重庆市江津区中心医院卵巢早衰推荐专家

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在更年期的背景下，激素替代治疗一词最早出现在80年代。激素替代治疗与癌症之间的关系是复杂的。目前的科学状况显示，总体数据既没有证实也没有反驳激素替代治疗增加乳腺癌的发病率这种可能性。本文从乳腺癌易感基因BRCA1/2突变携带者行预防性卵巢切除患者的激素替代治疗与围绝经期和绝经后妇女的激素替代治疗两种情形来分开论述。

总体原则 ：在大多数女性中，5年累计乳腺癌症风险较低（<3%），激素替代治疗是一种安全的选择。激素替代治疗应谨慎用于具有中等风险（3～6%）的女性，而不应用于具有高乳腺癌风险（>6%）的患者。

可以使用患者患癌症的5年、10年或一生风险来估计风险的门户网站：

改进的Gail ( https://bcrisktool.cancer.gov/ ) ，指南推荐；

鲍亚迪西亚 ( https://ccge.medschl.cam.ac.uk/boadice/ ）；

IBIS II 模型( https://ems-trials.org/riskevaluator/ ), 可以与类似年龄的普通人群相比，评估以计算5年患者的风险；

BRACAPRO(http://projects,iq.harvard.edu/bayesmendel/brcapro) 评估BRCA1/2基因突变携带者的乳腺癌风险。

乳腺癌易感基因BRCA 1，2突变携带者行预防性卵巢切除患者的激素替代治疗

到80岁时，BRCA1突变携带者患癌症和卵巢癌的估计风险分别为72%和44%，而BRCA2突变携带者患乳腺癌和卵巢癌的风险约为69%和17%。患有BRCA1突变的女性在35岁至40岁之间可行降低风险的双侧输卵管卵巢切除术，而患有BRCA2突变的女性建议40岁前完成生育后行双侧输卵管卵巢切除术。这意味着许多BRCA1和BRCA2患者将在更早的年龄经历诱导性更年期，从而增加心血管和骨质疏松症的风险，并降低生活质量。激素替代治疗是否会增加­双侧输卵管卵巢切除术后BRCA突变携带者患乳腺癌症的风险，这是有争议的。BRCA1突变女性的乳腺癌通常是激素受体阴性，而BRCA2突变女性的乳房癌通常表达雌激素和孕激素受体。现有研究提示与非激素替代治疗人群相比，激素替代治疗人群没有增加乳腺癌症风险。然而，有研究提示与雌激素联合孕激素治疗相比，纯雌激素治疗与较低的乳腺癌风险相关。

围绝经期和绝经后妇女的激素替代治疗

尽管雌激素和孕激素的不同配方和类型、剂量、开始时间、治疗持续时间和个体特征都可能在激素替代治疗对乳腺组织的影响中发挥作用，但50多年来，包括妇女健康倡议计划在内的任何关于激素替代治疗导致乳腺癌症的结论都没有得到明确的证实。

雌激素单独治疗

与接受安慰剂的妇女相比，妇女健康倡议计划发起的雌激素单独治疗试验中的妇女在中位7.2年随访中，乳腺癌风险非显著性降低21%（HR （风险比，跨域1提示没有统计学意义），0.61-1.02）。经过中位13.2年的随访（包括中位7.2年的干预）后，乳腺癌风险非显著性降低了20%（HR， 0.58-1.11）。在18年累积随访后，乳腺癌死亡率显著降低了45%（HR， 0.33–0.92），这很可能是妇女健康倡议计划发起的雌激素单独治疗试验最重要、最被高估的发现。

雌激素-孕激素治疗

雌激素联合孕酮的激素替代治疗对乳腺癌发生风险的最初被宣传为具有统计学意义。由于对妇女健康倡议计划发起的雌激素联合孕酮激素替代治疗临床试验中乳腺癌症数据被过度概括，对妇女和妇女健康造成了相当大的损害，因为妇女现在不愿意使用和医生不愿意推荐患者激素替代治疗，无论是单独使用雌激素还是与孕激素联合使用。

进一步分析发现妇女健康倡议计划发起的雌激素联合孕酮激素替代治疗临床试验中乳腺癌风险增加并非由于随机接受雌激素联合孕酮激素治疗的女性癌症发病率增加所致。相反，风险增加是由于随机分配到安慰剂组的女性癌症发病率降低，这些女性在随机分配到雌激素联合孕酮激素治疗之前使用了激素治疗。尽管之前使用过激素治疗的安慰剂组女性癌症发病率异常低的原因尚不清楚，但令人震惊的是，这一对妇女健康倡议计划发起的雌激素联合孕酮激素替代治疗临床试验乳腺癌结果解释有重要影响的因素未被重视。试验中的另一个主要关键问题是，研究纳入绝经十多年后超重肥胖女性产生的数据过度概括为启动激素替代治疗时接近更年期的典型女性群体。

经过50年的研究，没有确凿的证据，包括妇女健康倡议计划发起的雌激素联合孕酮激素替代治疗临床试验来证明激素替代治疗会导致乳腺癌，事实上，绝大多数数据表明雌激素联合孕激素治疗不增加乳腺癌的发生。

总之，对于大多数有症状或骨质疏松的围绝经期和绝经后妇女，她们对激素替代治疗没有禁忌症，并且在绝经后10年内或60岁以下，激素替代治疗是一个安全的选择，子宫切除的女性应仅接受雌激素治疗，而子宫完整的女性应使用雌激素-孕激素联合治疗，可使用风险最低的孕激素，如微粉化­孕酮和孕甾酮。

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