今天我们来聊聊一个看似专业,其实与我们每个人都息息相关的话题—重症患者的肠外营养。
想象一下，如果亲人不幸因为车祸或者重病住进了重症监护室(ICU)，除了各种仪器和药物治疗外，医生还会非常关注患者的营养状况。为什么?因为良好的营养支持是患者康复的关键!
小张的爷爷就是一个典型案例。76岁的张爷爷因为突发脑梗，被送进了ICU。刚开始几天，张爷爷无法正常进食，医生通过鼻饲管给他喂营养液(这就是我们常说的肠内营养)。但是，张爷爷出现了严重的腹胀和呕吐，无法耐受肠内营养。这时医生决定给张爷爷实施肠外营养支持...
那么，什么是肠外营养呢?简单来说，就是通过静脉输液的方式，将人体所需的各种营养物质直接输送到血液中。它就像是给人体"打营养针"，绕过了消化系统，直接为身体提供能量和营养。
但是,肠外营养并不是随随便便就能用的。它涉及到很多专业问题，比如:
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什么时候开始肠外营养最合适?
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哪些患者需要肠外营养?
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营养方案该如何制定?
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各种营养成分的比例该如何把握?
这些问题，不仅困扰着像张爷爷这样的患者家属，也是医学界一直在探讨的热点。为了解答这些疑惑，浙江省医学会重症医学分会的专家们集思广益，制定了一份《中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识(2024)》。
下面，让我们一起来看看这份共识给出了哪些重要建议。
一、肠外营养的启动时机
很多人可能会想，既然营养这么重要，是不是应该越早开始肠外营养越好呢?
其实不然。对于高营养风险或严重营养不良的重症患者，专家们建议在入ICU后3~7天启动肠外营养。为什么不是立即开始呢?因为研究发现，过早启动肠外营养可能并不会带来额外的益处，反而可能增加一些并发症的风险。
举个例子，小李是一名35岁的年轻人，因为严重车祸入住ICU。虽然他之前身体状况良好，但车祸导致他无法正常进食。医生评估后发现小李属于低营养风险患者。在这种情况下，医生并没有立即给小李使用肠外营养，而是先尝试了肠内营养。直到入ICU一周后,发现肠内营养的摄入量仍未达到目标热量的60%~80%，医生才决定启动补充性肠外营养。
二、肠外营养的调整
肠外营养并不是一成不变的。随着患者病情的变化,营养支持方案也需要及时调整。
还记得开头提到的张爷爷吗?在接受了一段时间的肠外营养后，张爷爷的病情逐渐稳定，也能够开始少量进食了。这时，医生就开始逐步增加张爷爷的肠内营养，同时相应减少肠外营养的比例。当张爷爷能够通过肠内途径获得足够营养时，医生最终停止了肠外营养支持。
这个过程就像是给汽车加油，刚开始可能需要高标号的汽油(肠外营养)，随着车况改善，逐渐过渡到普通汽油(肠内营养)，最终实现正常加油(自主进食)。
三、肠外营养的输注途径
说到肠外营养，很多人第一反应可能是"打营养针"。但实际上，肠外营养的输注途径有讲究。
专家们建议，优先选择中心静脉导管或PICC(经外周穿刺中心静脉导管)作为重症患者的肠外营养途径。这就像是选择高速公路而不是乡间小路，可以更快速、安全地将营养输送到全身。
不过，如果肠外营养治疗时间较短，而且营养液的浓度和渗透压不高，也可以选择经外周静脉输注。这就像是在城市里选择一条车流量较小的道路，虽然不如高速公路那么快捷，但对于短途行程来说也是可以接受的。
四、营养需求量的计算
确定了输注途径，接下来就是要计算患者的营养需求量了。这个问题可不简单，就像是给不同的人定制不同的饮食计划一样，需要考虑很多因素。
专家们建议，最理想的方法是通过间接能量代谢及氮平衡测定来指导非蛋白热量和蛋白质供给。这就像是给每个人量身定制一份精确的营养餐单。
但是，并不是所有医院都有条件进行这样精确的测定。在这种情况下，专家们给出了一个通用的建议:重症患者的目标热量为每公斤体重每天25-30千卡/kg.d，目标蛋白量为每公斤体重每天1.2~~2.0克/kg.d。
举个例子，如果一个体重60公斤的重症患者,他每天的目标热量应该在1500-1800千卡之间，蛋白质摄入量应该在72-120克之间。当然，这只是一个粗略的估算，实际操作中还需要根据患者的具体情况进行调整。
五、脂肪乳剂的使用
说到营养，很多人可能会担心:重症患者已经很虚弱了，还需要补充脂肪吗?
事实上，适量的脂肪对重症患者来说是非常重要的。脂肪不仅是重要的能量来源，还能提供必需脂肪酸，维持细胞膜的完整性。
专家们建议，重症患者的肠外营养中应该常规使用脂肪乳剂，但剂量不应超过每公斤体重每天1.5克。这就像是给汽车加润滑油，太少会导致发动机磨损，太多又会造成积碳。
有意思的是，现在临床上常用的脂肪乳剂通常是中链脂肪酸和长链脂肪酸的混合物。这就像是鸳鸯火锅，既有麻辣的刺激(中链脂肪酸)，又有清淡的滋养(长链脂肪酸)，两者相得益彰，能够更好地满足患者的需求。
六、特殊情况的考虑
当然，并不是所有的重症患者都能套用同一个标准。有些特殊情况下,营养支持方案需要进行调整。
比如,对于肥胖的重症患者，他们的能量需求量反而要适当降低。这就像是一辆大卡车，虽然体型大，但如果长期闲置，反而不需要那么多燃料。
再比如，对于接受血液透析或者CRRT(连续性肾脏替代治疗)的患者，他们的蛋白质需求量会增加，最多可以增加到每公斤体重每天2.5克。这就像是一个正在修复的房子，需要更多的建筑材料来支持修复过程。
七、营养支持的监测
最后,我们还要强调的是，无论是哪种营养支持方案，都需要进行密切的监测和及时的调整。
医生们会定期检查患者的血液指标，如血糖、电解质、肝肾功能等。同时，还会关注患者的临床表现,如有无水肿、腹胀、皮疹等不适症状。这些都是调整营养支持方案的重要依据。
就像是园丁照料一棵树，不仅要给予阳光和水分，还要经常观察树的生长状况，及时修剪、施肥,才能让树木茁壮成长。同样，只有通过持续的监测和调整，才能确保营养支持发挥最大的效果。
看到这里，相信大家对重症患者的肠外营养已经有了更深入的了解。虽然这个话题看起来很专业，但它其实与我们每个人都息息相关。
无论是我们自己，还是我们的亲朋好友，都有可能在某个时刻需要重症监护。而良好的营养支持，就像是黑暗中的一盏明灯，为患者照亮康复的道路。
希望通过今天的分享，能让大家更加重视重症患者的营养问题。同时，也要为那些日夜奋战在ICU一线的医护人员点赞。他们不仅在与疾病抗争，更在用专业的知识和技能，为每一位重症患者量身定制最适合的"营养食谱"。
最后，祝愿所有的重症患者都能早日康复，重返健康！也希望我们每个人都能保重身体，珍惜健康。毕竟，健康的身体，才是我们最宝贵的财富！
参考资料：中华危重病急救医学 2024 年 7 月第 36 卷第 7 期 Chin Crit Care Med，July 2024，Vol.36，No.7
视频简介
作者：山西省中医院 营养科 副主任医师 秦文君
肠胃营养就是在胃肠外的营养，就是静脉营养。肠外营养的并发症就是静脉营养的并发症。常见到的是静脉导管，静脉得输液输进去，所以就是静脉导管，相关的并发症就是肠外营养常见的并发症。可以分为非感染性并发症和感染性的并发症，长期肠外营养实施过程中，不可避免地会遇到各种并发症，正确的认识处理和尽量避免这些并发症的发生，才能延长导管的使用寿命。
当地时间11月13日，美国食品药品监督管理局（FDA）加速批准了基因疗法KEBILIDI用于治疗AADC缺陷。这是美国有史以来第一个批准直接作用于大脑的基因疗法。AADC缺乏症是一种罕见的遗传疾病，这个病挺严重，还会缩短患者寿命。近年来，大家关注到我们大脑中含有多巴胺，多巴胺是一种对运动功能极其重要的物质，这种病会导致我们脑中无法合成多巴胺。
这种疗法是一种基因替代疗法，是通过外科手术的方式直接把药物注射到大脑。临床试验结果显示，在进行基因治疗后的12个月内，患者运动和认知功能就有了快速改善，并且这种改善效果的持续时间可以达到5年。
正电子发射断层扫描和神经递质分析也证实了患者体内多巴胺的产生增加。改善源头后，患者的各种症状（比如情绪、出汗、体温和眼动危象等方面）得到改善，患者的生活质量也提高了。回到这个神奇的基因疗法，KEBILIDI是一种基于重组腺相关病毒血清型2（rAAV2）的基因疗法，里面包含了人的功能基因。
注入大脑后，这种功能基因可以增加AADC酶的含量，从而恢复多巴胺的产生，以此来纠正潜在的遗传缺陷。但还需要注意的是，KEBILIDI禁用于通过神经影像学评估还没有达到颅骨成熟度的患者。
参考来源：
1.PTC Therapeutics Announces FDA Approval of AADC Deficiency Gene Therapy.
2.Tai CH, Lee NC, Chien YH, Byrne BJ, Muramatsu SI, Tseng SH, Hwu WL. Long-term efficacy and safety of eladocagene exuparvovec in patients with AADC deficiency. Mol Ther. 2022 Feb 2;30(2):509-518. doi: 10.1016/j.ymthe.2021.11.005. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34763085; PMCID: PMC8822132.
当地时间11月13日，两款心电图相关的设备被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，一款是可佩戴的贴片，可连续14天来监测我们的心电图，当发生心律失常的时便于直接通知医生。
另一款是心电图监护仪，也能直接佩戴在胸部，能及时识别心律失常的具体类型[1-2]。这两款设备有助于心血管疾病的早期筛查。
未来心电图监护仪还将引入人工智能算法，分析心电图以更早诊断不同类型的心脏病。这台心电图监护仪还可以生成24小时连续心电图，可以在锻炼的时候使用，还能检测心率等数据。而可佩戴的贴片由有7个心电图导联，在检测心律失常方面准确性高。
1.什么是心律失常？
心律失常是常见的心血管疾病，其中室性心律失常最为常见，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）和心室颤动。有时室性心律失常的发生毫无征兆，这两个设备的获批有助于更早发现；有时会出现心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死。
据相关数据显示，我国大陆的年猝死人数可达54.4万[3]。且在全球范围内，心血管疾病盯上了年轻人，是导致过早死亡的主要原因之一。因此我们每个人都需要关注心律失常等疾病，保护好你的“小心脏”。
2.心律失常检查包括哪些？
近期，徐汇区市场监管局联合10家医疗机构在细胞和基因治疗药品创新与临床发展会上联合发布《医疗机构使用细胞治疗药品质量管理指南》，为CAR-T创新药品的使用提供了规范化的指导。
该《指南》首次提出“将CAR-T药品使用质量管理纳入统一的医疗机构药品管理体系，指导医疗机构组建多学科诊疗团队，由临床使用细胞治疗药品的科室负责人作为细胞治疗团队负责人 对细胞治疗项目的各环节进行监督，院内其他部门明确职责，协同配合参与，从而保障患者使用药品的质量安全和可追溯 。”
关于细胞治疗，你也许有很多问题，我们整理了5个常见问题，一起了解。
1.什么是CAR-T药品？
CAR-T药品也称细胞疗法，是一种用自身免疫系统细胞的癌症治疗方法。可以从我们自身或者其他人的外周血中收集T细胞，然后在体外进行改造以表达嵌合抗原受体（CAR）。改造后，经过体外扩增，再回输回体内，这些这些CAR-T细胞特异性识别靶抗原并迅速增殖以在体内发挥抗肿瘤作用。
CAR-T疗法会影响我们的免疫系统，可能出出现不良反应。如细胞因子释放综合征（CRS）。当CAR-T细胞开始攻击癌细胞并触发体内的免疫反应时，就会发生这种情况。对于某些患者来说，CRS可能感觉像是流感症状，也可能会像低血压，也可能出现高烧和呼吸困难等。
2.FDA批准了哪些CAR-T药？
目前FDA批准的CAR-T药包括以下7种，大多应用于骨髓瘤、淋巴瘤和白血病。
3.得了癌症再取免疫细胞来得及吗？
很多癌症一发现就是晚期，癌细胞会干扰我们身体自然产生的免疫细胞。因此，许多癌症患者无法获得足够的健康T细胞进行治疗。且随着年龄增长，我们体内免疫细胞的数量和活性都会降低。
为了应对未来这种情况，可以更早地储存健康的免疫细胞，储存免疫细胞的过程类似于抽血，先会抽150-200ml的血，然后送到细胞库去处理从而分离出包含免疫细胞的外周血单核细胞。分离完成后，再将细胞放在液氮瓶中长期储存，可以保存较长时间直到需要使用，且免疫细胞活力不会发生变化。
4.冻存免疫细胞可以冻存多久？
理论上，可以一直冻存。细胞达到冻存温度（如-196°C），细胞的新陈代谢就会失去活性，当细胞解冻时，再次恢复活性。
5.冻存后的免疫细胞有什么用？我的家人能用我冻存的免疫细胞？
可以恢复免疫力，以及用于前文提到的CAR-T细胞疗法。
但家人并不能使用你冻存的免疫细胞，这是因为不同个体之间会出现移植物排斥反应，因此每个人冻存的免疫细胞最好只用于自己。
参考来源：
1.上海徐汇发布《医疗机构使用细胞治疗药品质量管理指南》.
2.Zhang X, Zhu L, Zhang H, Chen S, Xiao Y. CAR-T Cell Therapy in Hematological Malignancies: Current Opportunities and Challenges. Front Immunol. 2022 Jun 10;13:927153. doi: 10.3389/fimmu.2022.927153. PMID: 35757715; PMCID: PMC9226391.
3.What Is CAR T-Cell Therapy?
4.FDA approves CAR-T cell therapy to treat adults with certain types of large B-cell lymphoma.
5.FDA approves obecabtagene autoleucel for adults with relapsed or refractory B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia.
6.FDA approves tisagenlecleucel for relapsed or refractory follicular lymphoma.
7.FDA approves ciltacabtagene autoleucel for relapsed or refractory multiple myeloma.
8.FDA approves lisocabtagene maraleucel for relapsed or refractory large B-cell lymphoma.
9.FDA approves idecabtagene vicleucel for multiple myeloma.
10.FDA approves brexucabtagene autoleucel for relapsed or refractory mantle cell lymphoma.
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