科

那天，阳光正好，我像往常一样打开了京东互联网医院。最近有点儿发热，虽然不是很严重，但总感觉身体有些不适，于是决定在线咨询医生。

在咨询过程中，我遇到了一位非常耐心的医生。他首先详细询问了我的症状，然后根据我的描述给出了初步的诊断建议。医生告诉我，虽然我不是非常严重，但最好还是注意休息，避免病情加重。

在得知我需要开具处方时，医生告诉我需要等待一段时间，因为他需要查看我的完整病例。我虽然有些焦急，但理解医生的严谨态度。在医生的耐心等待下，我终于完成了病例的提交。

在等待医生回复的过程中，医生还主动询问了我是否有其他问题，并提供了相关的健康建议。这让我感受到了医生的专业和关怀。

终于，医生给出了处方，并告诉我药品的用法用量。虽然药品需要自己购买，但我对医生的专业和负责感到非常放心。在医生的指导下，我顺利地完成了购买。

虽然我并没有真正见到医生，但通过这次线上问诊，我深深感受到了医生的专业和温暖。在今后的日子里，我相信京东互联网医院会为更多像我一样的患者提供便利和关怀。

服务已开始。

医生的提醒事项已经明确告知，我作为一个患者，对医生的专业性和严谨性感到放心。

医生亲切地与我打招呼，询问我是否有小便不舒服的情况。

我回答道，小便里没有发现血丝或血块，但担心可能是横纹肌溶解之类的疾病。

医生询问我最近三天吃了五颗布洛芬，一颗缓释，四颗普通的，并提到还差了一个退烧止痛的栓剂。

我告诉医生，栓剂的成分是双氯芬酸钾，但药片看不到剂量。

医生询问我吃的布洛芬剂量，我回答是300毫克的。

医生确认这些药量是没问题的，并告诉我问题应该不大。

我对医生的回答感到安心，并感谢医生的专业建议。

问诊结束后，医生提醒我医生的回复仅为建议，如有需要请前往医院就诊。

整个线上问诊过程让我深刻感受到了互联网医院带来的便捷和高效，同时也让我对医生的专业品质有了更深的认识。

那是一个寒冷的冬日，我躺在床上，心中满是焦虑。自从新冠病毒感染以来，我的身体就有些不适。尤其是最近几天，我发现尿液颜色异常，泡沫也特别多，心里不禁怀疑自己是不是得了肾病。

在朋友的推荐下，我尝试了线上问诊。我选择了京东互联网医院，找到了一位肾病内科的专家。专家详细询问了我的症状，并提醒我需要做一些检查来确认病情。

专家告诉我，尿液中泡沫多并不一定是肾病的症状，可能是由于感染、药物或者尿液成分改变等原因造成的。他建议我不要过于担心，但要到医院进行检查。

我按照专家的建议，购买了尿常规和微量白蛋白定量的检查。结果显示，我的尿液并没有明显的蛋白尿，但专家还是建议我做一下泌尿系统彩超，以排除其他可能性。

我再次咨询了专家，他耐心地为我解释了各种可能的原因，并告诉我，有时候泡沫尿也可见于正常情况，比如尿液中混入精液、前列腺液等。听到这些，我心里稍微安心了一些。

专家还提醒我，由于我之前吃了布洛芬，所以需要排查肾损伤的可能。他告诉我，现在不需要急于用药，可能什么问题也没有。

在整个问诊过程中，专家的耐心和专业让我深感安心。他不仅为我提供了专业的建议，还为我解释了各种可能的原因，让我对自己的病情有了更清晰的认识。

虽然我没有确诊肾病，但这次线上问诊的经历让我对互联网医院有了更深的了解。我相信，在未来的日子里，互联网医院将会为更多的人提供便捷、专业的医疗服务。

那天晚上，我躺在床上，感觉浑身发冷，体温逐渐上升。我知道，这次发烧不会像以往那样简单，因为我患有肾病IgA3级。我赶紧打开手机，找到了那家知名的互联网医院，开始了我的线上问诊之旅。

一位温柔的女医生助理首先与我取得联系，她耐心地解释了医生助理的作用，让我感到非常安心。接着，一位经验丰富的肾病内科医生，周医生，开始仔细阅读我的病情描述，并询问了我一些细节问题。

当我提到昨夜的高烧和今天的低烧情况时，周医生迅速给出了用药建议，并提醒我要多喝水、勤排尿。在询问我对药物的选择时，周医生耐心地解释了两种药物的副作用，并告诉我偶尔服用和多饮水有助于减轻副作用。

当我提到血氧值有时会低到88，需要深呼吸才能恢复时，周医生立刻提醒我，如果脉氧持续低，发烧五天以上要小心肺炎，并建议我去医院做胸部CT检查。

在整个问诊过程中，周医生不仅专业、耐心，而且非常关心我的病情，让我感受到了家的温暖。虽然只是线上问诊，但周医生的专业素养和人文关怀让我感到无比的安心。

最后，周医生还提醒我要关注她的抖音账号，学习肾病知识，强肾保健。虽然这次问诊结束了，但我知道，周医生会一直陪伴在我的身边，为我提供专业的医疗咨询服务。

那是一个阳光明媚的午后，我坐在家里的沙发上，心里有些忐忑，因为我的肾脏一直有些不适。我决定尝试一下线上问诊，听说这样可以更方便地得到医生的帮助。我选择了京东互联网医院，注册并填写了必要的个人信息。

很快就有一位肾内科的医生与我联系上了，他非常专业，询问了我的一些基本信息和病情。我告诉他我在当地医院做了双肾彩超，并上传了报告。医生详细地查看后，告诉我肾功正常，但彩超显示有轻微的异常。

医生又询问了我一些关于尿液的情况，我告诉他我在当地做了尿检，但报告还没有传过去。医生没有催促，而是耐心地等待我上传报告。当我上传了尿检报告后，医生仔细阅读了每一项指标，然后给我提供了一些针对性的建议。

在与医生的沟通中，我感受到了他的专业和耐心。他不仅详细地解释了我的病情，还给我提供了一些日常生活中的注意事项。我非常感激他的帮助，也对自己的病情有了更清晰的认识。

最后，医生提醒我，线上问诊只能提供初步的建议，如果需要进一步的治疗，还是要去医院就诊。我表示理解，并感谢医生的专业服务。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性，也让我对医生的专业素养有了更深的认识。我相信，在未来的日子里，随着互联网医疗的发展，会有更多的人享受到这种便捷、高效的医疗服务。

那天，阳光明媚，我接到母亲打来的电话，声音中带着一丝焦虑。'妈妈发烧两天了，有没有什么办法可以缓解一下？'我心中一紧，立刻意识到这可能不是一个小问题。

想到现在互联网医院这么方便，我就立刻决定在线上寻求帮助。我选择了京东互联网医院，并挂了一个肾病内科的专家号。

很快，一位亲切的医生与我取得了联系。他详细询问了母亲的病情，包括糖尿病、高血压以及肾功能不全的情况。尽管我有些紧张，但医生的态度让我感到温暖，他耐心地询问每一个细节，让我感到被重视。

医生告诉我，虽然目前没有Paxlovid的库存，但他会尽力为我寻找其他治疗方案。他还提醒我，由于母亲有肾功能不全，需要特别注意药物的选择。

几天后，我再次与医生取得了联系，这次他告诉我母亲可以使用阿兹夫定，并详细解释了药物的用法和注意事项。我感到十分感激，这位医生不仅专业，而且非常关心患者。

在医生的指导下，我母亲开始服用阿兹夫定，症状逐渐好转。虽然过程艰辛，但我知道，在医生的陪伴下，我们一定能够战胜病魔。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医院的优势。它不仅方便快捷，更重要的是，它让患者感受到了医生的专业和关怀。

那天，我焦急地拨打了京东互联网医院的电话，希望能为家中老人寻得缓解症状的药物。电话那头，传来的是一位温柔的声音，我心中的焦虑仿佛得到了一丝安慰。

医生在详细询问了老人的病情和用药史后，告诉我目前辉瑞的药物已经无货。尽管如此，医生并没有放弃，他耐心地告诉我，虽然无法直接开药，但他可以帮我留意药品的供应情况，并在有货时及时通知我。

随后，医生询问了老人是否有肝肾功异常或药物过敏的情况，确保用药安全。我一一回答后，医生又让我将抗原阳性的照片发给他，以便进行更准确的诊断。

在等待的过程中，我感到无比的感激，这位医生不仅专业，而且极富同情心。尽管他无法提供药物，但他所做的一切都让我感到温暖。

终于，在医生的提醒下，我打开京东，准备尝试抢购辉瑞的药物。然而，由于药品数量有限，我并未成功抢到。医生得知后，安慰我说，虽然抢购不易，但他已经尽力了。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，即使是在互联网时代，医生的专业素养和人文关怀依然不可或缺。我感激这位医生的耐心和细心，也感谢京东互联网医院为我们提供的便捷服务。

那天，我拖着疲惫的身体走进了京东互联网医院，心中满是无奈。由于疫情，我无法前往医院就诊，只能通过网络寻求帮助。医生***耐心地询问了我的病情，详细了解了我之前的用药情况。

在得知我已经确诊为慢性肾炎，并且一直使用奥美沙坦酯片治疗之后，***医生提醒我必须完整查看我的病例后才开始诊疗。我感受到了医生的严谨和专业，心中不禁对这位医生产生了信任。

在与***医生的沟通中，我详细描述了我的症状和感受，他耐心地倾听，并给予了我专业的建议。他告诉我，虽然现在外面药店买不到药，但已经为我开具了处方，并且可以提前预约医生复诊。

当我看到便捷复诊卡片和处方详情时，我感受到了互联网医院的便捷和高效。处方审核通过后，我一键预约了药品，用药期间如有不适，可以及时线下就诊。这一切都让我感到非常安心。

随着时间的推移，我的病情逐渐好转。在这个过程中，我深刻体会到了互联网医院在特殊时期的重要作用，也感受到了医生们无私奉献的精神。

如今，我的问诊已经结束，但我知道，只要我遇到任何病情变化或不适，都可以随时上线咨询或线下医院就诊。感谢京东互联网医院和***医生，让我在疫情期间也能得到及时的治疗和关爱。

那天，我发烧了三天，咳嗽、全身酸痛，布洛芬似乎已经无法缓解我的痛苦。想到家里老人和孩子，我决定尝试线上问诊，希望能找到一些快速缓解的方法。

在京东互联网医院，我遇到了一位非常和蔼的医生。他详细询问了我的症状，并耐心地解答了我的疑问。尽管目前无法开具阿兹夫定这种针对新冠病毒的药物，但他给出了许多实用的建议，比如保持足够的休息、增加蛋白摄入、控制血糖，以及警惕下肢静脉血栓等。

医生还提醒我，尽管我在睡眠不好、血压偏高的情况下感到痛苦，但还是要保持冷静，避免过度劳累。他甚至建议我如果方便的话，可以去医院做个肺部CT，以便更全面地了解我的病情。

在询问了我是否有药物过敏史、肝肾疾病后，医生为我开具了止咳药和布洛芬。虽然这些药物并不能直接治疗新冠病毒，但它们能帮助我缓解症状，让我感觉好受一些。

医生的专业和耐心让我非常感动。他不仅关注我的病情，还关心我的生活和心理状态。尽管我不能立即得到阿兹夫定，但我对医生的专业建议和关怀感到非常满意。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院为我们提供了极大的便利。在无法亲自去医院的情况下，线上问诊成为了解决问题的好方法。我相信，随着互联网医疗的不断发展，它将更好地服务于大众，为我们带来健康和希望。