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近期顶级期刊JMMA发表了<Reexamining Time From Breast Cancer Diagnosis to Primary Breast Surgery>文章探究了乳腺癌什么时候做手术较好。
这个研究,使用了2010年至2014年诊断为乳腺癌的女性个体的国家癌症数据库(NCDB)数据(随访5年至2019年)。纳入的参与者为18岁或以上的女性,患有I - III期导管或小叶乳腺癌,第一疗程为手术治疗。既往有乳腺癌病史、受体信息缺失、新辅助或实验性治疗、或初次手术当日诊断为乳腺癌的患者被排除在外。数据分析时间为2022年3月-7月。主要结局指标是总生存期。
该研究的结果表明,应使用8周或更短的时间作为手术时间的质量指标。手术时间超过8周可能部分与不利的健康社会决定因素有关。
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质子治疗用于头颈癌患者时,可以最大限度地减少对肿瘤周围重要结构的放射剂量,从而降低毒性,进一步改善头颈癌患者的预后。目前关于头颈部鳞状细胞癌(HNSCC)质子治疗的证据仅限于剂量学比较分析和单一机构回顾性分析。因此,在大多数国家,公认的质子治疗报销指征仍然很少。尽管如此,全世界已运营的约100个质子治疗中心报告了HNSCC的初步经验。Cancers(Basel)上一篇回顾介绍了目前全球范围内头颈癌质子治疗的早期临床经验结果以及目前面临的挑战。前期文章《头颈部鳞状细胞癌的质子治疗:早期临床经验和当前挑战(一)》《头颈部鳞状细胞癌的质子治疗:早期临床经验和当前挑战(二)质子治疗位置确定、剂量递增(减)、辅助治疗和再程照射》及《头颈部鳞状细胞癌的质子治疗:早期临床经验和当前挑战(三)患者选择的挑战、技术限制》中,小编为大家介绍了头颈部鳞状细胞癌的质子治疗的相关介绍。本文中,将介绍头颈部鳞状细胞癌质子治疗临床试验与报销问题、成本效益及未来方向。联系质子中国小编微信(微信号:ProtonCN)可获取文献全文。
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临床试验与报销问题
鉴于缺乏HNSCC患者质子治疗的Ⅰ级证据,IMRT目前仍然是HNSCC患者治疗的标准。来自多个国家、地区的医疗保健当局需要高水平的证据来证明质子治疗从随机对照试验(RCT)中获得的临床益处,才考虑将质子治疗纳入医保报销范围。这是可以理解的,因为迄今为止的证据具有固有的选择偏差。然而,对评估新放射治疗技术价值讨论的Ⅲ期RCT正在进行中。一些人认为,当依据批准药物的评价标准时,质子治疗RCT很难获得高水平的证据。对于像质子治疗这样的新技术,由于技术复杂性,RCT确实更具挑战性。首先,多个研究证明,对于IMRT和质子治疗,RT治疗计划和实施的质量高度依赖于患者数量,并且机构之间差异很大。这一发现使得IMRT和质子治疗之间的比较变得困难,因为既没有质子治疗评价标准也没有IMRT评价标准。其次,考虑到光子治疗和质子治疗规划的快速发展,有可能在RCT结果可用时,技术已过时。因此,过去很少有随机对照试验将新的放疗技术引入临床实践。IMRT的实施不需要类似的要求,尽管成本增加,IMRT被认为优于三维适形放射治疗(3D-CRT)。还有一个问题是,当患者被告知一种方案存在不必要地照射正常组织,而有替代方案可以避免时,患者是否愿意被随机分配。此外,一些作者认为,即使是大型、高功效和有充分依据的随机对照试验也可能无法提供所需的信息。在“阳性”试验的情况下,很大一部分HNSCC患者将符合质子治疗试验中患者的资格标准并接受治疗,即使他们可能没有任何显著的临床获益。相反,通过纳入更大比例预计不会受益的患者会稀释治疗效果,“阴性”RCT可能会禁止患者接受质子治疗,包括潜在获益的患者。RCT的价值还取决于优先考虑的终点。欧洲大多数质子治疗机构表示,选择患者进行质子治疗的主要目的是降低靶区剂量相同时放射引起副作用的风险。如果终点是局部控制或毒性(如RD),则RCT会更合适。
无法纳入医保报销范围是符合条件的HNSCC患者不使用质子治疗的一个重要原因。相反,由于报销和资金问题,质子治疗的Ⅱ期和Ⅲ期试验很少见。对美国444例患者的回顾性分析表明,保险公司没有实施ASTRO的示范政策,最终拒绝对超过三分之一符合质子治疗条件的患者进行治疗。
各国之间存在重大差异,需要国际指南对利益相关者就报销问题进行指导。在开发覆盖医保报销范围的证据的研究中找到折衷方案,如基于人口的登记处以持续的方式收集证据,并提供专门的治疗资金。
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质子治疗的成本效益
考虑到与光子治疗相比,质子治疗成本增加且证据有限,质子治疗的成本效益备受争议。根据早期临床经验,使用质子治疗可能会导致2级或更高级别的急性和亚急性毒性明显减少。由于2级或更高级别的不良事件被证明会影响患者的生活质量并且通常需要医疗干预,因此 质子治疗的实施可能会减少后续医疗保健资源的消耗。 然而,与光子治疗相比,质子治疗的成本转化为相关的医疗保健成本降低。已经进行了几项计算质量调整生命年(QALY)的综合成本效益分析发现,质子治疗在超过50%接受全面淋巴结照射的p16阳性口咽癌患者中具有成本效益。研究发现,23例头颈部肿瘤患者中,8例患者使用IMPT具有成本效益,每QALY节省80,000欧元。有学者通过开发马尔可夫模型来比较1例65岁ⅣA期口咽鳞状细胞癌(OPSCC)患者使用质子治疗和IMRT的成本效益。作者得出结论,从社会的角度来看,IMPT从来都不具有成本效益,而从付款人的角度来看,只有在假设吞咽困难和口干症显著改善的情况下,对于较年轻的HPV阳性患者,IMPT才可能具有成本效益。
不同国家和机构之间的前期治疗费用和与管理并发症相关的费用可能会有很大差异,这可以解释不同的结果。OPSCC患者质子治疗获益最高,这些患者有发生与治疗相关的正常组织并发症的高风险,以及更长的预期寿命。但重要的是,对于接受单侧颈部放疗的p16阴性OPSCC患者,即使成本较低,质子治疗也可能不符合成本效益,因为其中一些患者的估计的生活质量获益微乎其微。成本效益分析的局限性在于并未考虑所有可能的治疗并发症,导致可能低估质子治疗的成本效益。此外,关于减少晚期放疗引起的副作用和诱发继发性肿瘤的知识仍然不足,这对于预后良好的年轻患者尤其重要。此外,分析成本效益所依据的假设的不确定性可能会限制解释和适用性。成本效益分析的局限性可以通过使用时间驱动的基于活动的成本核算(TDABC)来克服,这是一种自下而上的成本核算方法,根据人员和设备用于治疗的实际时间来衡量所用资源的成本。最近对50例新诊断口咽癌患者进行的病例匹配初步研究中,比较了IMPT和光子治疗的成本。虽然由于设备成本较高,IMPT平均比IMRT成本更高,但由于更多地使用支持性治疗资源,一部分IMRT患者的成本与IMPT患者相似。TDABC方法可能有助于比较IMPT和IMRT,不仅在整个治疗周期内,而且在每个患者层面,虽然IMPT有较高的前期成本,但最终可能具有较高价值。
最重要的是,个体患者之间的成本效益存在显著差异。这支持基于模型的个性化方法来决定是否向个体患者提供质子治疗。
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未来方向
受到早期临床经验的鼓舞,已经启动了几项随机试验,以研究质子治疗在肿瘤学结果和降低毒性方面的应用。一些系列将头颈部肿瘤作为纳入标准的限制条件,例如,NCT01893307和NCT04609280可纳入局部进展期OPSCC患者,以及NCT04528394、NCT00592501和NCT02135042仅包括头颈部鳞状细胞癌(HNSCC)。其他试验包括多个HNSCC位置,例如NCT03513042和NCT04870840。DAHANCA 35试验纳入口咽和喉部鳞状细胞癌。此外,一些试验侧重于先前接受过照射的头颈部肿瘤患者(NCT01973179、NCT03217188、NCT03164460、NCT04671667、NCT03539198和 DAHANCA 37)。在2022—2025年期间,预计将建设25个新的质子治疗中心和67个治疗室。
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结论
质子治疗是HNSCC患者较好的治疗选择,特别是对于舌骨水平以上的黏膜鳞状细胞癌患者。后期需要进一步设计良好的前瞻性研究,比较质子治疗与IMRT的临床有效性和获益,尤其是长期毒性方面。分次间解剖学变化的放射治疗计划优化方法需要改进。为了使质子治疗更广泛地应用于HNSCC患者,我们需要反思如何更好地处理HNSCC患者的报销问题。(质子中国 编译报道)
参考文献:Nuyts S, Bollen H, Ng SP, et al. Proton Therapy for Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: Early Clinical Experience and Current Challenges. Cancers (Basel). 2022 May 24;14(11):2587.
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恶性肿瘤当今世界上是医学上很大的难题,给社会与家庭造成很大负担。今天我从两个方面肿瘤发生发展和治疗的过程,从西医上肿瘤的产生不外乎两大因素:
- 一是外在的因素:像大气污染,糟糕的工作环境等,我们一般公众人物很难去克服,需要从国家和社会从面去解决。
- 二是内在的因素:基因问题,基础疾病问题,饮食问题,情志问题,睡眠问题等都是引起人体免疫失衡的因素,免疫系统长时间处于不平衡状态!就会给原始的肿瘤细胞可乘之机,最终形成原癌,长时间的失治或未定期复查,形成大的肿瘤甚至远处转移等,治疗上根据分期选择合适方案(手术,放疗,化疗,免疫,靶向,粒子,介入)等。
从中医角度来讲肿瘤发生发展主要亦是两方面:
- 一先天因素:禀赋于父母的先天之精,父母先天因素好或强,后一代自然就会强,反之就会弱,弱不一定就会生病,强的也不一定不生病,这就要说发病的第二因素:后天之本,脾胃,人的脾胃是人的后天之本,其功能的强弱对你身体的健康是起了至关重要的作用!肿瘤喜欢寒凉的体质,平时自己饮食不节不洁,都会加重脾胃运化功能,这些都是潜在的发病因素,长时间的运作都讲给肿瘤发生有可乘之机,另外睡眠问题也是一个大问题,长时间的睡眠障碍,都是让人体阴阳出现不平衡,阳气不足,人体免疫系统紊乱,导致免疫力下降,最终形成肿瘤,当然情志问题也是一个因素之一,长时间的生气或消沉状态,都会引起肝郁气滞,脾胃不和,腹胀等,日久不注意都引发新的因素,总之肿瘤发病是一个多方便因素,治疗上要四诊合参,辨证论治去治疗!
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