结肠镜检查是诊断和治疗肠道疾病的重要手段,它可以观察直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠直至回肠末端的肠粘膜,用于诊断结直肠炎症、良恶性肿瘤、息肉、憩室等疾病。
对于腹痛、腹泻、便秘、便血等可疑结直肠疾病,钡剂灌肠发现可疑病变不能定性,回盲部病变需行回肠末端活检等均应行结肠镜检查,明确诊断。而目前结肠肿瘤的发病率日益升高,结肠镜也逐渐成为常规体检项目之一。
结肠镜检查前需要肠道准备,而一个成功的结肠镜检查更需要一个合格的肠道准备。合格的肠道准备能减少肠镜操作的难度,大大提高肠道息肉及早期肠道肿瘤的检出率。
检查前1-2天进少渣半流质饮食,当天早晨禁食。目前有多种肠道清洁剂可供选择,包括30%硫酸镁溶液、20%甘露醇等,但硫酸镁易导致电解质紊乱,甘露醇在肠道被细菌分解易产生易燃气体,不能进行高频电操作,否则可能引起爆炸的危险。目前常用聚乙二醇电解质散清肠,一般术前4-5小时口服聚乙二醇电解质溶液2000-3000ml,经过多次排便,直至排出清水样大便,才可进行结肠镜检查。解痉药可抑制肠道蠕动,有利于结肠镜操作,可于术前5-10分钟肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱10mg,注意有前列腺肥大、青光眼、严重心脏病、心律失常的患者禁用。
结肠镜术后应尽量吸尽肠道残气,减少患者腹胀、腹痛感,并注意观察是否有穿孔、出血等并发症。
撰稿 刘揆亮 荐稿 吴静
我进修的昭和大学横滨北部病院消化疾病中心是由大名鼎鼎的工藤进英教授于2001年一手创建。工藤教授堪称世界大肠镜第一人,他所发明的单人肠镜操作法,将曾经令医生与患者都极为痛苦的结肠镜操作变得简单舒适;他所提出的用于结肠息肉良恶性判断的“Pit pattern(隐窝结构)”理论,虽已历经近二十年,即使新的内镜影像技术及分类方法层出不穷,也至今无法超越。
由于工藤教授的威望,昭和大学横滨北部病院消化疾病中心可称作日本及全球的先进内镜诊治中心,该中心也是世界内镜组织指定的国际消化内镜培训中心之一,尤其在大肠癌的内镜治疗方面具有显著特色,近年的大肠癌内镜治疗例数稳居日本前两位。在这里,每天可以看到大量的结肠镜诊断与治疗操作。虽然结肠镜单人操作以及EMR/ESD治疗在国内也已广泛开展,不过,在横滨北部病院的内镜中心,我还是看到了一些不一样的东西。
首先是肠道准备。对于一例筛查结肠镜来说,肠道准备的重要性是无论怎么强调也不为过的。而让受检者也意识到肠道准备的重要性,以及如何保证受检者做好肠道准备,则需要医患双方一起努力。在横滨北部病院,肠道准备同样是分次进行。患者前一晚在家中服用清肠药物后,第二天的肠道准备全部在内镜中心完成。在这里,看护师会用纸质说明和粪便形状的模型为患者详细解释如何判断排便的形状及是否符合要求,另外还会发放给患者评价量表。当患者不能确定排便是否符合要求时,看护师会协助判断。值得一提的是,当我第一天到内镜中心的时候,中心秘书交给我们的“注意事项”当中特意提到内镜室的公共卫生间中会有“排便待确认”的标志,提醒我们不要误将患者肠道准备过程中待看护师确认的排便冲洗掉。
其次是进镜。日本并非每一家内镜中心都采用国内的“无痛内镜”的检查方法。在横滨北部病院内镜中心,一般都由医师给予咪唑安定一类的镇静药物,大多数时候患者都没有明显的痛苦。可以看到,在进镜过程中,内镜医师并不会刻意追求速度,而会更多在意患者的感受,一旁协助的内镜护理人员也会在适当时候尽量安抚患者,协助医师调整患者的体位或者适当增加药物,帮助医师顺利完成进镜。
记得今年在苏州举办的“单人肠镜操作比赛”中,几位点评的教授不约而同地提出肠镜的退镜比进镜更为重要的观点。在这里,这一原则得到了淋漓尽致的体现。虽然指南对肠镜退镜的质控要求是6分钟,而在横滨北部病院,大多数肠镜的退镜时间都远不止6分钟。在患者肠道准备充分的前提下,内镜医师退镜时会细致观察,工藤教授甚至会应用靛胭脂进行染色筛查。发现肠道病变后,内镜医师会对每一处病变依次进行白光、放大、NBI、靛胭脂+结晶紫染色观察,必要时还会增加亚甲蓝进行细胞内镜(Endocytoscopy)观察。根据实时诊断的结果,立即采用随访/钳除/冷圈套切除/EMR(息肉切除)的不同方式对病变进行处理,对于判断为ESD适应症的病变,则在完成诊断后留待择期操作。在这里,由于内镜诊断具有极高水平,他们已很少应用活检来帮助诊断。另外,由于横滨北部病院的消化疾病中心由内外科共同组建,消化内镜医师与消化外科医师之间的紧密协作在这里得到了充分体现。当内镜医师判断为进展期肿瘤,不适合内镜下切除时,他们会在取完活检后,立即在病变部位进行墨汁注射和钛夹标记,以便于外科医师的腹腔镜下处理。
从发现,诊断到治疗,在昭和大学横滨北部病院内镜中心,我充分感受到一例完整的结肠镜操作是如何完成的。而医护人员对待患者的态度和处理流程,也让我真切地体会到“患者第一”的理念。我们追求内镜技术的提高,最终的目的都是为了患者的获益,而只有将我们技术的提高切实反馈到临床实践当中,我们的追求才更有意义。
评价排便性状用的量表
为患者讲解用的排便性状模型
当前结肠镜检查常用的泻药主要包括:
- 复方聚乙二醇电解质散 ( 恒康正清,和爽,等 ):在服药之后,患者需要尽可能的多活动,直至排出清水样粪便。该药物不利于人体吸收,也不会刺激肠道,是当前清洁肠道的标准药物。使用范围较广,对于一些老年人或者身体较为虚弱的人群也可以有效服用。
- 硫酸镁(硫酸镁溶液或者硫酸镁粉):选择此类药物进行肠道准备的时候,往往只是需要很短的时间,就可以达到很高的清洁度。但是对于患者来说,往往会带来一系列的不良反应,例如强烈的肚子痛或者呕吐。不仅如此,硫酸镁的服用口感不佳,在实际临床使用过程当中,往往需要结合患者的身体条件来进行有效的选择,避免出现电解质紊乱以及机体脱水的现象。
- 磷酸钠盐口服溶液 ( 辉灵 ) 磷酸钠盐口服溶液 ( 辉灵 ):该类药物有着较好的清洁功能,病人往往只需要简单的吞服就可以实现,很好的效果,有着很高的安全性,降低患者的服用困难。患者在对该类药物进行使用的时候分两次服药,每次服药 45ml。第一次服药时间在检查前一天晚 7 点,用 750ml 以上的温开水稀释后服用。第二次服药时间在检查前 4 个小时,用法同第一次。
- 其他药物 ( 如甘露醇、番泻叶等 ):甘露醇容易导致机体脱水和电解质丢失,并可酵解产生爆炸性气体,若单纯检查尚可使用,一旦行息肉电灼术等操作,有可能引起爆炸。番泻叶是一种中药,长期使用会引起结肠黑变病。
患者在进行结肠镜检查之后,会得到相关的结肠镜检查报告。检查报告的内容主要可以分为镜下诊断以及镜下所见。在具体结肠镜检查过程当中,如果患者体内存在可疑病变,那么医生则需要进一步进行病理活检有效分析,对于已经进行了病理活检的患者,医生需要尽可能的有效分析结果做出科学准确的有效诊断。
镜下检查是医生结合结肠镜所见的内容得出的一系列诊断结论。常见的镜下诊断主要包括非特异性溃疡性结肠炎、大肠单纯性溃疡、肠气囊肿、肠结核、结肠增生性肿块、大肠息肉、全结肠无异常发现、缺血性结肠炎、结肠憩室等。
肱骨远端骨骺滑脱远不比肱骨髁上骨折等常见,却比肱骨髁上骨折容易误诊。一旦误诊、误治,可直接导致进行性肘内翻等严重并发症, 严重影响儿童身心健康与生长发育。 在此, 分享 吴医生 诊治的 1 例患儿,希望能各位提供思考和帮助 :
小一,男, 1 岁 6 个月,因“床上跌落致左侧肘部肿胀、畸形 16 小时”入住我科。完善术前检查,诊断“左侧肱骨远端骨骺滑脱”(图 1 ),排除手术禁忌后,急诊行左侧肘关节造影、肱骨远端骨骺滑脱闭合复位、克氏针内固定、石膏外固定术(图 2 ),术程顺利,术后定期门诊复查,术后 3 周拆除石膏、拔除克氏针,开始功能锻炼,现功能外观良好(图 3 ),密切随访中。
图1 A1 可见 肱骨内髁骨块 ; A2 黄色箭头所指可见肱骨内髁骨块及尺桡骨近端整体内移; A3 所示肱骨内髁骨块、 X 线未显影的肱骨远端骨骺软骨 以及 尺桡骨近端整体内移 , 白色箭头为肱骨内髁骨块, 红色箭头所指 红色示意图为肱骨远端骨骺 。
图 2 A 4 、 A5 为术中 C 臂透视下肘关节造影时正侧位片,确诊肱骨远端骨骺滑脱,复位、固定好; A6 、 A7 为术后复查肘关节正侧位片,再次确定复位、固定效果。
图 3 A 8 、 A9 为术后 10 周复查肘关节正侧位片示骨折愈合良好; A10 、 A11 示外观及功能良好。
科普小知识 :
1)肱骨远端骨骺滑脱多见于 2 岁以内 儿童,高处跌落等引起的 全肘关节肿胀 ,应注意排查有无此损伤,避免误诊、误治;
2)治疗越早越好,首选肘关节造影辅助下闭合复位克氏针内固定。 如受伤时间超过 一周 ,骨痂已形成,复位困难,治疗效果差,建议待畸形愈合后再考虑截骨矫形。
3)损伤部位为儿童生长发育重要结构 ——骨骺 , X 线片上未显影,且儿童肘关节解剖结构复杂,容易漏诊、误诊,一旦处理不当,容易引发 肘内翻畸形进行性加重、关节僵硬等 严重并发症 ,需 多次手术矫形,效果欠佳 。
4)儿童不是成人的缩小版 ,儿童骨折建议选择 儿童骨科专科医师 。
5)预防远比治疗重要 ,对孩子多一份关注,让孩子少一份伤害!
典型案例一
典型案例二
小紫,女孩,1岁8个月,两指均发育细小。
术前外观照、X线
完善术前检查,排除手术禁忌后,行BC手术,术程顺利,术后外观良好。
术后外观照、X线
术后6周拆除石膏,开始功能锻炼;术后2年余复查外观功能良好,家长很满意,继续密切随访!
术后2年余外观照、X线
小嘉,男孩,4岁,两指呈蟹钳样改变。
术前外观照、X线
完善术前检查,排除手术禁忌后,行软组织重建、肌力平衡手术,术程顺利,术后外观良好。
术后外观照、X线
术后6周拆除石膏,开始功能锻炼、佩戴支具;术后2年余复查外观功能良好,家长很满意,继续密切随访!
术后2年余外观照、X线
小南,男孩,4岁,右拇指多指,两指均发育不良,X线示Wassel VII型、吴分型A2型,尺侧指三节指骨,桡侧指两节指骨。
术前外观照、X线
完善术前检查,排除手术禁忌后,行BC手术,术程顺利,术后外观良好。
术后外观照、X线
术后6周拆除石膏,开始功能锻炼。 术后9月余复查外观功能良好,家长很满意,继续密切随访!
术后9月余外观照、X线
女性怀孕了,都怕生病,在流感的流行季节里,经常有孕妇感冒了,不知道怎么办?也害怕吃药,怕影响到胎儿。
首先,我们先了解一下什么是流感?流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病, 呈季节性流行 ,多见于冬春季,人群不分老幼,普遍易感,每年流行的程度不同,病情轻重也不相同。
流感是怎么传染的呢? 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可 以 经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播 , 接触被病毒污染的物品也可引起感染。
在流感的流行季节,如果孕产妇出现以下情况,就应该考虑可能患上流感了。
体温大于 37.8 ℃以上,出现畏寒、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力等全身症状,还可以出现鼻塞、流鼻涕、咽喉不适肿痛,咳嗽、咳少量白色粘痰,部分患者会出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
值得注意的是,并不是所有流感患者都会发热,没有发热、有其他症状也不能排除流 感 。
流感按严重程度可以分为普通型流感、重型流感和危重型流感。
普通型流感:如果没有并发症,病程呈自限性,多于 发病3~4 天 后体温逐渐 恢复正常 ,全身症状好转, 但咳嗽、体力恢复常需要 1~2周 的时间。
重型流感比较麻烦,如果孕产妇出现以下情况中的一种,需要紧急来医院就医。
孕妇如果体温大于 3 9.0 ℃、持续 3 天以上;伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、咳 痰 带血 , 或者出现 胸痛; 呼吸频率快,出现气急或呼吸困难, 口唇 颜色发紫;有严重的呕吐、腹泻,出现口渴、尿少;孕妇感觉到胎动减少或 消失、 出现 异常宫缩或腹部绞痛和阴道流血 现象 。
出现这些症状,都是非常紧急,需要立即就医,切勿担心用药影响到胎儿,疾病的本身会影响到孕妇和胎儿两条生命的安全。
孕产妇 是患重 型 流感的高危人群, 更需要引起人们的重视。
如何预防孕产妇患上流感呢?在流感季节,除了减少到人员密集的地方去,戴口罩、多通风,避免接触流感患者之外,按照 “中国流感疫苗预防接种技术指南( 2018 - 2019) ”和“孕产妇流感防治专家共识”的推荐,及时接种流感疫苗是预防流感的最佳方法。
阳痿的特点:
- 勃起困难:在性刺激下,阴茎难以勃起或勃起不充分,无法进行满意的性生活。
- 勃起不持久:即使能勃起,但持续时间很短,很快就会疲软。
- 心理影响显著:可能导致患者产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪,进一步加重病情。
注意事项:
- 调整心态:保持积极乐观的心态,避免过度紧张、焦虑和压力。认识到阳痿并非不治之症,增强治疗的信心。
- 改善生活方式:规律作息,保证充足睡眠。适度运动,增强体质。戒烟限酒,减少不良生活习惯对身体的影响。合理饮食,避免过度肥胖。
- 正确用药:如果需要使用药物治疗,应严格按照医生的指导用药,避免自行增减药量或滥用药物。
- 适度性生活:避免过度性生活和手淫,给予身体充分的休息和恢复时间。同时,与伴侣保持良好的沟通,共同面对问题。
- 及时就医:如果阳痿症状持续存在或加重,应及时就医,进行全面的检查和诊断,以便采取针对性的治疗措施。不要因为害羞或其他原因延误治疗。
过去三十年,生育力保存成为癌症管理的重要问题。近年来,一些学会发布了相关指南,但在妇科恶性肿瘤生育力保存治疗的某些方面需要进一步扩展。欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)、欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)和欧洲妇科内镜学会(ESGE)合作制定了本指南,聚焦于宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者生育力保存策略及随访的关键方面。
生育力保存手术定义及涵盖范围
指南中的生育力保存手术基于子宫和至少一侧卵巢的一部分的保留,以实现(自然)妊娠。不包括卵巢移位、促性腺激素释放激素激动剂等保护性腺和维持卵巢内分泌功能的程序,以及子宫移植和代孕。肿瘤组织学亚型和分期依据 WHO 肿瘤分类和国际妇产科联合会(FIGO)分期系统定义。
总体建议
在考虑生育力保存治疗和寻求妊娠之前,建议由对患者及配偶病史有深入了解的生殖专家进行咨询(证据水平 V,推荐等级 A)。生育力保存手术的目的是使患者能够利用自身子宫以及自己或捐赠的卵子进行自然受孕或辅助受孕(V,A)。生育力保存手术和治疗计划应由妇科肿瘤学家和生殖医学专家紧密合作的团队执行(V,A)。如果诊断和相关治疗可能影响生育力,建议对所有患者进行病理专家审查(V,A)。应提供初始手术的详细描述(如使用的器械、上腹部情况等;V,A)。
宫颈癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
评估肿瘤学标准的强制性影像学检查是盆腔 MRI(首选,由专业妇科放射科医生评估)或专家超声检查。还可能需要 CT 或 PET - CT 检查排除远处转移疾病。宫颈锥切是早期宫颈癌分期的首选方法,可结合淋巴结分期。
对于不同分期和病理特征的宫颈癌,有相应的生育力保存治疗推荐或不推荐的情况,如对于符合特定条件的 IB1 期疾病不推荐根治性宫颈切除术,而对于 IB2 期疾病推荐使用腹部途径进行根治性宫颈切除术等。同时,对手术标本的病理要求有明确规定,如切缘阴性等。
生育力保存手术及治疗:对于适合生育力保存治疗的宫颈癌患者,可考虑卵巢刺激及取卵,但需根据患者是否接受放疗、有无卵巢受累等情况具体讨论,同时要注意避免在某些情况下(如阴道上部疾病广泛时)经阴道取卵可能导致的医源性癌症扩散风险。
随访:生育力保存管理后的随访频率与一般宫颈癌患者相同,但在保守手术后 HPV 检测阴性的情况下可适当降低频率。随访检查包括体格检查、细胞学和 HPV 检测、阴道镜检查、MRI 等,同时鼓励 HPV 疫苗接种。孕期需进行特殊监测,如对进行过大宫颈切除手术的患者建议行永久性宫颈环扎,补充孕激素预防早产等。产后若无疾病证据不推荐进行子宫切除等完成手术,除非随访不可行或存在持续高危的 HPV 阳性结果等情况。
卵巢癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
对于卵巢保存,不同组织类型和分期的肿瘤有不同的有利、不利和部分情况下可接受的肿瘤学选择标准。如卵巢交界性肿瘤所有分期、生殖细胞肿瘤所有分期等属于有利标准;而侵袭性上皮性卵巢肿瘤某些分期等属于不利标准。
生育力保存手术及治疗
若需双侧卵巢切除,在子宫内膜和浆膜评估正常的情况下可考虑保留子宫的手术。对于有卵巢癌高风险遗传倾向的患者,生育力保存咨询应包括遗传信息传递给后代的相关内容,卵巢刺激后卵子或胚胎冷冻保存是首选治疗方法,完成生育计划或在推荐时间进行盆腔预防性手术后应进行输卵管卵巢切除术。
对于卵巢肿瘤患者,根据肿瘤的组织学诊断、激素敏感性、癌症分期和肿瘤学预后等因素决定是否可进行卵巢刺激及取卵等生育力保存方法,同时介绍了不同类型卵巢肿瘤在不同治疗阶段(如初治、复发等)的生育力保存策略。
随访
生育力保存管理后的随访推荐每 3 - 4 个月一次,持续 2 年,之后每 6 个月一次,持续 3 - 5 年,然后每年一次,至少持续 10 年。随访包括体格检查、超声检查,特定时间进行盆腔和腹部 CT 或 MRI 检查,根据肿瘤组织类型决定是否测量肿瘤标志物。
孕期需进行超声检查,不推荐监测肿瘤标志物。产后对于卵巢交界性肿瘤患者不推荐常规完成手术,对于有上皮性卵巢肿瘤家族史的患者推荐常规完成手术,对于其他不同类型肿瘤根据具体情况考虑是否进行完成手术,并根据组织学亚型考虑是否给予激素替代疗法。
参考来源:Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE.Morice, Philippe et al.The Lancet Oncology, Volume 0, Issue 0
展开更多