科普文章
【危情时刻】
系统性红斑狼疮是代表性的免疫性疾病，一旦出现系统损害时，死亡率很高，四平市中心医院风湿免疫科与其他学科通力协作，成功地救治了一位危重症系统性红斑狼疮患者。
【年轻女子 突患疾病】
患者29岁，3个月前（怀孕3个月时）无明显诱因出现活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，需双侧交替卧位，伴双下肢凹陷性水肿、间断咳嗽、咳黄色粘痰，病情逐渐加重，渐出现平路行走即感气促、夜间需高枕卧位，双下肢水肿逐渐加重，累及腰部及会阴部，间断咯血，在外院妇科行相关检查后诊断为妊娠、系统性红斑狼疮，行剖宫流产术，术后抗感染治疗后咳嗽及咳痰减轻，但仍间断咯血，同时左上臂散在瘀斑，既往健康。入院时查体：贫血貌，全身散在出血点，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢指压性水肿，其余无阳性体征。
【精准施治 转危为安】
入院后，根据患者病情完善相关检查，最后临床诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾功能不全、血液系统受累、狼疮性肺炎、多浆膜腔积液、低蛋白血症、肠道真菌感染。因患者病情危重，预后极差，随时可能会出现多器官功能衰竭，急请心内一科、肾内科及普外二科会诊，予一级护理、吸氧、多功能心电监护、激素、调节免疫、抗炎、抗真菌、抗凝、纠正心衰、腹腔引流、对症治疗。入院后10天，患者腹胀减轻，双下肢轻度浮肿，仍存在贫血、低蛋白、肝功异常、肾功进行性下降，遂进行血液透析、纠正贫血、补充白蛋白治疗。入院后20天，患者血压偏高，低蛋白略好转，仍重度贫血，予输洗涤红细胞、利尿、降压治疗。在风湿免疫科医护人员1个月的精心治疗下，患者无腹胀，双下肢无浮肿，无抽搐，乏力缓解，无呼吸困难，尿量1800毫升/24小时，已拔除腹腔引流管，复查化验指标较入院时明显好转，病情好转且趋于平稳，现已出院。
系统性红斑狼疮是风湿免疫科的常见病，年轻女性的多发病，可以累及多个系统、多个脏器，一旦多个系统同时受累时，病情危重，此时在救治的过程中需多个学科通力配合、紧密协作、准确判断、果断处理，这样才能保证患者能够得到及时救治，帮助狼疮患者度过危情时刻。
经常，门诊有人说这个系统性红斑狼疮能不能治愈。大部分病人理解治愈源于感冒，好了就算了，至少也不能长期吃药。我觉得应该提高患者科学素养，至少不被持续广告洗脑，什么包治百病，其实什么都治不了。
了解一个疾病能不能治愈，先应该掌握疾病发病的根源。拿最常见高血压、糖尿病说，疾病原因不清楚，即使有些高血压、糖尿病原因很清楚，大都和遗传相关，也只能降压、降糖治疗，不能把你基因改变掉，如果真的那样，你也不是你了。系统性红斑狼疮是原因更复杂的疾病，目前研究和免疫、感染、自身基因、雌激素有很大联系。以后发展可能以分层治疗，你基因怎样，可以预测你对药物效果，达到精准治疗。基因怎样，你可能以后患什么样疾病，达到精准预防。
系统性红斑狼疮患病人群年龄相对年轻，如果需要终身服用药物对心理、身体有很大影响，分层治疗就显得很重要了，很轻只有皮肤症状，不累及内脏，可以暂不用激素治疗，但也要经常到医院检查。总体来说，系统性红斑狼疮不能治愈，只能控制。
鉴别诊断
由于系统性红斑狼疮可累及全身多系统，因此，医生需要对每个系统的临床表现是由该系统的疾病引起还是由系统性红斑狼疮引起进行鉴别。
另外，其他结缔组织病以及服用药物引起的药物性狼疮都可能产生与系统性红斑狼疮类似的多系统受累表现，但由于系统性红斑狼疮具有特有的自身抗体异常，因此医生可由此对其他疾病进行鉴别。
而皮肤型红斑狼疮需要与各种有类似皮损表现的疾病进行鉴别：
急性皮肤型红斑狼疮需要与玫瑰痤疮、光敏性皮炎、脂溢性皮炎、药疹、皮肌炎和其他皮肤血管炎鉴别；
亚急性皮肤型红斑狼疮需要与Sweet病、多形性日光疹、银屑病、二期梅毒、体癣、多形红斑、离心性环状红斑、环状肉芽肿等疾病鉴别；
慢性皮肤型红斑狼疮需要与环状肉芽肿、扁平苔藓、寻常狼疮、三期梅毒、光线性角化病、结节病、硬皮病、硬化性萎缩性苔藓、寻常疣、淋巴瘤和皮肤淋巴细胞浸润症等疾病鉴别。
不过，虽然医生需要鉴别的疾病很多，但这些疾病或是病因、或是病史、或是病理，总会有较明显的区别，因此，在完善病史采集、化验以及病理检查后，一般不难区别。
鉴别诊断
由于系统性红斑狼疮可累及全身多系统，因此，医生需要对每个系统的临床表现是由该系统的疾病引起还是由系统性红斑狼疮引起进行鉴别。
另外，其他结缔组织病以及服用药物引起的药物性狼疮都可能产生与系统性红斑狼疮类似的多系统受累表现，但由于系统性红斑狼疮具有特有的自身抗体异常，因此医生可由此对其他疾病进行鉴别。
而皮肤型红斑狼疮需要与各种有类似皮损表现的疾病进行鉴别：
急性皮肤型红斑狼疮需要与玫瑰痤疮、光敏性皮炎、脂溢性皮炎、药疹、皮肌炎和其他皮肤血管炎鉴别；
亚急性皮肤型红斑狼疮需要与Sweet病、多形性日光疹、银屑病、二期梅毒、体癣、多形红斑、离心性环状红斑、环状肉芽肿等疾病鉴别；
慢性皮肤型红斑狼疮需要与环状肉芽肿、扁平苔藓、寻常狼疮、三期梅毒、光线性角化病、结节病、硬皮病、硬化性萎缩性苔藓、寻常疣、淋巴瘤和皮肤淋巴细胞浸润症等疾病鉴别。
不过，虽然医生需要鉴别的疾病很多，但这些疾病或是病因、或是病史、或是病理，总会有较明显的区别，因此，在完善病史采集、化验以及病理检查后，一般不难区别。
一、血液系统：
- 可出现全血细胞（三系）减少。
- 白细胞减少，尤其是淋巴细胞减少常见于系统性红斑狼疮患者，与疾病活动有关。
- 贫血的最常见原因为自身免疫性溶血性贫血，但也需要警惕消化道慢性失血、血栓性微血管病或合并血液系统疾病。
- 血小板减少性紫癜可在系统性红斑狼疮疾病早期出现，严重者导致危及生命的大出血。
二、眼部：
- 活动性系统性红斑狼疮患者可出现眼部受累，最常见的病变部位为视网膜，视网膜血管阻塞性疾病可导致视力下降，甚至失明。
- 也可合并巩膜炎、角膜炎等。
一、肺脏：
- （1）大约 30％的患者在系统性红斑狼疮发展的过程中会出现肺脏受累，其中最常见的表现是胸膜炎。
- （2）可表现为无症状胸腔积液，也可出现呼吸时胸痛、呼吸困难等。
- （3）部分患者可出现狼疮性肺泡炎，表现为发热、咳嗽、双肺广泛浸润和低氧血症。
- （4）系统性红斑狼疮可引起弥漫性肺泡炎，表现为气促、咳嗽、咯血、肺泡浸润、血红蛋白下降、低氧血症。
- （5）肺动脉高压在系统性红斑狼疮患者中并不少见，主要表现为进行性加重的干咳和活动后气短，严重者出现晕厥、猝死。
- （6）其他肺部受累包括肺间质病变及肺动脉拴塞。
二、神经精神：
- （1）最常见的系统性红斑狼疮脑炎表现包括认知功能障碍占 17～66％、心境障碍占 8％、脑血管疾病占 5～18％、癫痫发作 6～51％。
- （2）少数系统性红斑狼疮患者也可出现颅神经或外周神经损伤。
- （3）抗核糖体 P 蛋白抗体被证实与神经精神狼疮有关。
- （4）抗磷脂自身抗体可导致高凝状态，诱发血管血栓及大脑中的非炎性小血管病变可引起微梗死灶，这是系统性红斑狼疮患者最常见的脑损伤。
情志内伤
情志内伤主要指七情过激。在一般情况下，喜、怒、忧、思、悲、恐、傢七种情志活动是人体对客观外界事物的不同反映，属生理现象，不足为病。但当突然、强烈或持久的情志刺激，超过了生理活动所能调节的范围，则可引起人体内阴阳、脏腑、气血、经络的功能失调而致病。正如《素问•阴阳应象大论》所说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”可见情志活动必须以五脏精气作为物质基础，而外在的各种刺激只有作用于有关的内脏，才能表现出情志变化。对男科疾病而言，情志因素大都导致功能病变，少数可致器质性病变。
（一）突受惊恐
平时遭受惊恐，或性交时意外受吓，或初婚时性交痛而畏惧，久久不能自解，以致出现阳痿、遗精、射精不能等。如《灵枢•本神》说：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸萎厥，精时自下。”《临证指南医案》谓：阳痿“亦有因恐惧而得者。盖恐则伤肾，恐则气下也。”
（二）所愿不遂
失恋失意，思虑过度；或情志抑郁或夫妻不睦，精神紧张；或性欲不一致，同房不协调，忍精不泄，可见性欲淡漠、阳痿、早泄、悬痈、疳疮等。如清•俞震说：“少年新婚，欲交媾，女子阻之，乃逆其意，遂阴痿不举。”（《古今医案按•卷八•阳痿》）吴谦说：“疳疮多由欲火未遂瘦淋难。”（《医宗金鉴外科•卷九•下部•疳疮》）清•许克昌说：“悬痈多有忍精提气而成。
所谓欲泄不泄，化为脓血是也。”（《外科证治全书 卷三•悬痈》）
（三）悲哀太甚
遇有严重痛心之事，悲哀欲绝，可出现性功能障碍和其他病变。如《素问•痉论》曰：
“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数瘦血也。”
（四）恼怒太过
口角斗殴，怒发冲冠；或郁怒于中，未得发泄，以致阴纵、阴缩、淋证等。如《血证论》说：
“前阴属肝，肝火怒动，茎中不利，甚则劑痛，或兼血淋。”（卷大•淋浊）
情志之误有“因郁致病”和“因病致郁”两种情况。以不育症为例，可因各种情志因素导致不育（因郁致病）；反之，长期不育，又可出现各种情志变化（因病致郁）。因此，正确认识和处理此类致病因素，尤宜引起医者和病者的重视。
性生活是人类正常生活的一部分，但若不加节制，则易引起房劳伤。房劳伤，又易导致其他一系列病变，其病根在于耗精伤气。因此，房劳过度，在中医男科的病因学中有着特殊的意义。
（一）房劳过度导致早衰、损寿
已婚者房事不节，纵欲无度，每夜必欲或一夜数欲；或年过四十，依然纵情恣欲，嗜而无厌，精耗气伤，而致早衰。《素问•上古天真论》说：“以酒为浆，以妄为常，醉以人房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”又青年人受黄色荒诞小说、书刊、电影、电视等精神污染，沉溺于色情之中，频频手淫和遗精，也可导致房劳伤。古云：”荒淫无伦，精神耗散，意淫于外，欲火内扇，虽不交合，但精已暗泄，自促其寿命。”上述“半百而哀”、“自促其寿命”，即指房劳伤的后果是早衰和损寿。
（二）房劳过度引起虚劳、消渴、痨瘵
虚劳原因甚多，房劳伤是其主要者。《金匮要略》虚劳门“五劳虚极”，房劳伤即是其中之一。葛可久《十药神书》云：“盖因人之壮年，气血充聚，精液完足之际，不能守养，唯务酒色，岂分饥饱，日夜耽嗜，无有休息，以致耗散精液，则呕血吐痰，骨蒸烦热，肾虚，精竭形羸，颊红面白，口干咽燥，小便白浊，遗精盗汗，饮食艰难，气力全无。”房劳又易伤肾之精，导致阴虚火旺，诱发消渴，故元•朱震享指出：“真水不竭，安有所谓渴哉？”（《丹溪心法•卷三•消渴四十六》）痨瘵每由纵欲而虚损，“瘵虫乘机袭人”之所致。故明•徐春甫有“凡人平素保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传。唯夫纵欲多淫，若不自觉，精血内耗，邪气外乘。”（《古今医统大全•卷四十六•痨瘵》）即可患“痨瘵”之说。
（三）其他
此外，尚有大病后过早交合，招致旧病复发的“房劳复”如《金匮要略》所言之伤寒后房劳复，《血证论》所言的失血之人，不忌房劳，而致的血证后房劳复者即是。又产后房劳而致的产后房劳复者亦有之。
纵隔是位于双侧胸腔之间，胸骨之后，脊柱侧面，上为颈部入口，下达膈肌的一个区域。这个区域内包含了心脏、大血管、气管、食管、胸腺等重要结构。当这个区域出现肿物时，会让患者和家属面临一个关键问题：需要做手术吗？
一、纵隔肿物的类型
纵隔肿物种类繁多，可以简单分为良性肿物和恶性肿物。良性肿物常见的有胸腺瘤、神经源性肿瘤、支气管囊肿、食管囊肿等。胸腺瘤多位于前纵隔，部分患者可能没有任何症状，只是在体检时偶然发现。神经源性肿瘤常起源于后纵隔的神经组织，可压迫周围结构。囊肿类肿物则是由于先天发育异常形成，里面可能含有液体等成分。
恶性纵隔肿物包括恶性胸腺瘤、淋巴瘤、纵隔型肺癌等。淋巴瘤可以侵犯纵隔内的淋巴结，导致肿物形成，患者可能伴有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。纵隔型肺癌则可能与原发肺部肿瘤侵犯纵隔有关，病情往往较为复杂。
二、是否手术的考虑因素
（一）肿物的性质
如果是良性肿物，且没有引起明显的症状，比如体积较小的囊肿，可能并不需要立即手术。医生通常会选择定期观察，通过影像学检查（如胸部 CT）来监测肿物的大小、形态变化。但如果良性肿物有增大趋势，压迫周围重要器官，如压迫气管导致呼吸困难、压迫食管影响吞咽，或者引起胸痛等不适，就需要考虑手术切除。
对于恶性肿物，手术往往是重要的治疗手段之一。不过，在手术前需要综合评估。如果是早期恶性纵隔肿瘤，没有远处转移，患者身体状况能够耐受手术，手术切除肿瘤可以提高患者的生存率和生活质量。但如果是晚期恶性肿瘤，已经广泛转移，手术可能无法完全切除肿瘤，此时可能需要先进行化疗、放疗等综合治疗，待肿瘤缩小、病情稳定后再评估手术的可能性。
（二）患者的身体状况
患者的年龄、心肺功能、是否有其他基础疾病等对是否手术有重要影响。老年患者或者心肺功能较差的患者，手术风险相对较高。比如，一位患有严重慢性阻塞性肺疾病的患者，如果要进行纵隔肿物切除手术，术后可能会出现呼吸衰竭等严重并发症。在这种情况下，医生需要谨慎权衡手术的利弊。如果患者有冠心病、心力衰竭等心脏疾病，手术中麻醉和操作对心脏的影响也需要充分考虑。
三、手术的风险与收益
（一）手术的风险
纵隔肿物手术是一种较为复杂的外科手术。手术过程中可能会损伤周围的血管、神经、气管、食管等重要结构。如果损伤大血管，可能会导致大量出血，甚至危及生命。损伤神经可能引起相应部位的感觉或运动功能障碍，比如损伤喉返神经可能导致声音嘶哑。另外，术后还可能出现感染、切口愈合不良等问题。对于一些切除范围较大的手术，患者术后呼吸功能和循环功能的恢复也需要密切关注。
（二）手术的收益
对于有手术指征的患者，成功的手术可以切除肿物，缓解肿物对周围组织器官的压迫。如果是恶性肿瘤，手术结合放化疗等综合治疗，可以提高治愈率和患者的生存时间。例如，早期胸腺瘤患者经过手术切除后，多数患者可以获得较好的预后，生活质量得到明显改善。即使是部分良性肿物，手术切除后也可以消除患者的心理负担，避免肿物恶变或进一步发展带来的潜在风险。
四、其他治疗选择
除了手术，对于纵隔肿物还有其他治疗方法。对于淋巴瘤等对放化疗敏感的恶性肿瘤，放化疗可以作为主要的治疗手段。在放化疗过程中，可以使肿瘤缩小、控制肿瘤的进展。对于一些无法耐受手术或者手术切除困难的患者，也可以采用介入治疗的方法，比如对于一些富血供的纵隔肿物，可以通过血管栓塞来减少肿物的血供，缓解症状。
总之，纵隔肿物是否需要做手术需要综合考虑肿物的性质、患者的身体状况等多方面因素。患者和家属应该与医生充分沟通，了解手术的风险和收益以及其他可能的治疗选择，从而做出最适合患者的决策。在面对纵隔肿物时，不要盲目地选择手术，也不要因害怕手术风险而拒绝必要的治疗，科学合理的治疗方案才是改善病情的关键。
在胸部影像学检查日益普及的今天，肺结节的检出率越来越高，这让许多患者陷入了恐慌。然而，并非所有的肺结节都需要手术，了解什么样的肺结节需要手术对于患者和家属来说至关重要。
肺结节的分类与特点
肺结节是指肺内直径小于或等于 3cm 的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发。根据密度不同，肺结节可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节。
实性结节是指结节内部全部是软组织密度的结节，其恶性概率相对较低，但一旦确诊为恶性，往往生长速度较快，侵袭性可能较强。磨玻璃结节就像在肺组织上蒙上了一层“磨砂玻璃”，密度较低，边界可能不太清晰。磨玻璃结节又分为纯磨玻璃结节和部分实性磨玻璃结节，纯磨玻璃结节有一部分是炎性或良性病变，但也有一定比例可能是恶性，特别是持续存在的纯磨玻璃结节。部分实性磨玻璃结节的恶性可能性相对更高，其中实性成分所占比例越大，恶性程度可能越高。
考虑手术的大小因素
一般来说，结节越大，恶性的可能性越大，需要手术干预的可能性也越高。对于直径大于 8mm 的肺结节，如果通过影像学判断有恶性的可能，往往需要更积极的处理。尤其是部分实性结节，即使直径在 6 - 8mm，若有明显的恶性影像学特征，也可能需要手术。而对于小于 5mm 的微小结节，多为良性，通常不需要立即手术，可以采取定期随访观察的策略。
影像学特征与手术决策
形态
如果肺结节的边缘不规则，有分叶、毛刺、胸膜牵拉征、血管集束征等，这些往往提示恶性的可能。例如，分叶征就像是结节表面有多个凸起，类似树叶的边缘，这是因为肿瘤各部分生长速度不均匀导致的。毛刺征表现为结节边缘有像刺一样的突起，是肿瘤细胞向周围组织浸润的一种表现。当出现这些特征时，需要高度警惕，进一步评估手术的必要性。
密度变化
磨玻璃结节中出现实性成分增加，或者原本的实性结节密度不均匀，出现坏死、空洞等情况，都可能提示结节的性质发生了变化，需要考虑手术切除并进行病理检查。
生长速度
如果在随访过程中，肺结节生长迅速，例如在短时间内（如 3 - 6 个月）体积增大一倍以上，或者原本稳定的结节出现新的实性成分等变化，这往往提示结节有较高的恶性倾向，需要手术治疗。但也有一些炎性结节在短期内也可能有体积变化，需要综合其他因素判断。
患者的相关危险因素
吸烟史
长期吸烟是肺癌的重要危险因素。有重度吸烟史（每天吸烟超过 20 支，吸烟年限超过 20 年）的患者，发现肺结节时，其结节为恶性的可能性相对较高。对于这类患者的肺结节，即使影像学特征不太典型，如果结节大小接近手术指征，也需要更密切的观察或更积极的手术决策。
家族史
有肺癌家族史的患者，其肺结节恶变的风险也会增加。如果家族中有直系亲属患有肺癌，尤其是多位亲属患病，发现肺结节时要更加谨慎。若结节存在可疑特征，即使较小，也可能需要考虑手术切除或更频繁的随访。
职业暴露史
长期接触石棉、氡、砷、铬、镍等致癌物质的人群，肺结节恶变的风险高于普通人群。对于这部分人群中的肺结节患者，手术决策也要适当放宽。
多学科综合评估的重要性
当发现肺结节后，不能仅凭单一因素就决定是否手术。需要呼吸内科、胸外科、放射科等多学科团队共同讨论。放射科医生通过对影像学资料的详细解读，提供结节的大小、形态、密度等信息。呼吸内科医生评估患者的基础肺功能和全身状况，判断患者是否能够耐受手术。胸外科医生则根据结节的特征和患者的整体情况，权衡手术的风险和收益。通过多学科会诊，可以为患者制定出最合理的治疗方案，避免不必要的手术或延误病情。
总之，肺结节是否需要手术需要综合考虑结节的大小、影像学特征、患者的危险因素以及多学科团队的评估结果。患者在得知自己有肺结节后，不要过度惊慌，应积极配合医生进行进一步的检查和诊断，以确定最佳的治疗策略。
以下是从中医角度对房事过度的相关解说：
耗伤肾精
中医认为肾藏精，主生殖与生长发育等。房事过度会过度耗损肾精，导致肾精亏虚。表现为腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲乏力、记忆力减退等，男子可能出现遗精、早泄、阳痿等性功能障碍，女子可能有月经不调、带下量多等情况。
气血失调
房劳过度也会影响气血的正常运行与生成。气随精泄，过度损耗可致气虚，出现气短懒言、自汗等；同时气血互生，肾精亏虚久了也会影响血的化生，导致血虚，表现为面色苍白或萎黄、唇甲色淡等，气血不足还会影响脏腑功能的正常发挥。
损伤脏腑
除了直接伤肾，房事无度还会牵连其他脏腑。比如肝肾同源，肾精亏虚常可累及肝脏，出现情绪不稳、胁肋部不适等；心肾相交，肾精不足可能影响心肾之间的正常联系，导致心烦失眠、心悸等心神不宁的症状；脾胃为后天之本，气血生化之源，房事过度耗伤气血、肾精后，脾胃运化功能也可能受到影响，出现食欲不振、腹胀、消化不良等。
正气不足易致病邪入侵
房事过度使得人体正气受损，抵抗力下降，就更容易受到外邪的侵袭，比如频繁感冒、容易患上各种慢性疾病等，且患病后恢复也相对较慢。
所以从中医角度来看，适度的房事是符合养生之道的，而过度则会对身体健康造成诸多不利影响，应注意节欲养身，保持适度和谐的性生活。
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