诊刮后病理提示子宫内膜增生包括增生不伴不典型增生（EH）与不典型增生（AH）

对于 EH 首先药物治疗。可以应用高效孕激素（甲羟孕酮 炔诺酮等）作为规范性的治疗，有连续治疗和后半周期续贯治疗。推荐 3-6 个月的治疗后检查，6 个月内膜活检，也可以应用曼月乐环（更推荐，内膜逆转率 100%国外为 EH 治疗首选方案），曼月乐也适合口服孕激素效果不理想的患者。目前临床资料显示曼月乐更有优势，更高的逆转率，更好的控制出血模式，更低的停止治疗后的复发率，没有生育要求的可长期放置（宫腔内药物浓度是外周血的 1000 倍以上。有效期为 5 年）

内膜逆转 2 次可以延长复查时间（1 年查一次）。如果治疗 12 个月无逆转，或治疗后复发，或进展为 AH，持续异常子宫出血，可以行全子宫切除术。

AH 依据患者有无生育要求及年龄决定，因其约 14%-30%发展为子宫内膜癌或同时合并内膜癌，如果没有生育要求，子宫全切为首选治疗。

子宫内膜增生主要与长期雌激素刺激而缺乏孕激素拮抗有关。比如肥胖，脂肪可以储存雌激素，减缓其代谢，过量的脂肪可能变为雌酮和甲基胆蒽（有致癌作用哦）。老年肥胖者比不胖者雌激素高 15-20 倍。再如长期不排卵又丧失了孕酮对雌激素的拮抗。初潮早绝经晚意味着雌激素作用持久且强。下面总结了相关因素：

• 妇科内分泌因素：围绝经期无排卵、绝经延迟、初潮早、未产等。
• 疾病：代谢疾病（肥胖症、糖尿病、高血压）、不孕症、多囊卵巢综合症、分泌雌激素的肿瘤、Lynch 综合征、长期子宫内膜炎。
• 免疫因素：系统性红斑狼疮等。
• 遗传因素：比如家族癌瘤（尤其是子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌）。
• 激素治疗：长期雌激素暴露，他莫昔芬（乳癌用药，其结构与雌激素相似）。

首先我们了解一下，子宫内膜过薄是什么原因造成的？

一般来说是内分泌紊乱导致的激素失衡，使子宫内膜的周期性发生了变化。例如雌激素水平偏低、孕激素水平不足、排卵障碍、生长激素分泌不足等都可造成子宫内膜变薄。

某些宫腔手术（如人流刮宫等）如果损伤到子宫内膜的基底层，内膜无法正常增殖、增厚。在此，建议大家如果暂时没有生育要求，一定要做好避孕措施，不要轻易做人流，否则可能对未来的生育影响很大。

正常情况下，子宫内膜厚度＜６mm 时，想要怀孕是有一定难度的，但子宫内膜偏薄并不等于绝对无法怀孕。

子宫内膜过厚又是什么原因造成的？

子宫内膜过厚主要也是由于卵巢功能紊乱导致的雌激素分泌过多所致。例如肥胖、子宫内膜增生、内分泌肿瘤等。

当子宫内膜厚度超出正常范围时会影响女性怀孕。一方面子宫内膜过厚与内分泌失调有关，排卵也会受到影响；内膜过厚>14mm 时，同样会造成受精卵不易着床。

女性一定要做好孕前检查，子宫内膜过薄或过厚都不利于受精卵的着床，会直接影响怀孕。如果女性子宫内膜异常，一定要在治疗后再怀孕。怀孕后也要时刻注意检查，一旦怀孕期间发现子宫内膜异常等现象时，需要及时就诊，以免影响胎儿的发育。

受精卵从输卵管分泌的液体中吸取营养和氧气，不断进行细胞分裂。与此同时，受精卵逐渐向宫腔方向移动，3-4 天后到达宫腔时已发育成为一个具有多个细胞的实体，形状象桑椹，所以称为桑椹胚。桑椹胚在子宫腔内继续细胞分裂形成胚泡，大约在受精后 6-8 天进入子宫内膜，这个过程叫做着床或种植，都需要合适肥沃的土壤----子宫内膜。

受精后 5-6 日，受精卵发育成晚期囊胚，通过定位、黏附和侵入三个过程着床。晚期囊胚首先接近子宫内膜，黏附在子宫内膜上开始分化。其分化出的滋养细胞穿透侵入子宫内膜、内 1/3 肌层及血管，囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。自此着床完成。

目前，胚胎着床机制尚未充分阐明，但胚胎成功着床的要素包括高质量的胚胎、有接受性的子宫内膜和适宜的内分泌环境。在受精卵着床时，女性一般处于子宫内膜的分泌期，此时子宫内膜厚度在 8-12mm 之间。

而怀孕后，子宫内膜会出现一定变化。子宫内膜会比怀孕前增厚，约在 10-14mm 的范围内，甚至更厚一些，子宫内膜增厚，能对胚胎起到一定的保护作用。

子宫内膜增厚是指子宫内膜在炎症、内分泌紊乱，或某些药物的刺激下引起子宫内膜过度生长的一种疾病。在更年期，由于卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素反应性低下，卵泡发育受阻而不能排卵，导致子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，可以发生不同程度的增生性改变。

更年期子宫内膜增生症的治疗需要根据子宫内膜增生的性质、患者的症状来综合分析，制定治疗方案。

国际妇科病理协会把子宫内膜增生症分为三型。

• 一，单纯型增生。是最常见的子宫内膜增生类型。腺体和间质呈弥漫性增生，细胞与正常增生期内膜相似，腺上皮为单层或者假复层，细胞呈高柱状，没有异型性。发展为子宫内膜腺癌的几率仅为 1%。

• 二，复杂型增生。只是腺体增生，通常为局灶性。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，出现腺体与腺体相邻，呈背靠背现象，增生的腺上皮可向腺腔内呈乳头状或者间质出牙样生长。腺上皮细胞没有异型性，约 3%可发展为子宫内膜腺癌。

• 三，不典型增生。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少，腺上皮细胞增生，出现异型性，细胞极性紊乱，体积增大，可见核分裂像。发展为子宫内膜腺癌几率为 23%。

从以上子宫内膜增生症的分型看，各型的预后是不一样的，所以更年期子宫内膜增厚，一般采取的治疗方法是刮宫，子宫内膜做病理，如果是单纯型增生，一般月经后半期可以用孕激素，促进子宫内膜由增生期转为分泌期，避免子宫内膜增厚。如果是复杂性和不典型增生，需要密切观察，如果还有阴道不规则流血，经期时间长，淋漓不尽的，可以宫腔镜手术治疗。

（2）子宫全切+双侧附件切除（无生育要求）

4.子宫内膜息肉：

（1）宫腔镜下子宫内膜息肉电切术（有生育要求）

（2）宫腔镜下子宫内膜息肉电切术+曼月乐环（无生育要求）

5.子宫粘膜下肌瘤：

宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术

6.子宫内膜癌：

做必要的手术-病理分期

当子宫内膜增厚时，可能会出现异常子宫出血，如月经周期缩短、经期延长、经间期出血、月经淋漓不尽、经量增多、绝经后出血，不孕等症状。

无论是月经前半期（增生期），还是月经后半期（分泌期），阴道超声显示子宫内膜超过其厚度的正常上界，或者绝经后女性，子宫内膜厚度>=4mm，均为子宫内膜增厚，就要通过宫腔镜检查找寻原因，通过病理组织学检查作出最后诊断。通常有多囊卵巢综合征（PCOS）、AUB、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌前病变、子宫内膜癌之可能。

针对子宫内膜厚度的问题，因为个体的差异，还有子宫周期性的问题和激素的影响，子宫内膜的厚度也会随着时间不同。

增生期子宫内膜的厚度约为九毫米到十毫米。分泌期子宫内膜的厚度大约为五毫米到六毫米；月经期子宫内膜厚度大约是八毫米到十毫米；子宫内膜厚度是随卵巢周期的改变而产生变化的，到了月经结束第 5 天的时候子宫内膜正处于增生期，内膜不断增厚到月经第十四天，可以增厚三毫米到四毫米的样子；到了月经后半期的时候，内膜就是处于分泌期了，但是仍然在继续增厚，至月经来潮之前的内膜厚可达十毫米。

所以说在正常情况下，女性的子宫内膜厚度为八毫米到十二毫米，就是最低也不能低于六毫米。

肱骨远端骨骺滑脱远不比肱骨髁上骨折等常见，却比肱骨髁上骨折容易误诊。一旦误诊、误治，可直接导致进行性肘内翻等严重并发症， 严重影响儿童身心健康与生长发育。 在此， 分享 吴医生 诊治的 1 例患儿，希望能各位提供思考和帮助 ：

小一，男， 1 岁 6 个月，因“床上跌落致左侧肘部肿胀、畸形 16 小时”入住我科。完善术前检查，诊断“左侧肱骨远端骨骺滑脱”（图 1 ），排除手术禁忌后，急诊行左侧肘关节造影、肱骨远端骨骺滑脱闭合复位、克氏针内固定、石膏外固定术（图 2 ），术程顺利，术后定期门诊复查，术后 3 周拆除石膏、拔除克氏针，开始功能锻炼，现功能外观良好（图 3 ），密切随访中。

图1    A1 可见 肱骨内髁骨块 ； A2 黄色箭头所指可见肱骨内髁骨块及尺桡骨近端整体内移； A3 所示肱骨内髁骨块、 X 线未显影的肱骨远端骨骺软骨 以及 尺桡骨近端整体内移 ， 白色箭头为肱骨内髁骨块， 红色箭头所指 红色示意图为肱骨远端骨骺 。

图 2    A 4 、 A5 为术中 C 臂透视下肘关节造影时正侧位片，确诊肱骨远端骨骺滑脱，复位、固定好； A6 、 A7 为术后复查肘关节正侧位片，再次确定复位、固定效果。

图 3    A 8 、 A9 为术后 10 周复查肘关节正侧位片示骨折愈合良好； A10 、 A11 示外观及功能良好。

科普小知识 ：

1）肱骨远端骨骺滑脱多见于 2 岁以内 儿童，高处跌落等引起的 全肘关节肿胀 ，应注意排查有无此损伤，避免误诊、误治；

2）治疗越早越好，首选肘关节造影辅助下闭合复位克氏针内固定。 如受伤时间超过 一周 ，骨痂已形成，复位困难，治疗效果差，建议待畸形愈合后再考虑截骨矫形。

3）损伤部位为儿童生长发育重要结构 ——骨骺 ， X 线片上未显影，且儿童肘关节解剖结构复杂，容易漏诊、误诊，一旦处理不当，容易引发 肘内翻畸形进行性加重、关节僵硬等 严重并发症 ，需 多次手术矫形，效果欠佳 。

4）儿童不是成人的缩小版 ，儿童骨折建议选择 儿童骨科专科医师 。

5）预防远比治疗重要 ，对孩子多一份关注，让孩子少一份伤害！

典型案例一

典型案例二

       小紫，女孩，1岁8个月，两指均发育细小。

术前外观照、X线

       完善术前检查，排除手术禁忌后，行BC手术，术程顺利，术后外观良好。

术后外观照、X线

       术后6周拆除石膏，开始功能锻炼；术后2年余复查外观功能良好，家长很满意，继续密切随访！

术后2年余外观照、X线