脑转移是肺癌的常见转移部位之一,23%–36%的肺癌患者会出现脑转移。随着肿瘤诊疗技术不断发展,患者生存期延长,脑转移的发生率逐年升高。
肺癌脑转移治疗预后较差,非小细胞肺癌脑转移患者的中位生存时间通常只有8-11个月。肿瘤转移到大脑会导致神经功能障碍和认知障碍,从而导致患者生活质量严重受损。脑转移瘤的控制对改善生存和提高生活质量尤为重要。
放疗是脑转移的重要治疗方法,可以提高脑转移瘤的局部控制率,延长患者的生存期,改善患者的生存质量。
脑转移瘤的放疗技术包括立体定向放射外科(SRS)/立体定向放射治疗(SRT)和全脑放疗(WBRT)。我们俗称的X刀、伽玛刀就是采用的立体定向放射外科(SRS)/立体定向放射治疗(SRT)技术。立体定向放射治疗与立体定向放射外科疗效相似,后期出现放射性脑坏死的发生率更低。立体定向放射治疗在脑转移瘤中具有独特的优势,无论是否合并使用全脑放疗,立体定向放射治疗已经成为脑转移瘤的标准治疗。
立体定向放射治疗的适应证包括①脑转移病灶放疗:单发或多发、初治或复发的颅内转移瘤;单发直径≤40 mm的转移瘤优先选择SRS,直径>40mm 通常考虑SRT;≤4个转移灶且体积较小者可选择SRS或SRT;对于<10个转移灶,SRT也可获得生存获益;②局部病灶推量或挽救治疗;全脑放疗后局部病灶推量;既往接受立体定向放射治疗的疗效持续超过6个月,影像学认为肿瘤复发,可再次考虑立体定向放射治疗;③颅内转移灶切除术后的辅助治疗。
全脑放疗的适应证包括①颅内多发转移者以及粟粒样转移者;②小细胞肺癌脑转移;③脑膜转移瘤;○4脑转移灶切除术后辅助治疗;○5不可手术的局限期小细胞肺癌患者放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解患者的全脑预防性放疗。
时隔十年,ASTRO再发脑转移瘤放疗临床实践指南
1:未手术脑转移瘤单纯立体定向外科(SRS)的指征
1)对于ECOG PS评分为0-2且≤4个未手术脑转移瘤的患者,推荐使用SRS(推荐级别:强;证据级别:高)。
2)对于ECOG PS评分为0-2且5-10个未手术脑转移瘤的患者,可使用SRS(推荐级别:有条件地;证据级别:低)。
3)对于直径<2 cm的未手术脑转移瘤患者,推荐单分割SRS,剂量为2000-2400cGy。
实施意见:如果采用多分割SRS(例如,V12Gy>10cm3),可给予2700cGy/3次或3000cGy/5次。(推荐级别:强;证据级别:中等)。
4)。对于直径2~3 cm的未手术脑转移瘤患者,可采用1800cGy的单分割SRS,或多分割SRS(如2700cGy/3次或3000cGy/5次),(推荐级别:有条件地;证据级别:低)。
5)对于直径为3~4 cm的未手术脑转移瘤患者,推荐采用多分割SRS(如2700cGy/3次或3000cGy/5次)。
实施意见:
@如果选择单分割SRS,建议最高剂量为1500cGy。
@建议与神经外科进行多学科讨论,不论肿瘤大小,应考虑手术切除所有引起占位效应的肿瘤。(推荐级别:有条件地;证据级别:低)。
6)对于直径>4 cm的未手术脑转移瘤患者,建议首先手术切除,如果不可行则多分割SRS优于单分割SRS。
实施意见:鉴于现有证据,不支持对肿瘤大小>6厘米的患者进行SRS。
(推荐级别:有条件地;证据级别:低)。
7)对于有症状的脑转移瘤患者,如果同时适合局部治疗及颅内有效的全身治疗,推荐先行局部治疗。
(推荐级别:强;证据级别:低)。
8)对于适合接受颅内有效全身治疗的无症状性脑转移瘤患者,可进行多学科讨论和以患者为中心的决策,以确定是否可以安全地推迟局部治疗。
实施意见:作出推迟局部治疗的决策应考虑以下因素:脑转移瘤大小、位置、转移瘤数目、对全身治疗的反应、能否进行密切的随访以及挽救治疗的可能性。
(推荐级别:有条件地;证据级别:专家观点)。
2:脑转移瘤手术患者的放疗推荐
1) 对于已手术的脑转移瘤患者,推荐进行放射治疗(SRS或WBRT)以提高颅内控制率。(推荐级别:强;证据级别:高)。
2) 对于已手术的寡转移的脑转移瘤患者,SRS比WBRT更受青睐,以更好地保护神经认知功能及提高患者的生活质量。(推荐级别:强;证据级别:中等)。
3) 对于准备做手术的脑转移瘤患者,可采用术前SRS,以作为术后SRS的替代方案。(推荐级别:有条件地;证据级别:低)
3:未手术脑转移患者全脑放疗(WBRT)的指征
1)对于预后较好的患者和不适合手术和/或SRS的脑转移患者,建议将WBRT(例如, 3000cGy/10次)作为主要的治疗方案。(推荐级别:强;证据级别:强)。
2)对于预后良好且接受WBRT治疗的脑转移患者,建议采用保护海马的全脑放疗技术。
实施意见:转移灶临近海马区或软脑膜转移的患者,不适合做海马保护。(推荐级别:强;证据级别:强)。
3)对于预后良好且脑转移接受WBRT或海马保护的WBRT的患者,建议同时服用美金刚。(推荐级别:强;证据级别:低)
4) 对于预后良好和脑转移数目较少的患者,不建议在SRS的基础上加用WBRT。
实施意见:为了最大限度地降低颅内复发率,如果不能进行密切的随访及挽救性治疗,可以在SRS的基础上加用WBRT。(推荐级别:强;证据级别:强)。
5)对于预后不良的脑转移患者,建议及早进行姑息治疗。
实施意见:
@考虑单纯支持性治疗(不进行WBRT)。
@如果使用WBRT,则首选短程放疗(例如,5次方案)。
(推荐级别:强;证据级别:中等)。
4:放射性脑坏死的风险评估
对于脑转移患者,单分割SRS 应将V12Gy脑组织(包括正常脑组织和靶区)限制在≤10cm3。
实施意见:任何单次V12Gy>10cm3的脑转移瘤患者应考虑进行多分割SRS,以降低放射性脑坏死的风险。(推荐级别:有条件地;证据级别:低)
参考文献:
https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003
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