梅毒不同阶段，之间的方法有所差异

1. 早期梅毒（包括一期、二期梅毒及病期在2年以内的隐性梅毒）推荐方案：苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1～2次；或普鲁卡因青霉素80万U/d肌内注射，连续15 d。对青霉素过敏者可用多西环素。

2. 晚期梅毒（三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复发梅毒推荐方案：苄星青霉素240万U分为两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次；或普鲁卡因青霉素80万U/d肌内注射，连续20 d为1个疗程，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周。

晚期梅毒，一般指感染梅毒以后超过两年的时间出现的症状。一期梅毒主要是硬下疳。二期梅毒主要是皮肤黏膜的表现，当然还有神经系统的梅毒、心血管的梅毒、眼睛的梅毒、骨关节的梅毒等等，但是这些症状在二期总体来说发病率不是那么很高。但如果是梅毒没有经过正规的治疗，感染梅毒以后超过两年以上还没有经过正规治疗，就有可能进入三期，也就是晚期。

那晚期梅毒通常症状比较严重，比如晚期的骨关节梅毒，会导致骨关节出现一些畸形的表现；神经梅毒会出现神经精神行为的异常，还可以出现一些性格的改变，甚至有的人诊断梅毒是因为他得了精神分裂症，被送进精神病的医院，最后住院的时候发现有梅毒。除了神经的表现，那么其他的心血管的问题，晚期的梅毒可以导致心脏和血管系统的改变。那甚至有一些严重的后遗症，会直接导致生命的终结。

眼睛也有可能，因为有的人视力的改变，或者是视野的一些改变，包括视野的缺损等等，也是发现梅毒的一个诱发因素。这些患者往往是先到别的科去，有了别的科的症状才发现梅毒。当然晚期梅毒往往是见于经济情况不好，医疗条件不好的地区。现在的中国，由于各方面都已经很发达了，农村也逐渐的进入城市了，医疗条件总体来说是越来越高了，现在国家的医疗改革，包括分级诊疗，医疗保险的覆盖等等，也确实取得了很大的成效，这样晚期梅毒的发生率已经越来越低了。

当然这里还有个原因，大多数的梅毒患者都会在不知不觉中治好，是因为抗生素的使用太普及了。由于别的病治疗的时候用抗生素，就顺便把梅毒悄悄给治疗了。所以有的人都到晚年，住院的时候才发现自己有梅毒，而那个时候梅毒已经好了。但只要是没有经过正规治疗，并且晚期有症状，我们还是要考虑属于晚期梅毒的一些表现。只有 TRUST 或者 RPR 滴度基本上是阴性，我们才考虑他晚期的这些可能的症状和他的梅毒没有关系。

什么是梅毒

梅毒俗称杨梅疮、花柳病, 是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病。患病后病程漫长，早期侵犯生殖器和皮肤， 晚期侵犯全身各器官，并发生多种多样的症状和体征，该病变几乎能累及全身各个脏器。梅毒被列为乙类传染病进行防治管理。

梅毒是人类独有的疾病,显性和隐性梅毒患者是传染源,感染梅毒螺旋体的人的皮损分泌物、血液中含大量梅毒螺旋体。感染后的头 2 年最具传染性,2 年后基本不通过性传播。梅毒螺旋体可通过胎盘传给胎儿,并在感染后 2 年依然有传染给胎儿的危险。

传播途径

性接触是梅毒的主要传播途径，约占其 95%以上。主要通过性接触传染, 极少数患者通过接吻、哺乳、接触有传染性损害病人的日常用品而传染, 可由母亲传染给胎儿。患有梅毒的孕妇可通过胎盘传染给胎儿，引起胎儿宫内感染，多发生在妊娠 4 个月以后，导致流产、早产、死胎或分娩胎传梅毒儿。，一般认为孕妇梅毒病期越短，对胎儿感染的机会越大。感染后 2 年仍可通过胎盘传给胎儿。

梅毒螺旋体也可以间接接触传染,如通过接吻、 哺乳和被患者分泌物污染的衣裤、被褥等日常用品造成传播, 不过情况较少。

梅毒分类

按照感染时间,可分为先天梅毒和获得性梅毒。

按照临床特点,可分为显性梅毒和潜伏梅毒。

按照疾病过程,分为早期梅毒和晚期梅毒。

在临床实践中,依据感染时间、临床特点、血清学检测和病程,进行诊断。如先天性早期显性梅毒、获得性二期隐性梅毒、获得性晚期显性梅毒等。

病程和症状

梅毒是一种慢性传染病，初起时为全身感染，病程缓慢，在发展中向人体各器官组织入侵，也可潜伏多年甚至终身没有临床表现。梅毒从传染来源可分为后天梅毒（获得性）和先天梅毒。后天梅毒在长期病程中，由于机体的抵抗力和反应性的改变，症状时显时隐。一般可分为一、二、三期梅毒。第一期梅毒为下疳期，也就是梅毒螺旋体进入人体，一般经过 2 到 4 周左右，在阴茎、阴唇、阴道口等处发生炎症反应，叫“硬下疳”，也叫“一期梅毒”；第二期为斑疹期，合称早期梅毒，传染性强，皮疹遍布全身，以四肢更明显，典型的症状为皮肤丘疹；第三期为晚期，会严重损害心脏和大动脉，造成心血管病变，并侵蚀脑和脊髓，造成精神病变，传染性小。

早期梅毒

梅毒螺旋体从皮肤粘膜破损处进入人体后２－３天，经血液循环播散到全身。在３周左右的潜伏期结束后，发生硬性下疳，初起患部微红，逐渐出现硬结，直径约１厘米，单个，偶有２或３个。绝大多数出现在阴茎冠状沟附近，偶见阴茎体、阴唇系带、尿道、耻骨部位。非性交传染时，可见于唇、舌、肛门、医务工作者手指等处。下疳表面可破溃糜烂。下疳早期螺旋体多，而血清反应阴性，４－６周后全身淋巴结肿大，而血清反应转为阳性，表示机体对梅毒螺旋体起了反应。由于局部免疫，下疳可“不治自愈”。

潜伏在体内的螺旋体继续繁殖，在感染后３个月左右大量进入血液循环，产生广泛的第二期早发梅毒疹。皮疹多呈红、棕或青色玫瑰疹或斑疹型梅毒疮，惯发于躯体前、侧面和上肢，对称，不融合，圆形、椭圆形或稍不规则形。由于机体存在一定的免疫力，第二期也可“不治自愈”，再次进入静止的潜伏状态称第二期隐性梅毒。如未彻底治愈，在感染后２年或４年之内仍会复发，称为第二期复发梅毒疹。皮疹数目较少，颜色较暗。此外，肛门和外生殖器可出现扁平湿疣，其为乳头状片状损害，表面糜烂有渗出液。口腔、阴道上皮可发生灰白色周围充血的粘膜斑。以上损害中存在大量螺旋体，传染性极强。此外，尚有脱发、关节痛、骨膜炎等暂时受累的良性症状发生。本期各种损害仍可“自愈”，期限为４年，超过４年即进入第三期，或晚期梅毒。

晚期梅毒

晚期梅毒的损害不仅限于皮肤粘膜，并可侵犯任何内脏器官或组织，破坏性大，病程长，可危及生命，血清反应多为阳性，但传染性小。晚期皮肤粘膜梅毒分为结节型梅毒疹和梅毒瘤两种，多发于头部、前臂、肩胛等处；后者称树胶样肿，结节大如胡桃，数量少，形圆，高出皮肤，中心逐渐软化破溃，形成圆形或多环形有凿缘的溃疡，有稠厚的树胶样分泌物。好发于头皮、前额及小腿等处，上腭及鼻部树胶样肿可致硬腭、鼻中膈穿孔，形成鞍鼻等。

梅毒感染 10－20 年后可发生内脏损害，主要是梅毒性心脏病、主动脉瘤、脊髓痨、麻痹性痴呆等。胎传梅毒或称先天梅毒的幸存者可出现楔状门齿、角膜炎、神经性耳聋等。

治疗原则

强调早诊断,早治疗,疗程规则,剂量足够;治疗后定期临床和实验室随访, 性伙伴同查同治。

孕妇的梅毒治疗事项

有梅毒病史的已婚妇女在孕前一定进行全面梅毒检查 有过不洁性生活或者曾感染过梅毒的女性在打算怀孕前，最好去正规医院做梅毒检测。

预防

梅毒螺旋体怕干燥，怕氧气，所以在人体外的生活力很低，肥皂水及一般消毒水可于短时间将其杀死。 由于人类对梅毒无先天性免疫力，无预防性疫苗，最好的预防就是注意性卫生，洁身自好。即使完全治愈的病人，如果再与梅毒患者接触，还可导致再次感染。

2020 年 12 月 8 日 星期二

很多梅毒患者都很关注抽血化验的滴度变化，都很希望化验结果能够转阴，变得和没感染之前一样，但是偏偏有一部分患者，经过了治疗，抽血化验却始终不能转阴，这就牵涉到一个问题，梅毒的血清固定。 那么，什么情况属于血清固定？ 梅毒患者经过正规的治疗后，在随访中发现，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度（一般≤1：8），维持早期梅毒6个月，晚期梅毒12个月，不再继续下降，而长期维持低滴度，甚至终身不转阴，即称为血清固定 接下来我们就要问，为什么会出现血清固定？ 目前认为出现梅毒血清固定的可能机制，包括：梅毒螺旋体膜多肽抗原、脂蛋白及基因发生改变导致不能被机体免疫清除，机体免疫异常，包括免疫失衡及免疫抑制，T 细胞亚群、NK 细胞及细胞因子分泌紊乱等。 那么发生血清固定后怎么办？ 首先，要筛查脑脊液梅毒，HIV，看看是否合并神经梅毒和艾滋病，如果筛查阳性，就按照相关疾病治疗方案治疗 其次，如果化验结果为阴性，那么继续随访检查抗体滴度，如果三年一直没变化，即视为治愈，可终止随访

每个梅毒感染者都很关心血液化验指标，经过规范治疗和随访，看到自己的指标不断下降，会很开心，但是指标何时可以完全转阴呢？
非梅毒螺旋体试验（RPR）可以完全转阴，一期梅毒（1年）和二期梅毒（2年）大多可以转阴，晚期梅毒和复发性二期梅毒血清固定较多。
梅毒螺旋体试验（TPPA）一般终身阳性，但在一期梅毒阶段接受治疗的病人，约15％-25％可以在2-3年后转阴

三期梅毒。出现于感染后二年以上。主要有如下几种：

　　1 )晚期良性梅毒。其基本损害为树胶肿，可能是对梅毒螺旋体抗原的一种炎症反应所致，其发病机制仍不甚清楚。显微镜下，活动性损害为肉芽肿病变，陈旧性损害为广泛的纤维化。在树胶肿内一般找不到梅毒螺旋体。此种炎症可侵犯任何器官，但最常见的是侵犯皮肤和骨骼。皮肤损害表现有真皮或皮下结节，溃疡性结节和树胶肿。结节常发生于面部、躯干和四肢，呈群集分布不对称，无痛性，进展缓慢，逐渐发生溃疡。溃疡一般由中央开始缓慢愈合，遗留瘢痕。皮肤树胶肿呈单个硬结，逐渐增大成浸润块，崩溃后形成溃疡，病程中一些区域自愈遗留瘢痕形成。如口腔粘膜和鼻粘膜受累时，可导致鼻中隔和软硬腭穿孔，骨骼损害主要有骨膜炎、骨树胶肿等。

　  2 )心血管梅毒。可有主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。

　　3 )神经梅毒。可有脊髓痨、麻痹性痴呆、视神经萎缩等。

过去三十年，生育力保存成为癌症管理的重要问题。近年来，一些学会发布了相关指南，但在妇科恶性肿瘤生育力保存治疗的某些方面需要进一步扩展。欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）合作制定了本指南，聚焦于宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者生育力保存策略及随访的关键方面。

生育力保存手术定义及涵盖范围

指南中的生育力保存手术基于子宫和至少一侧卵巢的一部分的保留，以实现（自然）妊娠。不包括卵巢移位、促性腺激素释放激素激动剂等保护性腺和维持卵巢内分泌功能的程序，以及子宫移植和代孕。肿瘤组织学亚型和分期依据 WHO 肿瘤分类和国际妇产科联合会（FIGO）分期系统定义。

总体建议

在考虑生育力保存治疗和寻求妊娠之前，建议由对患者及配偶病史有深入了解的生殖专家进行咨询（证据水平 V，推荐等级 A）。生育力保存手术的目的是使患者能够利用自身子宫以及自己或捐赠的卵子进行自然受孕或辅助受孕（V，A）。生育力保存手术和治疗计划应由妇科肿瘤学家和生殖医学专家紧密合作的团队执行（V，A）。如果诊断和相关治疗可能影响生育力，建议对所有患者进行病理专家审查（V，A）。应提供初始手术的详细描述（如使用的器械、上腹部情况等；V，A）。

宫颈癌生育力保存相关建议

肿瘤学选择标准

评估肿瘤学标准的强制性影像学检查是盆腔 MRI（首选，由专业妇科放射科医生评估）或专家超声检查。还可能需要 CT 或 PET - CT 检查排除远处转移疾病。宫颈锥切是早期宫颈癌分期的首选方法，可结合淋巴结分期。

对于不同分期和病理特征的宫颈癌，有相应的生育力保存治疗推荐或不推荐的情况，如对于符合特定条件的 IB1 期疾病不推荐根治性宫颈切除术，而对于 IB2 期疾病推荐使用腹部途径进行根治性宫颈切除术等。同时，对手术标本的病理要求有明确规定，如切缘阴性等。

生育力保存手术及治疗：对于适合生育力保存治疗的宫颈癌患者，可考虑卵巢刺激及取卵，但需根据患者是否接受放疗、有无卵巢受累等情况具体讨论，同时要注意避免在某些情况下（如阴道上部疾病广泛时）经阴道取卵可能导致的医源性癌症扩散风险。

随访：生育力保存管理后的随访频率与一般宫颈癌患者相同，但在保守手术后 HPV 检测阴性的情况下可适当降低频率。随访检查包括体格检查、细胞学和 HPV 检测、阴道镜检查、MRI 等，同时鼓励 HPV 疫苗接种。孕期需进行特殊监测，如对进行过大宫颈切除手术的患者建议行永久性宫颈环扎，补充孕激素预防早产等。产后若无疾病证据不推荐进行子宫切除等完成手术，除非随访不可行或存在持续高危的 HPV 阳性结果等情况。

卵巢癌生育力保存相关建议

肿瘤学选择标准

对于卵巢保存，不同组织类型和分期的肿瘤有不同的有利、不利和部分情况下可接受的肿瘤学选择标准。如卵巢交界性肿瘤所有分期、生殖细胞肿瘤所有分期等属于有利标准；而侵袭性上皮性卵巢肿瘤某些分期等属于不利标准。

生育力保存手术及治疗

若需双侧卵巢切除，在子宫内膜和浆膜评估正常的情况下可考虑保留子宫的手术。对于有卵巢癌高风险遗传倾向的患者，生育力保存咨询应包括遗传信息传递给后代的相关内容，卵巢刺激后卵子或胚胎冷冻保存是首选治疗方法，完成生育计划或在推荐时间进行盆腔预防性手术后应进行输卵管卵巢切除术。

对于卵巢肿瘤患者，根据肿瘤的组织学诊断、激素敏感性、癌症分期和肿瘤学预后等因素决定是否可进行卵巢刺激及取卵等生育力保存方法，同时介绍了不同类型卵巢肿瘤在不同治疗阶段（如初治、复发等）的生育力保存策略。

随访

生育力保存管理后的随访推荐每 3 - 4 个月一次，持续 2 年，之后每 6 个月一次，持续 3 - 5 年，然后每年一次，至少持续 10 年。随访包括体格检查、超声检查，特定时间进行盆腔和腹部 CT 或 MRI 检查，根据肿瘤组织类型决定是否测量肿瘤标志物。

孕期需进行超声检查，不推荐监测肿瘤标志物。产后对于卵巢交界性肿瘤患者不推荐常规完成手术，对于有上皮性卵巢肿瘤家族史的患者推荐常规完成手术，对于其他不同类型肿瘤根据具体情况考虑是否进行完成手术，并根据组织学亚型考虑是否给予激素替代疗法。
参考来源：Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE.Morice, Philippe et al.The Lancet Oncology, Volume 0, Issue 0

177Lu - PSMA - 617 是一种用于治疗前列腺癌的放射性药物，可延长先前接受过雄激素受体通路抑制剂（ARPI）和紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者的影像学无进展生存期和总生存期。

本研究旨在评估 177Lu - PSMA - 617 在未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者中的疗效。

结果

总体而言，在筛选的 585 例患者中，468 例符合所有入选标准，并于 2021 年 6 月 15 日至 2022 年 10 月 7 日期间被随机分配接受 177Lu - PSMA - 617（234 例 [50%] 患者）或 ARPI（234 例 [50%]）。

两组之间的基线特征大多相似；177Lu - PSMA - 617 的中位周期数为 6.0（IQR 4.0 - 6.0）。在分配到ARPI 组的患者中，134 例（57%）交叉接受 177Lu - PSMA - 617。在主要分析中（从随机分组到首次数据截止的中位时间为 7.26 个月 [IQR 3.38 - 10.55]），177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 9.30 个月（95% CI 6.77 - 不可估计），而更换 ARPI 组为 5.55 个月（4.04 - 5.95）（风险比 [HR] 0.41 [95% CI 0.29 - 0.56]；p < 0.0001）。

在第三次数据截止时的更新分析中（从随机分组到第三次数据截止的中位时间为 24.11 个月 [IQR 20.24 - 27.40]），177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 11.60 个月（95% CI 9.30 - 14.19），而更换 ARPI 组为 5.59 个月（4.21 - 5.95）（HR 0.49 [95% CI 0.39 - 0.61]）。

177Lu - PSMA - 617 组 3 - 5 级不良事件的发生率（227 例患者中 81 例 [36%] 至少发生一次事件；4 例 [2%] 为 5 级 [无治疗相关]）低于更换 ARPI 组（232 例患者中 112 例 [48%]；5 例 [2%] 为 5 级 [1 例治疗相关]）。

方法

在这项于欧洲和北美 74 个地点进行的 3 期随机对照试验中，对先前接受过一种 ARPI 治疗后进展的前列腺特异性膜抗原（PSMA）阳性、未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者，按 1:1 的比例随机分配到以下两组：开放标签的静脉注射 177Lu - PSMA - 617 组，剂量为 7.4 GBq（200 mCi）±10%，每 6 周一次，共 6 个周期；或更换 ARPI（改为阿比特龙或恩杂鲁胺，按照产品标签持续口服给药）。

在中心确认影像学进展后，允许从更换 ARPI 组交叉到 177Lu - PSMA - 617 组。主要终点是影像学无进展生存期，定义为从随机分组到影像学进展或死亡的时间，在意向性治疗人群中进行评估。安全性是次要终点。在本研究的首次报告中，主要展示了影像学无进展生存期的主要（首次数据截止）和更新（第三次数据截止）分析；所有其他数据基于第三次数据截止。

结论

与更换 ARPI 相比，177Lu - PSMA - 617 延长了影像学无进展生存期，且具有良好的安全性。对于先前接受过一种 ARPI 治疗后进展且正在考虑更换 ARPI 的 PSMA 阳性转移性去势抵抗性前列腺癌患者，177Lu - PSMA - 617 可能是一种有效的治疗选择。

参考来源：Morris MJ, Castellano D, Herrmann K, de Bono JS, Shore ND, Chi KN, Crosby M, Piulats JM, Fléchon A, Wei XX, Mahammedi H, Roubaud G, Študentová H, Nagarajah J, Mellado B, Montesa-Pino Á, Kpamegan E, Ghebremariam S, Kreisl TN, Wilke C, Lehnhoff K, Sartor O, Fizazi K; PSMAfore Investigators.177Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer (PSMAfore): a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1227-1239. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01653-2. Epub 2024 Sep 15. PMID: 39293462.

在晚期黑色素瘤患者中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或纳武利尤单抗单药治疗的总生存期比伊匹木单抗单药治疗更长。鉴于晚期黑色素瘤患者的生存期已超过 7.5 年，需要更长期的数据来解决新的临床相关问题。

结果

在至少 10 年的随访中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的中位总生存期为 71.9 个月，纳武利尤单抗组为 36.9 个月，伊匹木单抗组为 19.9 个月。与伊匹木单抗相比，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的死亡风险比为 0.53（95% 置信区间 [CI]，0.44 - 0.65），纳武利尤单抗与伊匹木单抗相比为 0.63（95% CI，0.52 - 0.76）。纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的中位黑色素瘤特异性生存期超过 120 个月（未达到，试验结束时有 37% 的患者存活），纳武利尤单抗组为 49.4 个月，伊匹木单抗组为 21.9 个月。在 3 年时存活且无进展的患者中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的 10 年黑色素瘤特异性生存率为 96%，纳武利尤单抗组为 97%，伊匹木单抗组为 88%。

方法

我们将先前未经治疗的晚期黑色素瘤患者按 1:1:1 的比例随机分配到以下方案之一：纳武利尤单抗（每千克体重 1 毫克）联合伊匹木单抗（每千克 3 毫克），每 3 周一次，共 4 剂，随后纳武利尤单抗（每千克 3 毫克）每 2 周一次；纳武利尤单抗（每千克 3 毫克）每 2 周一次加安慰剂；或伊匹木单抗（每千克 3 毫克）每 3 周一次，共 4 剂加安慰剂。治疗持续到疾病进展、出现不可接受的毒性作用或患者撤回同意。随机分组根据 BRAF 突变状态、转移分期和程序性死亡配体 1 的表达进行分层。在此，我们报告该试验的 10 年最终结果，包括总生存期和黑色素瘤特异性生存期以及缓解的持久性。

结论

该试验的最终结果显示，在晚期黑色素瘤患者中，与伊匹木单抗单药治疗相比，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗以及纳武利尤单抗单药治疗具有持续的生存获益。

参考文献：Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Rutkowski P, Cowey CL, Schadendorf D, Wagstaff J, Queirolo P, Dummer R, Butler MO, Hill AG, Postow MA, Gaudy-Marqueste C, Medina T, Lao CD, Walker J, Márquez-Rodas I, Haanen JBAG, Guidoboni M, Maio M, Schöffski P, Carlino MS, Sandhu S, Lebbé C, Ascierto PA, Long GV, Ritchings C, Nassar A, Askelson M, Benito MP, Wang W, Hodi FS, Larkin J; CheckMate 067 Investigators. Final, 10-Year Outcomes with Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2024 Sep 15. doi: 10.1056/NEJMoa2407417. Epub ahead of print. PMID: 39282897.