如何诊治类风湿关节炎。

一位来自河南的老年女性患者，被家属用轮椅推到了北京医院。北京医院风湿免疫内科副主任医师程永静仔细询问病史得知，这位姓余的大妈患类风湿关节炎（简称“类风关”）已经有十几年了，一直在当地医院服药治疗，但病情总是时好时坏。3年前，大妈在街上遇到一个“游医”，号称只要吃了他给开的中药胶囊，包管能治好病。余大妈心想反正中药也没有副作用，就买了几盒回家试试。谁知这一试，效果还挺好，关节不痛了。于是，她一下又买了好多盒，坚持吃了3年时间。近日，余大妈突然感到右大腿根部持续疼痛，走路也受到了影响。家人带她到当地医院检查，发现竟然患上了股骨头坏死。

好端端的股骨头怎么就坏死了呢？程永静叫家属拿出余大妈吃过的那种胶囊，只见胶囊的包装简陋，生产厂家、药物成分等信息全都没有。再把胶囊打开，只见里面红红绿绿，竟是多种药片的粉末混合而成。程永静分析，这些胶囊显然不是正规药厂生产的，里面很有可能掺有不知剂量的糖皮质激素、非甾体抗炎药等多种西药。如果患者服用了过量的激素，虽然症状暂时好转，但也容易引发严重药物不良反应，甚至出现股骨头坏死。程永静说，患上类风湿关节炎一定要到正规医院进行规范治疗，并在医生指导下用药，以免贻误病情，或对健康造成更大伤害。

规范的药物治疗是关键

程永静指出，在门诊经常会遇到因缺乏基本医学常识而导致错误治疗的类风湿关节炎（RA）患者，很多所谓的“祖传秘方”之所以害人匪浅，就是因为患者长期服用了不知剂量的糖皮质激素，产生了诸多本不该发生的不良反应，并贻误治疗。

其实绝大多数类风湿关节炎患者经过规范治疗，完全可以达到控制病情，改善关节功能和预后的目的。类风湿关节炎治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗。药物治疗对于类风湿关节炎患者来说应是长期的，强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。目前常用治疗药物主要有5类：非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素（俗称激素）以及植物药制剂。

非甾体抗炎药即平时常说的“止痛药”，是对症抗炎的一线用药，对缓解患者的关节肿痛、改善全身症状有重要作用。非甾体抗炎药主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害，以及可能增加的心血管不良事件。

非甾体抗炎药使用中应注意以下几点：注重其种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；一般先选用一种非甾体抗炎药，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾体抗炎药；对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他非甾体抗炎药加质子泵抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的非甾体抗炎药；心血管高危人群应谨慎选用非甾体抗炎药，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用非甾体抗炎药；注意血常规和肝肾功能的定期监测。

改善病情的抗风湿药（DMARDs）程永静介绍说，该类药物较非甾体抗炎药发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎、以改善病情为目的的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药（括羟氯喹和氯喹）、艾拉莫德、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺。

对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情的抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者，还应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。“都要用、及早用、长期用”是程永静对此类药在类风湿关节炎治疗中的重要作用的概括。“因为类风湿关节炎对人们最大的危害就是关节破坏和致残，而这一类药可以有效防止关节骨破坏，抑制病情进展，治疗有效性可以达到95%。”

生物制剂当使用改善病情抗风湿药治疗3个月到半年仍不见缓解时，或有预后不良危险因素时，可加用生物制剂。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。

这一类药物可以明确抑制类风湿关节炎的骨破坏，抑制病情进展，并且起效较快，是近年来发展起来的很有前景的药物。但由于价格昂贵且自费，在临床上的应用受到限制。另外，对于应用此类药物的患者，要警惕患结核病及肿瘤的风险。

糖皮质激素 “像街边卖的很多号称能治类风湿关节炎的所谓‘祖传秘方’，其实都是添加了或多或少的激素。”程永静说，糖皮质激素虽然能迅速改善关节肿痛和全身症状，但由于长期使用副作用明显，激素治疗类风湿关节炎的原则是小剂量、短疗程，并不作为类风湿关节炎治疗的常规用药。只有重症类风湿关节炎且伴有心、肺或神经系统等关节外受累的患者，才考虑使用，使用时必须同时应用改善病情的抗风湿药，并注意补充钙剂和维生素D。

此外，糖皮质激素的应用及减药、停药都有严格的指征及规律。一般遵循早期足量、逐渐减量、越减越慢、小剂量维持的原则。切忌长期大剂量应用及突然停药。

植物药制剂程永静指出，临床常用的雷公藤对缓解关节肿痛有效，但是否能减缓关节破坏尚缺乏研究。其主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经，因此一般不用于生育期患者。其他植物药还有白芍总苷、青藤碱等。

避免治疗误区保安全

除了类似余大妈这种迷信偏方游医，上当受骗的情况，我国患者在类风湿关节炎治疗的认识上还存在很多误区。北京大学人民医院风湿免疫科主任医师贾园向记者介绍了临床上常见的几种情况。

误区一：吃不吃药、治不治都一样。

有患者认为类风湿关节炎是“不死的癌症”，吃不吃药、治不治都一样，所以干脆就不治疗了。贾园指出，类风湿关节炎所带来的关节破坏往往是不可修复的，尽管每个人的病情进展快慢不一样，但如果不治疗，关节最终多会变型、致残。曾有调查显示，如果不接受治疗，类风湿关节炎的致残率两年可达50%，3年达70%。但是，规范化的药物治疗可以明显延缓病情进展，阻止关节破坏，避免残疾发生。

误区二：不痛就即时停药。

一些人服药一段时间后，症状得到缓解，关节没有那么痛了，就以为关节炎治好了，不再继续服药，这是不对的。类风湿关节炎是一种慢性疾病，关节的肿痛经过药物治疗虽然可以很快消退，但并非表示疾病已经根治，关节内的骨质破坏仍然可能长期存在，因此药物治疗不能一蹴而就。贾园强调，经过长期药物治疗后，有一部分患者的病情得到控制，才可以酌情减量，甚至停药观察。

误区三：只治“标”不治“本”。

所谓治“标”，是指类风湿关节炎治疗只用消炎止痛药，不用改善病情的抗风湿药，即没有治“本”。类风湿关节炎患者应避免长期依赖非甾体抗炎药进行止痛治疗，此类药长期服用有很多不良反应。一是对胃肠道的刺激，严重的可以引起消化道出血；二是在心血管方面有副作用，如引发冠心病、心肌梗死等；三是对肾脏有损害。

误区四：只能且必须用激素。

一些患者认为只要得了类风湿关节炎，就要用激素治疗，而激素的副作用又很多，所以不愿意到医院接受正规治疗。贾园对此解释说，其实并不是每一个患者都要用激素治疗，临床强调的是个体化治疗方案。一般对于重症以及全身症状突出的患者，初始治疗时，在应用改善病情抗风湿药的基础上加用激素，可以迅速改善患者症状。激素也可以用于关节内的局部注射，其对全身的副作用就少多了。

误区五：药物有副作用，能少吃就少吃。

还有些人总是担心药物的不良反应，用药的依从性差。比如医生让吃两片，自己只吃一片。这种不规范治疗的效果并不好。贾园认为，总的来看，类风湿关节炎治疗药物中比较突出的副作用是肝功能损害、胃肠道刺激以及对血象的影响，因此患者在接受长期治疗时，可以定期监测肝肾功能和血象，并关注胃肠道不适等，以及时发现药物不良反应并处理。

总之，一定要按时、按量、足疗程的治疗，延误治疗和错误治疗是类风湿关节炎患者致残的主要原因。

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病，致残率高，可发生于任何年龄。我国RA患者人数多，尤其是在基层，因此，规范化的诊疗十分重要。本文主要依据《类风湿关节炎诊疗规范》，整理RA的诊断、治疗及管理建议，以供大家能够更好地控制关节炎症，改善患者生活质量，减少残疾及疾病负担。

类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。

临床表现

我国RA患者的病情和病程具有异质性，可以表现为单关节炎至多关节炎。

关节表现

典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达1小时以上。以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见，通常呈对称性。长病程患者可以发生关节畸形，如腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节尺侧偏斜、手指的“天鹅颈”和“纽扣花”畸形等等，严重者关节周围肌肉逐渐萎缩导致功能进一步丧失、生活不能自理。

关节外表现

RA还可累及关节以外的内脏器官，表现为肺间质病变（最常见）、类风湿结节、皮肤溃疡及神经系统、心脏、眼部病变等，亦常继发干燥综合征（常见）、骨质疏松症（早期即出现）等，这些表现往往与RA控制不佳有关。

辅助检查

临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体。另外，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体、抗氨甲酰化蛋白（CarP）抗体和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体对诊断RA亦有一定价值。

其他影像学检查

X线：

检测患者关节骨破坏，随访中判定患者骨结构改变的进展情况；

超声：

判定RA活动性、发现RA关节/滑膜炎症等多种常见的病变；

磁共振成像（MRI）：

识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变，可以早期诊断，发现代表早期炎症的骨髓水肿。分类和评估

1987年美国风湿病学会制定的RA分类标准如下：

                 疾病活动度评估

目前采用复合评分的方法进行评估RA，最常用的是基于28个关节疾病活动度评分（DAS28）、临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI）。复合评分的计算主要基于下述指标，压痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）、患者对疾病的总体评分（PGA）、医生对疾病的总体评分（EGA）、ESR及CRP。

RA疾病活动度分级如下：

Boolean临床缓解标准：

患者同时满足 TJC≤1个，SJC≤1个，CRP≤1 mg/dl，PGA≤1分（0-10分）。

                         治疗方案

治疗目标

目前，RA治疗的首要目标是临床缓解，对长病程患者可选择低疾病活动度为替代治疗目标。达标治疗指通过严密监控和及时调整治疗方案，尽快达到并维持治疗目标。

改变病情抗风湿药（DMARDs）可有效控制或延缓疾病的发展，是治疗RA最关键的药物。DMARDs包括四大类药物，传统合成DMARDs、靶向合成DMARDs、生物原研DMARDs及生物类似药DMARDs。

初治用药方案

RA一经确诊，应尽早开始DMARDs治疗。

常用传统合成DMARDs的用法用量、不良反应及特殊人群的使用如下：

传统合成DMARDs仍是RA治疗的一线用药，其中甲氨蝶呤作为基石药物，首选推荐单药治疗，存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受的情况下，可考虑来氟米特或柳氮磺吡啶。

传统合成DMARDs起效较慢，约需1-3个月，因此在中、高疾病活动度RA患者中可联合糖皮质激素作为桥接治疗，以快速控制症状。糖皮质激素的起始剂量、给药途径可视患者具体情况而定，但不建议长期使用，应在3个月内逐渐减停。

传统治疗未达标患者的用药方案

传统合成DMARDs治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标者，应根据有无合并预后不良因素及时调整治疗方案。

• 对无预后不良因素者可在原有单药治疗的基础上，联合另一种或两种传统合成DMARDs治疗继续观察，如甲氨蝶呤联合来氟米特，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤联合羟氯喹，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹等；

• 对合并预后不良因素或糖皮质激素减停失败者，应及早联用一种靶向药物（生物原研DMARDs或生物类似药DMARDs或靶向合成DMARDs）治疗，各种靶向药物的选择无优先推荐。目前我国常用的靶向DMARDs如下：

靶向药物治疗用药方案

• 一种生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗RA未能达标，应考虑换用另一种靶向药物，优先考虑换用另一种作用机制的药物；

• 对TNFα抑制剂治疗继发失效的RA，可考虑换用另一种TNFα抑制剂继续治疗。

治疗达标后减停原则

病情得到控制的RA应在3个月内停用糖皮质激素，停药后，在继续维持传统合成DMARDs治疗的前提下，对已经维持达标状态至少6个月的患者可逐渐减停靶向药物，停药后仍处于持续临床缓解者，可考虑减量传统合成DMARDs，但需严密监测，谨防复发。鉴于RA是一种慢性疾病，不建议停用传统合成DMARDs。

需特别注意的是，在生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗前均应完善乙型肝炎与结核筛查。

合并关节外表现的RA治疗

当RA患者出现关节外受累（如肺、眼、神经系统等）或重叠其他结缔组织病时，在DMARDs治疗方案基础上，可酌情根据受累部位、严重程度予以个体化糖皮质激素治疗。注意监测糖皮质激素相关不良反应，常规予以保护消化道黏膜、防治骨质疏松等对症支持治疗。

其他药物治疗

诊疗要点

1. 对称性多关节肿痛，尤其累及小关节，RF或抗CCP抗体阳性患者，应考虑RA。

2. 2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准显著提高了早期RA的诊断率。

3. 关节超声及MRI能辅助RA早期诊断、评估疗效、预测复发和骨侵蚀进展，是RA患者管理中不可或缺的辅助工具。

4. RA疾病活动度评估，对确定治疗方案、评价疗效、规范治疗非常关键。

5. 靶向药物的快速发展为RA患者的治疗带来了更多的选择。

6. 早期治疗和达标治疗是近年来RA最重要的治疗策略，极大地改善了患者的预后。

类风湿关节炎的症状有对称性双手、腕、足等多关节肿痛，并伴有晨僵、乏力、肌肉酸痛、低烧等症状。类风湿关节炎是一种临床常见的慢性、全身性自身免疫性疾病。其病因比较复杂，可能与遗传、感染、环境等因素有关，患者可出现对称性双手、腕、足等多关节肿痛，并伴有乏力、低热、晨僵、肌肉酸痛、体重下降、关节功能障碍等症状。类风湿关节炎患者应注意休息，保证睡眠充足，避免剧烈运动，同时注意自身保暖，避免受凉。可在医生的指导下使用糖皮质激素，如曲安奈德等；生物制剂，如托法替布等；植物药制剂，如青藤碱等；非甾体抗炎药，如塞来昔布等进行治疗。建议加强自身护理，积极配合医生的治疗，在生活中注意监测病情，定期复查。

没有“类风湿排毒的方法”这种说法。首先排毒不是一个科学的医学概念。类风湿关节炎无法通过所谓的“排毒”缓解或治愈。类风湿关节炎是以腐蚀性的关节炎为主要症状的风湿免疫性疾病，常表现为晨僵、肿胀、疼痛以及后期的功能障碍。如果不经过积极的治疗，会导致严重的关节畸形和功能损害。类风湿关节炎治疗上主要是需要在活动期积极控制疼痛，可以使用布洛芬、洛索洛芬等抗炎镇痛药缓解局部的红肿热痛，同时使用甲氨蝶林、柳氮磺吡啶等抗风湿药物进行治疗。

如果后期出现严重的关节畸形或者功能障碍，则需要手术矫正畸形，恢复关节功能等。类风湿关节炎虽然无法治愈，但是积极的治疗能缓解关节症状，并且防止关节畸形和残疾的发生。

所以建议类风湿关节炎的患者采取科学有效的治疗措施，避免自行治疗，以上用药遵医嘱。

类风湿关节炎的药物选择因个体差异而异，不同的药物有不同的作用和适用人群，常见的药物类型有非甾体类抗炎药、抗风湿药、中药和中成药、激素、辅助药物等。

1.非甾体类抗炎药：如塞来昔布、洛索洛芬钠、美洛昔康、依托考昔、双氯芬酸钠、萘普生等，能够缓解关节肿痛。

2.抗风湿药：这些药物有改变病情的作用，包括甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、硫酸羟氯喹等。近些年来研发成功的生物制剂，例如依那西普、阿达木单抗、托珠单抗、司库奇尤单抗等，在治疗类风湿关节炎中也有很好的效果。

3.中药和中成药：中成药雷公藤多苷片和正清风痛宁片常用于类风湿关节炎的治疗。

4.激素：为了加快疾病缓解速度，激素如醋酸泼尼松龙或甲泼尼龙也是治疗类风湿可能用到的药物之一。

5.辅助药物：例如补钙的碳酸钙D3片，防治骨质疏松的骨化三醇和阿仑膦酸钠，也可能用到。

因此，类风湿患者应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物，切勿自行用药，以免出现药物副作用。