苏州大学附属第二医院-缺血缺氧性脑病后遗症-专家在线问诊-京东健康互联网医院

简介:

苏州大学附属第二医院始建于1988年，又名核工业总医院、中法友好医院，是集医疗、教学、科研、预防、应急等为一体的三级甲等医院，是苏州大学苏州医学院第二临床医学院、国家卫生健康委核事故医学应急中心第四临床部。医院是国家临床医学博士后流动站，临床医学一级学科博士、硕士学位授予点，住院医师规范化培训基地，国家药物临床试验基地，江苏省高质量发展试点医院、研究型医院建设单位。医院设有放射医学与辐射防护国家重点实验室临床中心、江苏省体医融合促进老年骨骼健康应用工程研究中心、江苏省神经疾病诊疗技术工程研究中心、江苏省骨质疏松诊疗技术与转化重点实验室、苏州市放射治疗学临床医学中心、苏州市神经疾病临床医学中心、苏州市神经外科临床医学中心、苏州市骨科临床医学中心、苏州市骨质疏松临床医学中心，5个苏州大学研究所、10个市重点实验室。医院正在建设“全国一流三甲医院、核特色鲜明的一流大学附属医院、高度国际化的医教研融合临床研究中心。”医院现由三香路院区、络香路院区、浒关院区和西环路院区组成，共设床位2050张。在2021年度全国三级公立医院绩效考核中，我院位居全国无年报组（非政府财政预算）第2名。医院现有临床科室42个，医技科室11个，教研室21个，在职员工3300多人，高级专家700多名。缺血缺氧性脑病（HIE）是各种原因引起的脑组织缺血缺氧导致的脑部病变,最常见的是新生儿缺血缺氧性脑病。新生儿缺血缺氧性脑病是围生期新生儿因缺氧引起的脑部病变,常见的原因有各种原因导致的胎儿宫内窘迫,如脐带绕颈、羊水异常等,也常见于分娩过程及出生后的窒息缺氧,少数可见于其他原因引起的脑损害。该病多发生于足月儿,但也可发生在早产儿。分娩时胎心可增快或减慢,或第二产程延长,羊水被胎粪污染,出生时有窒息史,复苏后仍有意识、肌张力、呼吸节律等方面改变,甚至出现惊厥。，脑血流灌注不足和低血氧。，脑，1.支持疗法（1）维持良好的通气功能(核心）：保持PaO2、PaCO2和pH在正常范围。（2）维持脑和全身良好的血液灌注：多巴胺2～5μg（kg·min）。（3）维持血糖正常高值：约5mmol/L。 2.控制惊厥首选苯巴比妥负荷量20mg/kg,若不能控制惊厥,1小时后加10mg/kg,12～24小时后给维持量,每日5mg/kg。顽固性抽搐者加用安定、水合氯醛,注意有抑制呼吸的可能。 3.治疗脑水肿首选呋塞米,每次1mg/kg,严重者用甘露醇,每次0.25g/kg,严重的颅内出血禁用甘露醇。 4.亚低温疗法是目前最有效的治疗方法,已经在发达国家和地区广泛应用。有选择性头部和全身性亚低温两种。（1）亚低温治疗的总体标准： 1）温度控制在33.5-34℃。 2）亚低温治疗最适宜在生后6小时内进行,越早越好。 3）亚低温治疗时间为72小时；亚低温治疗复温后至少严密临床观察24小时。 4）出院后至少随访至生后18个月。（2）选择标准：胎龄≥36周和出生体重≥2500g,并同时存在下列情况。 1）有胎儿宫内窘迫的证据至少包括以下1项：①急性围生期事件,如胎盘早剥或脐带脱垂或严重胎心异常变异或迟发减速；②脐血pH＜7.0或BE＜-16mmol/L；③需正压通气至少10min。2）有新生儿窒息的证据（满足以下3项中的任意1项）：①5minApgar<5分；②脐带血或生后1h内动脉血气pH＜7.0或BE＜-16mmol/L；③需正压通气至少10min。 3）脑功能（aEEG）监测异常的证据,至少描计20min并存在以下任意1项：①严重异常：上边界电压＜10uv；②中度异常：上边界电压＞10μV和下边界电压＜5μV；③惊厥。（3）禁忌症：①出生12小时后；②脑功能监测正常；③存在严重的先天性畸形：复杂型先天性心脏病,复杂神经系统畸形：21、13、18-三体综合征；④颅脑创伤或中、重度颅内出血；⑤身性先天性病毒或细菌感染；⑥临床有自发性出血倾向或血小板＜50×109/L 。 5.新生儿期后的治疗及早期干预病情稳定后进行智能和体能的康复训练,促进脑功能恢复减少后遗症。，无，无，1.颅脑CT或MRI检查影像检查目的是进一步明确HIE病变的部位和范围,确定有无颅内出血和出血类型,动态系列检查对评估预后有一定意义。由于生后病变继续进展,不同病程阶段影像检查所见会有不同。通常生后3天内以脑水肿为主,也可检查有无颅内出血,如要检查脑实质缺氧缺血性损害或脑室内出血,则以生后5～10天为宜,3～4周后复查,有助于判断永久性脑损害。（1）CT检查新生儿HIE行CT扫描时要测定脑实质的CT值（单位为Hu）,正常足月儿脑白质CT值在20以上,18为低密度。要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象,即在早产儿的额、枕区和足月儿的额区呈低密度为正常表现。双侧大脑半球呈弥漫性低密度影,脑室变窄甚至消失,提示存在脑水肿。双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高,提示存在基底神经节丘脑损伤。在大动脉分布区见单侧脑组织密度降低,提示存在大脑大动脉及分支的梗塞。在脑室周围尤其侧脑室前角外上方呈对称性低密度影,提示为脑室周围白质软化,常伴有脑室内出血。CT因为放射线量较大,对于急性脑缺氧改变评估特异性差,因此在临床应用越来越少。（2）MRI检查新生儿HIE的MRI早期表现有广泛脑水肿、颅内出血、皮质下及脑室旁白质损害、丘脑及基底节区和脑干背侧异常信号等同；晚期可表现为脑室周围脑白质软化症、分水岭区脑损伤等同。晚期（10天～6个月）可表现为皮层下白质及深部白质脱髓鞘改变、选择性神经元坏死、广泛脑损害、脑萎缩。MRI优点非常多,除没有放射性伤害外,对于急性缺氧改变在DW成像有非常重要的诊断价值,在临床应用越来越多。 2.颅脑B型超声（B超）检查以婴儿前囱为窗,作冠状面和矢状面扇形超声检查。可在床旁操作,无射线影响,还可多次追踪检查,优点较多。对脑水肿、脑实质病变和脑室增大显示清楚。新生儿HIE的颅脑B超检查发现：①脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强,伴脑室、脑沟及半球裂隙变窄或消失,及脑动脉搏动减弱,提示存在脑水肿。②基底神经节和丘脑呈双侧对称性强回声反射,提示存在基底神经节和丘脑损伤,常与脑水肿并存。③在脑动脉分布区见局限性强回声反射,提示存在大脑大动脉及其分支梗死,多为单侧,尤以左侧多见。④在冠状切面中,见侧脑室前角外上方呈倒三角形双侧对称性强回声区；在矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声区,提示存在脑室周围白质软化,常与脑室内出血并存。 3.脑电图检查新生儿HIE脑电图波形特点是低电压、等电位和爆发抑制波。脑电图轻度异常表现为背景节律呈持续性5～25LV低电压的D波,无正常足月儿脑电图常见的在D波上重叠的快H波和A波。中度异常是在抑制背景上爆发高电压波,波幅可高达180LV,抑制时间持续2～4秒。重度异常中爆发波降至50LV左右,抑制时间持续20～97秒,抑制背景为波幅0～5LV的等电位或波幅5～15LV的低电压。 HIE脑电图检查异常程度与临床分度基本一致,故一周内脑电图可用来判断HIE病情轻重。当临床症状因受药物或其他病理因素影响而不易判断时,脑电图对判断病情轻重和临床分度更有价值。脑电图对判断预后也有参考价值,当患者治疗2周后,临床症状虽有好转,而脑电图尚未完全恢复,仍有等电位、低电压或爆发抑制波,提示脑神经细胞的功能尚未完全恢复,仍应继续治疗,否则会影响预后。 4.血清酶活性测定新生儿窒息后可引起多脏器功能损害,大量酶类自损伤细胞逸出至血液。一般认为窒息婴儿血清中CPK、LDH和AST活性只能表明窒息程度,不能真实反映心肌细胞或脑细胞损伤程度。国外文献报道,血清中CPK、LDH、AST活性与HIE的病情轻重无关,不能作为诊断和临床分度的依据,但高到一定程度与预后有关,即预后不良患者血清酶活性较预后正常患者显著增高,可作为早期预报预后的依据。但有学者报道如CPK活性＞2000U/L,LDH＞900U/L,AST＞150U/L,提示预后不良可能性较大。血清酶活性的半衰期很短,在24小时内达到高峰,应在生后1天内采血测定其活性。CPK的脑型同功酶（CK-BB）主要存在于脑部神经细胞和星形胶质细胞中,脑损伤时从细胞内释放出来,有较大特异性,其测定有助于HIE的病情严重程度判断和早期预报预后。 5.脑脊液检查为减少对患儿的扰动,应避免作脑脊液检查,只有在需要排除化脓性脑膜炎时才作这项检查。值得注意的是正常新生儿脑脊液可能有极少量红细胞进入脑脊液,或因黄疸使脑脊液呈淡黄色。并不表示有颅出血。，。