复发性流产一般是指习惯性流产。习惯性流产的原因可能是遗传因素，也有可能是内分泌异常或子宫解剖结构异常等因素所致。

1.遗传因素：若夫妇染色体异常或胚胎染色体异常，均可导致机体出现习惯性流产的现象。

2.内分泌异常：内分泌轴出现病变会导致内分泌紊乱，从而可能会出现习惯性流产的现象，如黄体功能不全、高泌乳素血症等。

3.子宫解剖结构异常：解剖因素所致的习惯性流产多为晚期流产或早产，如子宫先天性畸形、子宫颈机能不全等。

除此之外，滥用药物、年龄因素也可导致上述状况发生。建议及时查明原因并采取相对应的治疗措施，以便怀孕。

胎停的六大原因（上）

还有一个概念叫做复发性流产，也就是在跟同一个伴侣有性生活的情况下，连续发生了三次以上的自然流产。 当然现在中国的专家共识，它主要是指两次以上的连续发生的自然流产，就一定要寻求一些原因了。

*+ 反复自然流产的感染因素

女性生殖道多种病原体感染均可引起自然流产，常见的有支原体、衣原体、弓形虫、淋球菌、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等。这些病原体广泛存在于人群中，大部分为亚临床感染或潜伏感染，可不表现临床症状。患者再次妊娠前应进行 /0,12 检查，或作病原体分离培养，以排除相应致病因素，或进行治疗。

解脲支原体和人型支原体是生殖道感染的常见病原体，主要通过性传播。解脲支原体和人型支原体具有极强的吸附能力，可寄生于女性上下生殖道，也可吸附在精子表面随精子进入女性体内，从而导致胚胎感染。人型支原体是条件致病菌，无症状的男女泌尿生殖道人型支原体的分离率可高达 %)& 。由于解脲支原体和人型支原体引起的生殖道感染症状不明显，易被忽视。因此，对患者应常规检测解脲支原体和人型支原体。

沙眼衣原体主要通过性传播，近年其发病率呈逐年上升趋势。沙眼衣原体感染可引起化脓性宫颈炎;下生殖道感染患者的宫腔中有 3 )& 可培养出衣原体。沙眼衣原体感染可引起早产、产褥感染、流产及 ,-.。

巨细胞病毒(145 6789:;9?@ABC )也是性传播疾病的一种，它在人群中的感染很普遍。145 可存在于精液中，感染宫颈，也可通过胎盘感染胚胎或胎儿从而引起自然流产。145 一旦侵入人体，将长期存在于体内。绝大多数感染者不表现明显的临床症状，为亚临床状态。感染 145 的孕妇虽无自觉症状，但仍可垂直传播给胎儿，从而影响胎儿生长发育导致自然流产。因此，应提高对巨细胞病毒( 145 ) 感染的认识，做到早期诊断、早期治疗。

弓形虫感染主要通过接触猫、狗等宠物而引起，感染后常无任何自觉症状，妊娠后可导致自然流产。一般认为弓形虫感染后可产生免疫力，但,-. 患者仍需排除弓形虫感染因素。孕妇及准备怀孕的女性应避免接触猫、狗等宠物，不进食未熟肉制品以避免弓形虫感染。

我们在前期研究工作中发现， 白细胞免疫疗法能使患者 =$1 细胞及 =$1 / I 比例 显著上升，G%H7 活性显著下降。这种外周免疫功能 的变化，可能通过抗封闭抗体独特型抗体所介导，有 利于促进母体对胚胎的免疫保护及抑制母体对胚胎 的免疫损伤，最终有利于妊娠成功。

林其德教授

胎儿 6 / 7 基因来自父系，故可认为正常妊娠是 一种成功的半同种移植。如孕妇对胚胎半同种抗原 识别低下和反应性低下，孕期无法产生适当的封闭抗 体 和 保 护 性 抗 体 ，则 可 使 胚 胎 遭 受 排 斥 、流 产 ，故 称之为同种免疫病型流产。同种免疫型复发性流产 的诊断至今缺乏特异性检测指标，其方法是排除性 诊断。诊断标准主要为:(6 )患者有连续 : 次或 : 次 以 上 的 自 然 流 产 病 史 ;( 7 ) 无 活 产 、 死 产 、 死 胎 史 ;

( : )经 常 规 病 因 筛 查 未 发 现 染 色 体 、解 剖 、内 分 泌 异 常和感染存在;(1 )自身抗体阴性:包括 8=%、%8=、 抗 核 可 抽 提 抗 原 抗 体( 抗 B - " # J ，B B H 8 ，B B H K ，A ; 9 )和 8;8 等均阴性;())封闭抗体阴性。

正常妊娠作为一种成功的半同种移植，胎儿之所以不被母体免疫系统所排斥，和母胎界面生理性 抑制反应增强有关。这种免疫状态又称为妊娠免疫 耐受，有学者认为这种免疫耐受主要和封闭抗体相 关。封闭抗体可通过与母体反应性淋巴细胞结合， 或通过与半同种异体抗原结合，达到阻断细胞免疫 反应的目的。因此，封闭抗体阴性者可用淋巴细胞 注射主动免疫治疗，刺激封闭抗体的产生。

主动免疫疗法的适应证:(!)夫妻染色体核型 分 析 正 常 ;( " ) 无 生 殖 道 畸 形 ;( # ) 内 分 泌 检 查 正 常 ;

( $ ) 无 弓 形 虫 、 巨 细 胞 病 毒 等 感 染 ;( % ) 自 身 抗 体 检 测 结 果 为 阴 性 : 包 括 &’(、(&’、 抗 核 可 抽 提 的 抗 原 抗 体( 抗 )*+,-、)).&、))./、012 抗体)和 &1& 等检 测 均 阴 性 ;( 3 ) 微 量 淋 巴 细 胞 毒 试 验 阴 性 或 其 他 封 闭抗体检测阴性。

!;和/或=$65>)>) 数量增加或活性升高，前者损害蜕膜细胞和滋养细 胞，后者破坏滋养细胞产生的激素( 如雌激素、黄体 酮和 (=?)。病理变化为蜕膜坏死、蜕膜炎症、纤维 蛋白沉着和纤维蛋白样物质形成、滋养细胞形态学 异常。疑为免疫性流产患者，应对相关因素进行全 面 检 测 ，了 解 免 疫 紊 乱 的 类 型 ，进 行 针 对 性 的 治 疗 。 值 得 注 意 的 是 ，部 分 患 者 可 能 同 时 存 在 多 种 不 良 因 素，应综合治疗。

1 @ 6 2

同 种 免 疫 性 复 发 流 产

此类型主要呈现封闭抗体缺乏，是 AB8 的主要病因类型，原发性流产常表现为封闭抗体及封闭抗 体的独特型抗体共同缺乏;继发性流产仅表现为封 闭抗体的抗独特型抗体缺乏。正常孕产妇血清中的 封闭抗体主要是针对胚胎 (%8 抗原和主要表达于 滋养层细胞的 C%D 抗原而产生的，可通过与相应抗 原结合而防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤，从而维持正常妊娠。

正常妊娠时，合体滋养层细胞的 C%D 可进入母 体，刺激母体产生针对 C%D 抗原的封闭抗体，后者 可与滋养细胞表面 C%D 抗原结合，使胎儿胎盘免受 母体免疫系统攻击。如 C%D 在滋养细胞与母体相 容性高，不足以刺激母体产生保护性封闭抗体，最终 可导致自然流产。

对于此类型的流产主要用白细胞免疫疗法进行 治疗，它能刺激 AB8 患者产生足够的封闭抗体，这是随后发生的妊娠能得以成功的主要理论依据。研 究表明，经 : + ) 次白细胞免疫后，患者封闭抗体及 其独特型抗体水平明显升高。其升高的封闭抗体主 要作用于母胎界面局部，从而发挥保护胎儿胎盘单 位的作用。封闭抗体的抗独特型抗体由于与滋养细 胞等抗原的 E 内影像 E 结构，因而它不仅在母胎免疫 界面局部，而且在体循环与那些对胎儿胎盘单位有 害的免疫活性细胞( 如 CF 及 ;< 细胞等)及有关因 子( 如 G%H7 等)产生作用，进而构成胎儿胎盘单位的 重要免疫保护网络。

机制：各种先天性血栓形成倾向引起自然流产的具体机制尚未阐明，目前研究的比较多的是抗磷脂抗体综合征，并已肯定它与早、中期胎儿丢失有关。普遍的观点认为高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓，甚至胎盘梗死，使胎盘血供下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，引起胚胎或胎儿发育不良而流产。

诊断：血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，血液学检查也没有明确的诊断标准，如下诊断条件可供参考 :

• 特异性血栓前状态：实验室诊断指标作为阳性依据，它分为两个阶段:用分子标志物诊断血栓前状态和血浆凝血机能亢进动态评价。分子标志物(如 D2 聚体、ED )等)反映的血栓前状态表示已经产生轻度凝血，纤溶反应的病理变化。而对虽有危险因子参与，但尚未发生凝血，纤溶反应的患者却只能用血浆凝血机能亢进动态评价，如血液流变学和红细胞形态检测。用针对性的药物或手段进行干预后能减低血栓的发生率，异常的实验室诊断指标有改善，乃至恢复正常。

治疗：低分子肝素单独用药或联合阿司匹林是目前主要的治疗方法。低分子肝素和普通肝素一样属于抗凝血酶，依赖性凝血酶抑制剂，但有许多普通肝素所不具备的特点，其半期长，对血小板功能、脂质代谢影响少，抗 GBH-44 活性比肝素大，极少增加出血倾向。一般 1000.J 皮下注射，每天 1 次。用药时间从早孕期开始。一般是在诊断妊娠即开始用药。治疗过程监测，如果胎儿生长发育良好，与孕周相符，凝血，纤溶指标检测项目恢复正常，即可停药。但停药后必须每月复查凝血，纤溶指标，有异常时重新用药。有时治疗可维持整个孕期，一般在终止妊娠前停止使用。

泌乳素微腺瘤患者妊娠后如停用溴隐亭应每两个月复查，如发生头痛、视力损害等应重新开始溴隐亭治疗;在治疗期间，)12 血 清水平不应作为妊娠期监测泌乳素腺瘤生长的指标，因妊娠期 )12 有生理性升高。(3 )其他疾病:甲 状腺功能亢进或低下均可引起流产，甲低妇女，经过系统治疗后，甲状腺功能指标接近正常时，流产率极低;甲低妇女未经过系统治疗或外源性甲状腺激素不规范的妇女，血 4+" 升高的妇女，流产发生率增加，对合并甲状腺功能减退者，应该使用甲状腺素或左甲状腺素钠等进行规范治疗;对甲亢妇女，应该在甲亢控制后再妊娠，孕期密切观察病情变化。容许妊娠的糖尿病患者，围受孕期血糖控制良好可大大 减少流产及胎儿畸形的发生。孕前 ! 5 ( 月口服降糖药改为胰岛素注射。

/6 血栓前状态(789:;8<:?@ A: B: 9，)4+)   血栓前状态系凝血因子浓度升高，或凝血抑制物浓度降低而产生的血液易凝状态，尚未达到生成血 栓 的 程 度 ， 或 者 形 成 的 少 量 血 栓 正 处 于 溶 解 状 态 。 )4+ 与复发性流产的发生有一定的关系，临床上使用抗凝治疗也取得了满意的效果。

/C !6 病因 6     包括先天性和获得性血栓前状态，前者是由于凝血和纤溶有关的基因突变造成，如凝血因子!突变、凝血酶原基因突变、蛋白 % 缺陷症、蛋白 + 缺陷症等;后者主要是抗磷脂抗体综合征、获得性 高半胱氨酸血症以及机体存在各种引起血液高凝状 态的疾病等。

/C (6 发病机制 6     各种先天性血栓形成倾向引起自然流产的具体机制尚未阐明，目前研究的比较多的是抗磷脂抗体综合征，并已肯定它与早、中期胎儿丢失有关。普遍的观点认为高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改 变 ，易形成局部微血 栓 ，甚至胎盘梗死，使胎盘血供下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，引起胚胎或胎儿发育不良而流产。

正常妊娠的内分泌调节很复杂，自发性妊娠严格依赖于月经周期中内分泌水平的变化，那些影响妊娠维持的内分泌异常可能发生于受孕的卵泡期甚至更早。卵泡发育和排卵异常可影响胚泡发育和转运、子宫对胚泡的容受性及黄体功能。( $ )黄体功能不全:发生率约占内分泌因素的 "-% & .-% 。正常妊娠的特点是孕 / & , 周时黄体 0 胎盘替换，这时胎盘滋养细胞接替黄体产生孕激素并维持妊娠，孕 $- 周以前发生的自发性流产可能因正常孕激素产生和利用障碍造成，孕激素产生不足或黄体维持时间过短，子宫内膜发育不良或子宫内膜成熟迟滞 " 天以上，妨碍孕卵着床和胚胎发育从而导致流产。

另外一种情况为雌激素低下与子宫内膜反应不良，又称为假性黄体功能不全或不协调黄体期综合征，黄体分泌激素功能正常，由于子宫内膜组织含量降低，使激素不能发挥效应，子宫内膜发育迟缓或腺体间质发育分离，影响胚胎着床。(")多囊卵巢综合征:是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，其主要内分泌特征包括雄激素过多、雌酮过多、34 升高和促性腺激素比例失常以及胰岛素抵抗等，这些内分泌异常尤其是雄激素和 34 升高会导致卵子和子宫内膜异常，影响胚胎着床而导致流产。()*+ 患者妊娠后，并发妊娠期糖尿病的比例较正常孕妇上升，()*+ 伴胰岛素抵抗的孕妇血清总睾酮及性激素结合球蛋白(+456)均较正常孕妇下降，游离睾酮则显著高于正常孕妇，体内 6780 9:;及?6@5(0$均显著降低，它对混合淋巴细胞反应及 AB 细胞活性的抑制作用受到影响，致使母体子宫内膜对胚胎产生免疫反应;这些孕妇的血浆纤溶酶原活化物抑制剂 0$(C ? 0 $)活性上升，致使纤维蛋白溶解下降，这些都可能与()*+ 患者的复发性流产相关;( D ) 甲状腺功能紊乱:甲状腺功能异常常伴有生殖异常如排卵障碍和黄体功能不足，早期妊娠的代谢需求对甲状腺激素的需要增加，因此甲状腺功能的紊乱会导致流产;( E ) 高泌乳素血症:泌乳素水平的升高会抑制黄体功能，使黄体期缩短，孕酮分泌不足，高水平的泌乳素还会影响子宫局部(23 水平，影响胚胎发育，造成流产;(')糖尿病:可以引起血管病变，导致子宫内膜血运不良，使胚胎发育受阻，有资料表明，显性糖尿病自然流产率较正常人增加 D 倍，胰岛素依赖型糖尿病复发性流产率约为 D-%。

宫腔粘连(#"(&’!()&#") ’56 )*#%*，789 )是指因各种原因导致的子宫内膜和肌层损伤，引起子宫肌壁的相互粘连，临床表现为月经减少甚至闭经及流产、不孕等症状。

正常情况下，子宫腔的前后壁紧贴，因内膜完整，即使月经时子宫内膜剥脱，也不会发生粘连，因剥脱的只是子宫内膜的功能层，基底层仍保持完整。任何创伤引起子宫内膜基底层脱落和损伤均可致子宫壁相互粘着形成粘连。导致损伤的因素有:(+) 物理或化学因素对内膜的直接损伤(吸宫术、刮宫术、电切、电凝、微波、激光、热球、冷冻、射频、化学腐蚀等);(. ) 子宫内膜核;( : ) 子宫血管的结扎、栓塞; (1 ) 盆腔放射治疗。其中以器械对内膜直接损伤引起的宫腔粘连最常见，以上患者与近期妊娠子宫损伤相关。欧美++个国家.；2+例 789 中，妊娠刮宫术后并发 789 占;+,，其中人流术后占//，足月产后刮宫占.+30，剖宫产术后占.,，葡萄胎刮宫术后占/。妊娠子宫刮宫比非妊娠子宫刮宫更容易引起宫腔粘连，可能因妊娠期子宫壁软，刮宫时易刮得过深而破坏内膜基底层产生粘连。严重产后出血导致垂体功能受损和低雌激素水平，促进 789 的形成。

重度宫腔粘连常导致不孕，轻中度宫腔粘连与流产的关系密切，可能与宫腔变形，内膜受损，血液供给不足，蜕膜与胎盘形成不良和宫腔狭小有关。

确诊宫腔粘连并不困难，主要靠病史和辅助检查。常见症状是宫腔操作后月经量减少、持续时间缩短甚至闭经，还有痛经、不孕、流产、早产等。