戊型肝炎（HEV）的前世今生
1978-1979 年在印度 Kashmir 肝炎流行期间，共累计发生黄疸型肝炎约52000人，其中死亡1700 人，人们对这种既不是甲型又不是乙型的肝炎首次有所认识[1]，接着不久，Wong 等对病毒性肝炎流行做回顾性调查时发现，印度新德里早在1955-1956 年发大洪水期间，新德里各大医院挤满了此肝炎患者约97000人[2]。
1983 年，前苏联病毒学家Balayan 等发现此肝炎的病原为一种无包膜的单股正链RNA病毒，该病毒颗粒在环境中相对比较稳定，可在生活污水样本中被检出来并通过水源传播给人类[3]。
1989年此“非甲非乙型肝炎”被命名为戊型肝炎病毒，1990年，戊肝病毒基因组测序完成。继后的20余年时间，人类逐步揭开其病原学及流行病学的面纱，中国的科学家成功研发并上市了全球首款戊型肝炎疫苗。
但是对于许多临床、疾控以及接种单位的医务人员，对于戊肝及其疫苗认识上还有许多迷雾，本文将逐一驱散拨开。
迷“戊”之一
我国戊肝真实发病率知多少？
01
据WHO网站的数据，全球每年约2000万人感染，造成约330万人出现症状，2015年估计导致4.4万人死亡。
我国是戊肝高流行区，目前以散发为主，但戊肝突发公共卫生事件时有发生，戊肝报告发病率呈逐渐上升趋势。
2012年以来，在经肠道传播的肝炎中，戊肝报告发病率持续超过甲型肝炎，居急性病毒性肝炎之首，2018年发病人数是甲肝的1.8倍。
由于戊肝发现较迟，临床医生对其了解不多，加之多数基层医院尚未开展戊肝实验室的检测，导致误诊漏报较高。
为了解真实戊肝发病率，2006-2007年，江苏省疾控中心联合厦门大学在盐城东台市开展基于近31万人的社区戊肝主动监测，社区医疗机构一旦接诊到乏力、食欲不振大于3天的患者，即进行转氨酶的检测，如转氨酶大于40单位，即进行甲、乙、丙、戊型肝炎感染指标的检测，结果急性肝炎发病率为 10. 76/ 万人年, 戊肝发病率为 2. 98/ 万人年[5], 而同期该地区传染病网络报告系统报告急性肝炎和确诊戊肝发病率分别仅为2.38/ 万人年、0. 28/ 万人年。
迷“戊”之二
戊肝疾病负担及病死率高吗？
02
戊肝基因1~4型与人类疾病关系最为密切。基因1、2型只感染人，常因水源被污染而造成大规模流行,历史上曾发生数以千计甚至万计的患者，病死率为0.2%~0.4%，孕妇的病死率可高达20%~50%[13]。
20世纪80年代末，在我国新疆南部地区曾发生戊肝流行，发病119280例,死亡707人，其中414名孕妇[14]。发达国家以人兽共患的HEV基因3、4型引起的散发病例为主，多由摄入未煮熟的被HEV感染的动物肉类引起。
既往研究认为，戊肝是一种急性自限性疾病，但自2008年法国学者Kamar等[6]首次报道器官移植患者发生慢性HEV感染以来，相继报道了在免疫缺陷人群中，如艾滋病[7]、肿瘤患者[8]发生HEV慢性感染。
此外，慢性肝病患者重叠感染HEV，则会引起更加严重的疾病，如肝衰竭，严重加速疾病进程和影响生命质量[9]。近年来还发现，HEV感染可引发一系列肝外疾病，最常见的如神经系统疾病[10]、肾脏病变[11]和血液系统病变[12]等。
有基础慢性肝病者感染HEV后，通常预后较差，易发展为重症肝炎。系统综述结果显示[15]，在我国慢性乙型肝炎（CHB）住院患者中HEV重叠感染率为13.6%，HEV重叠感染的CHB住院患者中肝衰竭发生率为34.7%，病死率为13.8%，其肝衰竭和病死风险均显著高于单纯CHB患者、单纯戊肝患者以及HAV重叠感染的CHB住院患者。
迷“戊”之三
戊肝的传播危险因素有哪些？
03
戊肝主要是通过粪口途径传播，但也可以经输血传播。Hewitt 等[16]调查英国东南地区225 000份献血样本，发现79例HEV基因3型核酸阳性。
追踪其中43例受血者，18例（42%，18/43）发生输血后HEV感染，提示HEV可经输血和血液制品传播。我国近几年研究也在血制品中发现HEV RNA，提示潜在的输血传播风险[17]。
目前，欧洲数个国家已将或拟将HEV核酸筛查纳入常规血制品筛查项目中 [18]。
戊肝的传染源除了戊肝病人及隐性感染者外，猪、牛、羊及海产品是重要传染源。根据对我国20个省、市、自治区的120个养猪场的8626只成年猪进行了HEV血清学调查显示,发现HEV感染率高达83.4%,调查的每个猪场的商品猪中均发现了HEV感染[19]。
迄今为止，已有诸多研究证实，摄入生的或未煮熟的贝类是戊肝病毒感染的危险因素。我国对渤海海域的HEV监测发现：HEV在毛蚶中更普遍(28.2%)，其次是泥蚶(14.3%)和砂蛤(11.5%)。
在渤海湾沿岸受污染的贝类中检测出13株不同4型基因亚型HEV。因此，渤海水域使用者和贝类消费者可能存在感染HEV的风险[20]。
迷“戊”之四
我国研发的戊肝疫苗有多“牛”？
04
我国自主研发的全球唯一戊肝疫苗，从1998年发现戊肝疫苗的侯选物，到2012年成功上市，历时14年，累计投入5亿元。
核心技术上的突破是打破了国际医药界的结论性看法，采用大肠杆菌作为表达系统，独创出与酵母、昆虫细胞、哺乳动物细胞并行的第四种基因工程疫苗的研发路径。
该疫苗安全性良好，临床研究及上市后的监测均未收集到严重或罕见不良反应的报告；在江苏盐城东台市开展的世界上最大规模的（11.26万人）Ⅲ期临床研究表明，疫苗组于接种3针戊肝疫苗后12个月内未发生一例戊肝患者，保护率为100%，Ⅲ期临床试验的延续监测研究结果显示，疫苗接种4.5年后保护率为86.8%[21]；65岁以上老人接种第3针戊肝疫苗后1个月时，其抗-HEV IgG阳转率 (96.2%，76/79) 及不良事件发生率 (40.0%，80/200) 与18-65岁组 (100.0%, 116/116和42.3%，85/2001) 无显著差异[22]。
美国疾病预防控制中心肝炎室主任Holmberg博士称赞道：“该疫苗的成功是戊型肝炎预防控制的一个重大突破……这些数据令人信服的证明了疫苗的有效性和安全性……这一疫苗是在世界各地控制戊型肝炎的最好的新方法。”
迷“戊”之五
推荐何人群接种戊肝疫苗呢？
05
戊肝的诊断主要包括病原学检查以及肝功能的评估，根据病原学的检测、肝脏功能的评估，结合患者的症状，可对戊肝病人进行临床诊断。
戊肝病原学的检查包括戊肝的抗体检查以及戊肝病毒的 RNA 检查。
- 血清戊肝病毒 IGM 抗体阳性或者戊肝病毒的 IGG 抗体 4 倍增高都可诊断为戊肝病毒感染
- 血清以及粪便中的戊肝病毒 RNA 阳性也可以诊断戊肝病毒感染
肝功能的检查主要包括转氨酶、胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间。
- 在戊肝感染患者，出现转氨酶异
- 如果患者胆红素增高时间超过 3 周以上，并出现皮肤瘙痒，大便颜色变浅等症状，就需要考虑诊断为淤胆型肝炎
- 如患者黄疸急剧加深，大于正常 10 倍，常，胆红素增高以及乏力纳差等消化道症状，就可以诊断为急性戊型肝炎了
- 凝血功能延长，高于正常 2 倍以上，并出现极度乏力以及明显食欲不振，厌油，恶心呕吐等严重的消化道症状就需要诊断肝功能衰竭了
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得了糖尿病，记住早餐“三吃，三不吃”，血糖一天比一天好
介绍下糖尿病早餐食物的3能吃与3不能吃，平时生活中多注意，血糖会一天比一天正常。
糖尿病早餐3能吃：
燕麦糖尿病早餐适合吃燕麦，燕麦有调节血糖的作用，并且热量低，饱腹感好，对糖尿病人非常适合，选择燕麦时尽量用燕麦米，因为燕麦米基本没有经过深加工，营养物质也得到了好的保存。
纯牛奶
早餐一杯牛奶对糖尿病人不但能提供全天的能量，而且不升血糖，早餐喝牛奶相比其他稀饭或者说饮品更好。
蔬菜
糖尿病早餐一定要吃一些蔬菜，这对于全天的血糖有很大的帮助，这点不要忽视，不要觉得无所谓。
糖尿病早餐三不吃：
油条 油糕早餐吃油条油糕是大部分人尤其送上班族喜欢的，简单方便好吃，但对于糖尿病人不能吃，早餐可影响全天血糖，不能因为一根油条影响了血糖。
白粥、米粥
日常家庭早餐一般会有稀粥，但糖尿病人不能吃，白粥、米粥都对血糖的上升起到较快的作用，要禁止，如果早上想喝点稀的，可以选择豆浆。
咸菜
早餐一碟小咸菜，喝点粥在很多家庭也很普遍，建议有糖尿病的家庭就不要备咸菜了，咸菜含盐量高，不健康，对心脑影响较大。
本文用于科普宣传、传播健康管理思路。不作为疾病诊断和用药指导，不要照搬照用。请在医生的指导下用药！如有不适，及时就近就诊！
骨髓穿刺检查到底痛不痛？
一、作息紊乱
1. 日夜颠倒
- 现代年轻人的生活方式常常存在日夜颠倒的情况。比如在夜间进行娱乐活动，白天睡觉。肾脏在夜间需要得到充分休息来维持正常的藏精等功能。长期日夜颠倒，肾脏得不到应有的休养生息，就如同机器长期不停运转却没有保养一样，会逐渐损耗肾精，导致肾虚。
2. 睡眠时间不足
- 很多年轻人由于工作繁忙、娱乐活动多等原因，长期睡眠不足。睡眠是人体恢复元气、补充肾精的重要时间。如果长期睡眠不足，肾脏无法在睡眠中得到气血的滋养和肾精的补充，久而久之就会出现肾虚症状，如精神疲倦、记忆力减退等。
二、不良生活方式
1. 纵欲过度
- 在性观念较为开放的当下，一些年轻人在性生活方面不加以节制。中医认为，肾主生殖和藏精，过度的性生活会使肾精大量外泄。如果长期纵欲，肾脏藏精功能会受到严重影响，就像一个仓库不断地往外搬东西却没有补充，最终会导致肾虚，表现为腰膝酸软、性功能障碍等。
2. 滥用药物和保健品
- 年轻人往往追求快速解决健康问题或提升身体机能。部分人会滥用药物和保健品。例如，有些年轻人为了减肥服用一些成分不明的减肥药，这些药物可能含有对肾脏有损害的物质。还有一些人为了增强性功能而随意服用壮阳药，这些药物多为热性，长期滥用会耗伤肾阴，导致肾虚。
三、社会环境影响
1. 竞争压力大
- 社会竞争日益激烈，年轻人面临着巨大的升学、就业、职场竞争压力。长期处于这种高压环境下，人体会产生应激反应，导致内分泌失调等情况。从中医角度来看，这种长期的压力会影响人体的气血运行和脏腑功能。肾为五脏之根，压力会间接影响肾脏，使肾的阴阳平衡被打破，进而引发肾虚。例如，很多年轻人在备考、项目攻坚等压力情境下，会出现脱发、失眠等可能与肾虚相关的症状。
2. 环境污染
- 现代社会存在着空气污染、水污染、土壤污染等诸多环境问题。年轻人长期暴露在这样的环境中，污染物可能通过呼吸、饮食等途径进入人体。比如，大气中的有害颗粒、水中的重金属等，这些物质进入人体后可能会在肾脏中累积，损害肾脏的正常结构和功能，导致肾脏气血运行不畅，从而引发肾虚。
成人咳嗽一般按病程可分为三类:
急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（>8周）。
一、急性咳嗽
1、普通感冒
有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流黄脓涕或绿脓涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类（阿莫西林）、第一代头孢菌素（头孢拉定）、大环内酯类药物（利君沙）或喹诺酮类药物（沙星类）。
2、急性气管—支气管炎
一般咳嗽 10 天以上，细菌、支原体、肺炎衣原体等感染的概率较大。可首选新大环内酯类（红霉素或阿奇霉素）或青霉素类药物，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。美国疾病控制与预防中心推荐服用阿奇霉素 5 天，克拉霉素 7 天或红霉素 14 天。多数病人口服抗生素即可，症状较重者可肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需根据病原体培养结果指导用药。
二、亚急性咳嗽
1、感染后咳嗽:以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见。常为自限性，不必常规使用抗菌药物治疗。
2、迁延性感染性支气管炎:部分患者由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，病程迁延超过 3 周，致病细菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，建议进行抗感染治疗，疗程一般 1～2 周甚至更长时间。
其中，肺炎支原体和肺炎衣原体引起的 ，可使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物治疗。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物。
三、慢性咳嗽
1、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征是:引起慢性咳嗽的最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主。
其中慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，多数情况下为定植菌，可能与急性发作有关。细菌性鼻窦炎多为混合感染，建议抗生素应用应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用 ≥ 2 周，慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸 、头孢类或喹诺酮类。
2、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳、变应性咳嗽等慢性咳嗽的治疗中，均不应使用抗菌药物。
3、慢性支气管炎：简称慢支，是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。
急性加重期的治疗主要是控制感染，多依据病人所在地常见病原菌经验性选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星、罗红霉素、阿莫西林、头孢呋辛等，如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗生素。有文献提出，可选择莫西沙星作为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。
4、支气管扩张 ：支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和 (或) 喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。但仅有脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。
急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养加药敏试验，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素和既往细菌培养结果选择抗菌药物。
无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物，对有铜绿假单孢菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率最高，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物
还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送痰培养，有条件可行支气管镜下灌洗及刷检取样进行微生物培养。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议疗程为 14 d, 轻度急性加重的支扩患者可适当缩短疗程。
5. 气管-支气管结核引起的慢性咳嗽，则需要长期使用抗结核药物规范治疗。
小结
咳嗽的基础病因繁多，治疗方案依据病因不同而不同。其中多种疾病所致的咳嗽，使用抗菌药物不仅无法治疗疾病，反而可能造成肝肾功能等损害。所以，一方面医生面对咳嗽患者时需通过仔细询问病史和查体获取病因诊断线索，进而选择相关化验检查，从而明确病因诊断，进行针对性治疗。
参考文献： [1] 陈凯, 梁翠菲. 咳嗽的全科诊断策略. 中国全科医学. 2021. 24(13): 1707-1710,1716.
检测幽门螺旋杆菌感染，抽血、呼气试验、胃镜检查哪种更准确呢？
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