近年来，“真实世界研究”与“叙事医学”概念在学界成为热门话题，与其相关的理论研究与实践成果也不断涌现。在中医药领域，基于真实世界研究开展的中药临床疗效评价、证候分型研究广泛开展，从中医理论与中医思维角度阐释叙事医学的研究也逐渐增多。通过了解真实世界研究与叙事医学的产生背景、概念、内涵及实践方法，继而将两者融入中医药研究中，进一步促进中医药研究的创新与发展，成为我们需要思考的课题。

1 中医药与真实世界研究

1.1 真实世界研究的产生

       以随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)为核心方法获取临床证据、指导医疗决策的研究模式成为主流，并在世界范围内推广，其存在的弊端与困境也逐渐显露：随访时间较短，难以发现干预措施远期效应；病例模型统一，忽略患者个体差异；样本数量较小，试验结果易受偶然因素影响；纳入标准和排除标准严格，限制研究结果外部真实性。同时，手术等非药物干预措施的内部细节差异难以满足RCT标准化要求，研究成本日益增加。

       真实世界研究(real world studies/real world research，RWS/RWR)起源于实用性随机对照试验，最早应用在药物流行病学领域，主要是希望通过建立更加贴近真实临床条件的研究方法体系，回答在新药与医疗器械Ⅲ期临床试验中难以解答的诊疗与决策问题。1993年，Kaplan等进行以雷米普利对高血压患者实施干预的前瞻性研究，并在相关论文中首次使用“real world study”。自此，科研工作者越发意识到通过“真实世界样本”反映真实世界总体、基于“真实世界数据”获得医学证据的重要性，RWS的诞生有望弥补RCT的内在缺陷。

1.2 真实世界研究的特点

      RWS是收集真实临床、家庭或社区环境下通过不同医疗手段与治疗方案生成的医疗数据，并通过数据分析、挖掘而评价某种治疗措施对患者健康真实影响的研究。与侧重“效力”研究的RCT不同，RWS偏向于“效果”研究范畴，自身具有鲜明特点。其研究人群为实际临床就诊患者，纳入标准及排除标准设定宽泛，能最大程度反映“真实世界人群”的客观条件与特征；样本量的确定兼顾统计计算与既有数据条件，基于大样本的研究较为常见；研究周期可长可短，以获得患者治疗经过与长期结局为目标；实施环境以真实世界为背景，在医疗机构、社区、家庭均可实行；评价指标以人为核心，更加关注有意义的临床结局指标；研究设计更为灵活，既可进行试验性研究(实效性随机对照试验、非随机的实效性试验、自适应设计)，也可开展观察性研究(横断面研究、队列研究、病例－对照研究、续断性时间序列)。

1.3 中医药适合真实世界研究

       高证据等级的经典RCT要求具有简单明确的干预措施、成熟的对照措施(如安慰剂)、高度同质的研究人群等。而中医学的独特理论体系，尤以整体观念和辨证论治最为突出特点。整体观念强调人体自身、人与自然环境、人与社会环境密不可分的有机统一性，落实在临床施治过程中，表现为处方思维统合阴阳、气血、脏腑、形神的全面、复杂的交互状态。在研究中医干预措施时，这种多层级交错的复杂状态使目前的研究方法在单一处理因素的选择与结局指标的确定上遭遇瓶颈，难以施用。

       辨证论治注重运用中医学理论与诊法收集疾病相关资料，判断疾病当前阶段的病理本质，并以此确定治则治法、处方用药。这种极其灵活与个性化的诊疗路径在现代医学中逐渐受到重视与推崇，但也为中医药研究带来困扰：高度统一的治疗方案(干预措施)与高度同质的研究人群在迎合现代研究方法学规范的同时，将丧失中医辨证论治的特质与精髓。因此，目前需要构建既贴合中医诊疗特色又 遵循国际临床疗效评价通则的新模式和新方法。RWS相比于经典RCT的研究方法，不再纠结于单一干预措施的选择与评价，而是将研究重心从干预措施转移至患者，在评价指标的选择上也更加重视临床结局的终点指标，以及与患者生存状态相关的评价项目，能够更好地反映中医整体观念指导下综合性干预措施在提高患者生活质量方面的优势；在干预措施的选择上，RWS更加尊重患者意愿，并结合患者实际病情及客观医疗资源给予干预措施，这又与中医辨证论治的精神相契合，同时便于突出中医丰富多样、简便的治疗手段在遭遇患者保守心理与有限医疗资源时的实用价值。

2  中医药与叙事医学研究

2.1 叙事医学的诞生

       医学本身拥有人文与情感属性，来自人的共情与关注并非作为药物的补充，而是本身即拥有治疗价值。然而随着现代医学的进步与普及、对特定疾病机理和特定药物作用认识的深化，以及器械诊断能力的提升，医学逐渐朝着以疾病为核心、以仪器为依凭、以药物为手段的方向演变，其人文属性与情感密度不断被削弱。医学人文运动在20世纪60—70年代兴起于美国，该运动主张从“外在于科学范畴”的视角审视医学内涵，将文学这一集中体现人文精神与人类情感的表现形式融入到医学之中。2001年，美国哥伦比亚大学长老会医学院的内科医生、文学学者Rita Charon提出叙事医学(narrative medicine)实践模式。叙事医学是叙事性文学与医疗实践的结合，有助于为当前医学实践模式增添人文内涵与情感温度。

2.2 中医药与叙事医学的密切联系

       中医学与叙事医学具有天然的相融性。在中医学发展的早期阶段即表现出强烈的人文取向，中医对患者心理情感的重视已渗透至医学理论体系与思维方式中。中医诊疗将患者与所处自然、社会环境综合考量，将疾病与患者心理健康密切联系。叙事医学理念进入中国之初即引起中医学界关注。对近年来国内叙事医学相关文献发表趋势的研究发现，中国中医科学院中医临床基础医学研究所、山东中医药大学和北京大学医学人文研究院是叙事医学研究的核心机构，且前两者在密切合作下影响力逐年增加。有研究结果显示，与西医学生相比，中医学生更易接受叙事医学课程，也更能从中获得情感交流和性格成长。相关调查也显示，71.3%的中医学生对叙事医学概念不了解，但有兴趣学习和应用叙事医学的学生比例高达82.4%。虽然中医学在与叙事医学沟通上具有先天优势，在国内也较先展开研究，但目前研究的着手点多在基础理论探讨与教育教学方法层面，较少涉及实证研究的开展。同时，叙事医学研究也缺乏强有力的证据，证明其在具体医疗实践中的重要意义与治疗价值。如何将叙事医学与中医学临床研究相结合，在量化叙事医学积极作用的同时，发掘中医临床通过日常运用叙事医学方法产生的治疗优势，是我们需要思考的问题。

3  中医药、真实世界研究与叙事医学相结合的模式化探索

       与经典RCT的研究方法相比，真实世界研究与叙事医学理论更符合中医学内在特征。中医药、真实世界研究与叙事医学三者的结合，能否得出比既往研究手段更为有力的研究结果与证据?如果可能，应该如何实现三者的结合?这些问题亟待中医药研究者思考与探求答案。LiBo等在2016年提出“医患共建”概念，并开始探索基于叙事医学理念的医患共建临床疗效评价方法。随后，辛玉等以中西医结合诊疗萎缩性胃炎胃癌前病变为例，进一步探讨了医患共建临床试验方案的设计方法与基础框架。其理论架构与具体实践方案是中医药临床背景下融合真实世界研究与叙事医学的有益尝试。基于上述研究成果，我们尝试探讨融合三者的可能原则、路径与启发。

3.1 病种选择：以慢性疾病、情志疾病为主

       慢性病与情志疾病联系密切，中医病因学认为，情志不畅、五志过极是诸多慢性疾病发病的直接或诱发因素，情志状态对慢性疾病转归也有重要影响；而慢性疾病病程缠绵，并发症多，家庭负担沉重，患者时常处于焦虑、抑郁的心理状态，也会伴生情志疾病。中医诊疗机构以慢性病为诊疗主体，拥有较为广泛的“真实世界样本”；而中医在情志相关疾病与慢性病治疗上具有一定优势。叙事医学关注患者的情感体验与心理状态，希望通过医护人员的人文关怀与情感交流，提升患者就诊过程的愉悦与满足，从而促进医学疗愈的圆满完成。其发挥作用的主要领地在于调节患者情志。真实世界研究为反映客观真实的临床过程，以获得试验对象长期临床结局为目标，允许较长的研究周期，而随访又是其获取数据的重要手段与优势，种种因素使真实世界研究较经典RCT更加适用于慢性疾病与情志相关类疾病的评价。三者联合应用于慢性病与情志相关类疾病较他类疾病更能发挥自身特长，产生较优证据。

3.2 医患共建：干预措施与常规诊疗

在结合中医药、叙事医学与真实世界研究的实践中，我们希望这一方案能同时且独立地体现中医药和叙事医学相较于常规治疗的优势。基于这样的目的，在医患共建的研究设计中，将试验组设置为中医常规治疗 + 医患共建组、西医常规治疗 + 医患共建组，对照组设置为中医常规治疗组、西医常规治疗组。这样的分组方式既将医患共建作为一项单独干预措施与不结合叙事医学的常规治疗进行对比，又将医患共建作为常规诊疗的一部分用以对比中医与西医的治疗效果。以真实世界研究作为方法学指导，将中医药与叙事医学各自作为干预措施进行整合，既可以凸显中医药治疗优势，又可以体现医患共建、人文关怀与情感交流在诊疗中的重要作用，这一设计方式有一定借鉴价值。

3.3 医患共建病历：从医师视角到医患一体

       平行病历，又称“影子病历”，是指临床医师在构建医院规范化病历的同时，以故事性、叙事化的手法对患者患病与诊疗经过进行文学性叙述，是医师叙事能力的重要体现和运用。“医患共建病历”基于“平行病历”而提出。前者与后者的不同在于：1)在病历构建主体上，平行病历与常规病历一样，由医师在收集患者信息后单独完成；医患共建病历则要求医师与患者共同参与完成一份病历，免除平行病历模式下医师完成两份病历的负担，更易于被医师接受并在临床推行；在患者的直接参与下，展现患者视角，反映患者苦欲，使临床就诊更具互动性，使医患响应更为及时。2)在病历书写规范上，平行病历强调文学性的笔触与故事化的手法，主要承载病历的情感取向，规范需求由常规病历承担；而医患共建病历以循证医学为指导，通过检索中英文数据库、咨询循证与专科领域的专家学者，建立医患共建病历书写的规范化格式，不但使病历更加符合医学临床科学严谨的专业要求，还顺应大数据趋势下医学病历数据化的要求，为后续利用医患共建病历开展真实世界研究提供条件。相对于平行病历，医患共建病历在融合中医学、叙事医学的基础上，为真实世界研究开辟道路，具有更好的实用价值与可操作性，值得研究者借鉴与采纳。

3.4 医患共建形式：以交流为主旨的多样化探索

       叙事医学的最终目的是打破目前医疗环境长期形成的刻板程序，为例行公事般的检查、问询、治疗流程增添人文色彩与情感沟通，为医师表达情感、患者释放情感及尊重双方的情感提供可能。只要理解了这一核心目的，我们就可以不再拘泥于“平行病历”等既有形式，而能够发挥自主性，创造出更多适应具体情况的方法。在医患共建的方案设计中，通过搭建微信交流平台、举行医患圆桌会议、传授中医保健运动、赠送疾病相关书籍、录制线上教育课程、线下科普讲座与艺术集会等形式丰富的活动，纳入到医患共建的实践中来，使患者在走出医院、走向日常生活的过程中，仍然感受到来自主诊医师的深情关怀与情感牵系，使叙事医学在脱离医院的更广阔空间产生作用，为叙事医学模式的创新进行了良好的尝试。

4 小结

       由于经典RCT等传统研究模式在应用于中医药领域时产生的一系列问题，中医药研究者不断尝试打破传统研究方法对中医药的束缚，努力探寻更加符合中医自身特点的研究路径。真实世界研究与叙事医学引入中国，在中医药研究领域产生广泛反响，使我们看到结合新兴医学理念创建符合中医药特色研究模式的可能。

       近年来，RWS在中医药领域应用广泛，在研究中药不良反应、疾病特征、中药临床疗效、处方配伍经验、中医证候变化与疾病方面都有很好的应用。中医叙事医学研究仍处于初步发展阶段，偏重于对叙事医学概念、教学及其重要性的宣传普及，仍然缺乏在临床中运用叙事医学的方法学探索与具体实践。将真实世界研究、叙事医学与中医临床研究相结合是中医研究领域一次全新的尝试，它将叙事医学真正落实到中医临床实践中来，以医患共建模式评价中医诊疗与人文关怀的客观治疗效应。这一研究模式尚处于萌芽节段，仍有许多待完善之处，但其中优秀的实践方法与内在思想值得我们学习借鉴。

       诚然，真实世界研究和叙事医学如何在中医药研究中恰当运用，是方法学家与临床医生共同面对的课题。而关于量化研究与质性研究的思辨、取舍与平衡，则是贯穿这一课题探索过程的焦点与关键。质性研究和量化研究同属临床研究的方法学体系，均以获得证据充分、符合实际的科学成果为目标；不同之处在于，量化研究侧重数理化的客观指标，而质性研究注重自然情景下的主观内容，因此相对于前者而言，后者更具人文关怀属性。对于医学，尤其是中医学来说，临床研究的客观指标是结果真实性的坚实保障，但基于访谈等方法获取的主观资料同样具有重要价值。质性研究方法在中医研究领域已经得到广泛应用，为中医规范化研究(如临床路径报告规范、辨证诊疗规范、临床研究报告规范等)、疗效评价研究、疗效影响因素分析、中医证候研究、诊疗经验研究(如方药量效关系研究、临床经验研究、脉学研究等)、患者就医行为研究等多个方面带来了全新的研究思路与可能，充分证明了质性研究在中医药研究领域的重要作用。

       叙事医学与真实世界研究的结合在一定程度上属于质性研究方法领域，也同样具有质性研究所面临的困境与短板，如应用方法尚不完善、缺乏统一规范与专业人员等，在具体应用过程中则呈现出如下挑战：1)由于难以对叙事医学与真实世界研究中展现的人文价值和质性成果加以量化、统计分析，也就无法将研究内容转化成目前广受认可、学术价值较高的研究成果，无法带来直接的学术效益与经济效益，因此尚未在工作日益繁忙的临床医师处得到足够的重视；2)把叙事医学研究中的人文关怀作为干预因素加以应用，则面临在真实世界环境中由于变量与意外因素过多而难于统一施加影响的问题；3)目前的真实世界研究尚无统一、规范的操作与应用方法，未形成业界的广泛共识。

       面对上述挑战，我们需要与业界研究者进一步合作与思考。可能的推进思路包括：1)成立级别较高的专门的叙事医学领导小组，投入更多的支持，来鼓励设计与实施医患共建的临床研究；2)在临床医生人文建设方面，创办相关主题的期刊，鼓励医生撰写科普故事文学作品，在此基础上建立良好的学术环境进行医学人文精神建设的探讨；3)开展较高层次的真实世界研究的相关学术会议，加强真实世界大数据建设，探讨未来发展方向。不论是真实世界研究，还是基于叙事医学的医患共建，抑或是将两者应用于中医学的混合研究，都需要我们不断地进行方法学的探索。

作者简介： 李博，（笔名甫寸）男，消化科副主任医师。活跃于多家健康传播平台，致力于中西医学常识的科普和推广。曾受国家派遣，援非一年半，进行艾滋病及疑难杂症的中医药诊疗工作。虽中医出身，但西医素养深厚，对循证临床诊疗有独特的研究，善用中西医合作的方法治病救人。提倡慢门诊，以“不药而疗人之疾”作为遣方用药宗旨，擅长治疗慢性萎缩性胃炎、慢性腹泻、肠易激综合征、反流性食管炎、便秘等症，以及肿瘤预防和康复。

参考文献

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［2］孙鑫,谭婧,唐立,等.重新认识真实世界研究[J].中国循证医学杂志，2017,17(2):8－12．

［3］符宇，邵明义，燕树勋，等．真实世界研究与中医临床疗效评价[J]．中医杂志,2019,60(7):546－550．

［4］闫丹凤,张宇娇,曹小清.叙事医学视角下的临床研究生医患沟通能力培养［J］.基础医学教育,2019,21(5):417－420．

［5］赵斌.叙事医学的前世今生[J].中国医学人文,2019,5(3):62－64．

近日，在海南陵水共发现5例登革热病例，当地回应，由蚊虫叮咬引起，不会人传人

已出现“人传人”！近日，“我可以吃几个瑞士卷？”成为女生们问她们老公最多的一个问题。事情的起因是，一个宝妈买了8个#瑞士卷# ，女儿2个，儿子2个，老公2个，最后剩2个宝妈想吃，结果老公一顿教育，要宝妈懂事点，把瑞士卷留给孩子吃！宝妈感叹她不配吃瑞士卷，太卑微了！这一事件引发女网友们的讨论，于是，她们纷纷拷问自己的老公：咱们家瑞士卷怎么分？

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嗜酸性粒细胞增高的原因？

【健康科普】儿童癫痫要怎么治疗好?癫痫是一种常见的神经系统疾病，其症状包括脑电信号突然和短暂的紊乱，可能导致抽搐和意识丧失。而当儿童发生癫痫时，治疗就显得尤为重要。

药物治疗

在儿童癫痫的治疗中，药物是常用且有效的方法之一。常用的抗癫痫药有苯妥英钠、氯硝西泮、卡马西平等。这些药物可以帮助控制癫痫发作、减轻症状并改善儿童的生活质量。但药物治疗也可能会引起一些副作用，如食欲不振、嗜睡等，因此在使用药物时应密切关注孩子的身体反应。

手术治疗

对于一些难以用药物控制癫痫的儿童癫痫患者来说，手术可能是一种选择。手术治疗通常涉及切除大脑中导致癫痫的异常神经元区域，或在神经元区域周围进行手术以减少异常电信号的传播。手术治疗在某些特定病例中具有显着疗效，可以有效减少癫痫发作次数，提高儿童的生活质量。

脑起搏治疗

脑起搏是一种新的治疗方法，适用于抗癫痫药物疗效不佳的癫痫儿童。通过在患者头骨下植入起搏器，它可以调节大脑内的电信号并减少癫痫发作。脑起搏治疗是一种微创治疗方法，对于一些难以接受手术的患者来说可能是一种有效的选择。

脑电生物反馈疗法

除了传统的药物治疗和手术治疗外，脑电生物反馈治疗也是备受关注的新兴治疗方法。通过监测患者大脑的电信号，利用生物反馈技术帮助患者调节自身的生理功能，可以减少癫痫发作的频率。这种治疗方法不需要药物干预，有明显的辅助作用，适合一些不适合或不愿意接受药物治疗的孩子。

心理治疗

由于癫痫不仅是一种躯体疾病，还影响儿童的心理状态，因此在儿童癫痫的综合治疗中，心理治疗也显得尤为重要。心理治疗可以帮助癫痫儿童面对癫痫引起的焦虑、抑郁等心理问题，提高心理适应能力，更好地对抗疾病。

【健康科普】儿童癫痫要怎么治疗好?在治疗小儿癫痫的过程中，应根据孩子的具体情况和个体特点，选择合适的治疗方法。药物治疗、手术治疗、脑起搏治疗、脑电生物反馈治疗、心理治疗等都是有效的治疗方法，可以根据孩子的具体情况综合选择，从而更好地控制癫痫的发作，改善孩子的生活。质量。我们希望家长能够充分了解这些治疗方法，并配合专业医生为孩子提供合适的治疗方案。

　　【健康科普】矮小症有什么症状表现?矮小症通常是由于患者的软骨发育不良引发的一种疾病，多是由于体内的内分泌失调或者缺乏生长激素造成。患者的垂体前叶缺少促性腺激素导致生长激素分泌不足，因此患者在生长发育期间，明显慢于同龄人，主要表现为骨骼、躯体生长速度迟缓，且在成年后体型仍有可能和儿童一样，但是皮肤还是会存在一定的衰老现象，还有可能出现性器官发育障碍，但是智力一般处于正常水平。矮小症的具体表现可以归纳如下：

　　身材矮小：

　　矮小症最直观的表现是身材矮小，儿童的身高低于同性别、同年龄、同种族儿童平均身高的两个标准差，或身高每年增长低于4～5cm。

　　患儿虽生长落后，但身体各部比例均匀，和其年龄相符，智能发育正常。

　　生长速度缓慢：

　　3岁以下婴幼儿增长速度小于7厘米/年。

　　3岁至青春期前，增长速度小于3-5厘米/年。

　　青春期增长速度小于5-6厘米/年。

　　骨成熟延迟：

　　骨龄落后于实际年龄2岁或2岁以上，但与其身高年龄相仿，骨骺融合较晚。

　　代谢异常：

　　矮小症可能伴随代谢异常，如甲状腺功能减退引起的矮小症，可能表现为生理功能低下。

　　特殊面容和体态：

　　不同类型的矮小症可能伴随不同的特殊面容和体态。例如，甲状腺功能减退引起的矮小症可能表现为头大智力低下、面色发黄、面部臃肿、眼距增宽、眼裂小、鼻梁塌平等。

　　先天性脊椎骨骺发育不良性矮小症可能表现为躯干和颈部缩短，四肢缩短，而手、足的大小与正常人相似。

　　骨骼发育不良性矮小症可能外观呈不匀称性矮小，即患儿的躯干与四肢长短不成比例。

　　其他伴随症状：

　　部分颅内肿瘤引起的矮小症患者可表现为头痛、呕吐、视野缺损等颅内压增高和视神经受压迫的症状。

　　染色体病引起的矮小症可能伴随身体色素沉着较多，颈部比正常孩子扁、宽，胸廓无乳腺发育，较厚，呈盾状胸，双上肢过度外旋等特征。

　　家族性矮小：

　　家族性矮小症是一种特殊的矮小症类型，患儿的下丘脑、垂体无明显病灶，但生长激素分泌功能不足，其原因不明。

　　矮小症有什么症状表现?家长在发现孩子存在异常情况时，一定要及时进行就诊，便于患者早日康复。如果怀疑孩子可能患有矮小症，应及时咨询专业医生进行诊断和治疗。

临床上，我们经常会遇到父母带孩子来看牙齿畸形的，在检查完以后，只能惋惜地告诉对方，如果可以早点来就好了，那样治疗效果可能更好。其实，很多父母还是很注重孩子口腔健康的，只是由于缺乏一定的专业知识，而遇到这种令人懊恼的事情。那怎么避免这种情况发生呢？

这篇来谈一谈出生开始至青春期前儿童的口腔护理，以及早期错合畸形的自查。

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做为父母，在宝宝大约6个月左右萌出第一颗牙齿的时候，就要开始给宝宝刷牙了。一开始，请选用手指套型牙刷，大约长这样：

左边是硅胶型，体积比较大；右边是纤维材质，异物感小，宝宝容易接受，但本身不太好清理，需要做好消毒和定期更换。

但是， 宝宝可是从一出生就开始进食的！

所以，其实这个指套应该在更早的时候就拿来清洁口腔，主要是清洁舌头，晚上喝完奶，或者是吃完辅食，比如蛋黄，舌头上粘乎乎的，是不是应该清理一下呢？

这里要多说一句，平时成年人刷牙也是需要清理舌苔的。研究表明，即便不刷牙齿，只清理舌苔，也可以去除大部分细菌。可见舌头是细菌的温床。

这个过程开始的越早，宝宝就越容易接受刷牙。而且需要做到每天两次（早饭后和晚上睡前，晚上刷完牙就不要再进食了）。等到宝宝适应以后，可以改用软毛儿童牙刷。同时配合儿童含氟牙膏。一开始，牙膏的用量每次控制在芝麻大小，之后逐渐增加至米粒大小。有些儿童牙刷上设计有牙膏指示用量。儿童牙膏是可吞咽的，刷完牙不要大量饮水，否则会降低氟对牙齿的保护。

宝宝不配合刷牙怎么办？

可以找一些刷牙的App，比如：Børstevenner, Tandsjov, Avatand…有小动物跟着一起刷，每次刷完还可以拍照。网上还有很多养成好习惯的教育视频，有中文版的。包括刷牙，洗澡，吃蔬菜等。等宝宝大一点了，可以下载来看。同时也可以解决宝宝不爱洗澡，不爱吃蔬菜的问题。另外，家长刷牙的时候可以让宝宝观摩，和宝宝一起刷。

为什么宝宝每天刷牙，还是蛀牙了？

首先，刷牙不代表就一定刷干净了，基本上如果不是认真刷完三分钟，菌斑清除率是很低的。不信可以买个菌斑指示剂测试一下。我们当年课上练习刷牙，认真手动刷满三分钟，再用红色指示剂显色，基本满口都是红的。要刷到3~4遍以上，才会逐渐去除菌斑。

一般来说，儿童龋齿好发部位在牙齿邻接面，包括后牙相邻接的部位。特别需要注意的，还有两颗门牙中间。这个位置早期的龋坏表现为牙缝发黑、容易塞牙等。如果小孩老是抱怨塞牙，就要引起重视了。

（严重的牙齿龋坏）

这些位置普通刷牙一般清除不到。这里推荐使用牙线。你可以用幼儿专用牙线，但是成人牙线也是可以的，只是操作上需要比较熟练。牙线不要选择过细的，儿童的牙缝会随着骨头生长，而越来越大，过细的牙线反而会损伤牙龈。市面上，也有儿童牙线可以选购，造型可爱且外形圆钝，相对更安全。

安抚奶嘴可以用到几岁？一般三岁以前不需要刻意戒除，大部分小孩会在两岁左右自动戒除。但是一岁以后需要控制时间，睡着的时候和白天活动注意力分散的时候不要使用。市面上的安抚奶嘴很多，但是很多的设计并不是特别合理，需要家长按月龄给宝宝选择合适的奶嘴。

总的来说就是奶嘴部分宽而扁，不会过度占用口腔空间，不影响舌头上抬运动的（舌体位置下降是很多口呼吸的症状，有些奶嘴的设计可以帮助练习舌体上抬，而不会使舌肌由于力量薄弱而出现下降）。并且使用过程中家长需要密切观察是否存在不良口腔习惯。

什么样的口腔不良习惯需要早期纠正？

口呼吸。这个问题排第一，它是造成青春期“长残”的第一大因素。家长需要观察是否白天嘴巴张着呼吸或晚上睡觉时用嘴呼吸。如果只是习惯问题，一开始以提醒为主，如果常时间得不到纠正，就要去医院检查一下是不是呼吸道不通畅，平时室内注意通风。如果严重的话，也要进行早期干预。这个问题需要早期发现，如果持续到青春期，会产生比较严重的面貌影响，而且长大以后治疗效果不好。

“地包天”，也叫“反合”。就是下排牙咬在上排牙外面。如果出现的只是习惯性的反咬，但是吃饭的时候可以正常咬合（上排牙在外），称为“假性反合”，早期以提醒为主，及时纠正不良习惯。如果长时间不加以控制，很容易变成真性反合。这时，就会影响面部骨骼发育，面中部塌陷，变成我们常说的“鞋拔子脸”。乳牙反合的纠正时期在3-5岁，如果小孩可以配合治疗，可以提前到两岁多。越早治疗，效果越好。

个别牙反合。这种情况没有“地包天”那么严重，不是整个下排牙咬在外面，只是个别牙咬反了，早期发现的话，可以通过咬撬法解决，就是用一根类似冷饮的木棍，每天让小孩紧咬。但是需要在医生指导下进行，且成功率不高。如果严重的话，需要通过佩戴口腔矫治器来纠正。治疗年龄也是越早越好。

另外就是咬物咬手指等。由于小孩在口欲期，都有这样的习惯，所以比较好的方法是给宝宝选择合适的安抚奶嘴。因为设计好的安抚奶嘴可以防止咬物造成的牙齿歪斜，有防止不良习惯的作用，也可以让宝宝安全度过口欲期。‍家长平时每天都帮助孩子清洁牙齿，这个过程需要持续到上小学。孩子在上学前，都是无法自己刷干净牙齿的。一般可以让孩子先刷一遍，家长再刷一遍。

同时需要监测是否有蛀牙，是否有不良的口腔习惯。如果还不是很确定的话，一般在孩子最晚三岁的时候就要第一次拜访牙医。而且最好选择对儿童早期正畸有了解的牙医，或者直接去口腔正畸科就诊。以免错过最佳的治疗时间。

在丹麦，6个月的宝宝就会收到社区牙科的信，让家长约时间参加讲座。一来给父母提供专业指导；也让宝宝熟悉牙科环境，为以后的牙科治疗提供便利。然后如果一切正常的话，会在3岁的时候再次安排去牙科就诊。

等到孩子再大一点的时候，6-7岁开始进入替牙期，就要每年定期拜访正畸医生，这样如果出现问题可以及早干预。

一般在9-10岁会逐渐进入一个生长发育高峰期（出现第二性征），任何对颌骨可能造成不良影响的错合畸形都应该在这个阶段及早进行干预。不然就会出现文章开头的那种情况：很多父母在孩子换完牙12、13岁的时候才第一次带来看牙齿矫正，那如果是颌骨生长出现了问题，就已经无法挽回了。

而上文提到的“口呼吸”、“地包天”等，都可能在青春期生长发育时期，造成严重的颌骨畸形。就是通常说的“小时候很好看，长大变丑了”的情况。需要特别注意。

腺样体，扁桃体肥大一定需要手术摘除吗？

腺样体，扁桃体肥大，不是一定需要手术。我们的目的是保证气道通畅。对于存在鼻炎，过敏家族遗传史的孩子来说，在养育的早期阶段就要特别关注气道问题，“防”大于“治”。比如：婴儿期使用抗敏感奶粉，有助于肠道菌群的及时建立，降低过敏风险。

2岁左右，如果气道部分阻塞，可能会开始出现习惯性的口呼吸，比如在运动稍剧烈时，且2岁到3岁处于语言爆发期，张嘴时间多。如果家长看见孩子张嘴呼吸，就要开始有意识提醒了，早起纠正不良习惯。这个时期的孩子自我意识尚不是太强，配合性还是比较好的。长期口呼吸使得鼻部呼吸道缺少气流刺激，影响气道发育，产生恶性循环。

另外，还要特别注意感冒生病期间，对呼吸道的护理，及时进行盐水洗鼻，防止诱发鼻炎。

如未达到腺样体，扁桃体相应的手术指征，可考虑先行保守治疗，同时配合口腔佩戴矫治器或肌功能训练。

说起近两年发展迅速的口腔正畸技术，非“隐形牙套”和“早期矫正”莫属了。几乎所有门诊都逐步开设了这两个项目。渐渐地，“隐形牙套”和“早期矫正”这个两个热点就被完美地结合到了一起。

发展到后来，我们在接诊时开始遇到了一些奇怪的咨询。奇怪在于，家长对于孩子的牙齿情况一概不清楚，只知道“牙还没还完，有医生让带透明牙套”，下一个问题就是“有必要带吗？”

甚至还遇到过佩戴了两三年透明牙套的小朋友，家长的意识还算比较强，很早就带孩子整牙，结果牙齿虽然排齐了，颌骨畸形却越来越严重，白白浪费了最佳治疗时机。

当“早期矫治”披上了“隐形”的外衣，究竟是“奢华高定”还是“皇帝的新装”？我们怎么去分辨这种行业乱象呢？

早期矫治可以使用隐形牙套吗？要问是不是，先问为什么！

首先我们来看看“隐形牙套”是什么。下面是AI给出的解释：

隐形牙套即隐形矫治器，是一种矫正牙齿畸形的方式。

矫正原理：通过计算机三维诊断、设计和制造系统，利用弹性、透明的高分子材料生产出来的一系列矫治器。这种矫治器是为患者量身定做的，可以产生矫治力，让牙齿在长时间受压下发生强制性改变，并慢慢移动到正确位置，从而达到牙齿矫治的目的。

外观材料：隐形牙套的材料是一种特殊的生物陶瓷，外形是透明的，厚度小于1mm，比起传统的金属牙槽不仅美观，而且生物相容性更好，佩戴起来摩擦力小，感觉更舒适。

主要特点1.美观：牙套透明，戴后不易发觉，解决了患者对矫治过程中美观的顾虑。

2.舒适：牙套可自行摘戴，方便清洁，不容易造成食物滞留刺激牙龈红肿、发炎，作用力柔和可以避免患者出现明显疼痛。

3.复诊少：通常可降低患者复诊的次数。

适用对象：主要适用于轻中度牙齿畸形者，如牙齿排列不整齐或者牙齿前突等，对于比较复杂的错牙颌畸形，治疗效果不佳。注意事项：患者需长期坚持佩戴隐形牙套，除吃饭和清洁牙齿外，每天需佩戴20~22小时左右，以获得较好的牙齿矫正效果。

总之，隐形牙套具有美观、舒适、卫生、对生活影响小等诸多优点，但价格相对较贵，且对患者的依从性要求较高。

由此可以看出，虽然隐形牙套美观舒适，但是对患者的自律要求很高。需要有很好的配合度才能达到预期效果。

因此第一点，对于自律性不佳，又需要进行早期矫治的小朋友，一票否决，“隐形牙套”不合适！孩子白天在学校里，中午需要自行摘戴进食，脱离家长的监控。需要充分考虑这一因素。

接着，我们再看隐形牙套是否可以满足治疗属性。那什么是正畸的“早期矫治”？下面是AI给出的回答：

正畸的早期矫治是指

定义：在儿童生长发育的早期阶段（通常为3岁以后，牙齿完全替换完之前），对已经出现的牙颌畸形或者是能够产生牙颌畸形的趋势，以及可能导致错颌畸形的病因进行预防、阻断、矫正和导引治疗。目的：引导牙齿、牙列颌面部正常的生长发育，降低错颌畸形的发生率及复杂错颌畸形的治疗难度，改善发音及颜面形象，促进儿童生理和心理健康的正常发育。

方法：包括预防性矫治和阻断性矫治，如佩戴缺隙保持器、定制的活动矫正器等。总之，早期矫治可以防患于未然，扼杀错颌畸形在萌芽状态。

常见的需要进行正畸早期矫治的情况包括：1.前牙反合（地包天）：乳牙期或替牙期出现的前牙反合，可能会随着生长发育加重，影响面部美观和咬合功能。

2.乳牙早失：乳牙过早脱落可能导致邻牙移位，影响恒牙的正常萌出和排列。

3.不良习惯：如咬手指头、吐舌等，可能导致错颌畸形的发生。

4.牙列拥挤：由于牙齿大小、形状或颌骨发育问题导致的牙齿排列不齐，可能影响咀嚼功能和面部美观。

治疗方法：1.预防性治疗：通过改变不良习惯，如咬手指头、吐舌等，来预防错颌畸形的发生。2.阻断性治疗：对于乳牙早失、龋齿等问题，采取及时的治疗措施，防止其影响恒牙的正常发育和排列。

3.佩戴矫治器：如FR3型功能矫治器、Twin-block矫治器、上颌扩弓、头帽肌激动器等，用于改善前牙反合、颌骨不良生长等问题。

4.序列拔牙：对于严重拥挤的牙齿，可以通过序列拔牙来让前牙顺利长出，后继的牙齿如果长得不齐可以做二期的治疗。

概括一下“早期矫正”，三个要点：

1、“早”：需要及时发现及时干预，如果错过治疗时机，比如牙齿已经完全换完，那就效果很差了。具体可以参见之前的文章：

【科普】0-6岁儿童牙齿问题自查手册，0-12岁正畸就医指导

2、“定制式”：因为牙齿畸形有很多种类，有的需要进行口周肌肉训练，有的需要配戴头帽。有的晚上戴，有的24小时戴，多种多样，眼花缭乱。

3、最大的缺点是“笨重”：很多早期矫治的牙套体积大，甚至需要进食时也佩戴，影响进食和发音。用户体验感不佳，但一般一周左右可以适应。

那么问题来了，轻巧的“隐形牙套”在摒除了传统早期矫治（功能矫治器）的“笨重”之后，可以完全满足治疗要求吗？未必！

例如，由于不良习惯引起的牙齿或颌骨问题，昂贵的“隐形牙套”并不适合。对于这类患者，将肌功能训练作为治疗重点，不仅可以降低价格，也可以大大提高患者的体验感和舒适度。

（上图是我们临床中进行肌功能训练的患者，改善明显）

再例如，对于需要佩戴肌激动器等的情况，传统的制作方法是进行定制式制作，可以理解为完全个性化定制，类似于无极调整，需要调整到什么样子，完全依赖于医生的设计。

“隐形牙套”在设计之初，主要解决的是牙齿排齐问题。因此，某些低端品牌不具备调整颌骨的功能，只能对牙齿进行排列。相对“高端”一些的品牌逐步将“早期矫治”的理念融入，开发了一些零件，可以对颌骨生长进行调整的功能。但这其中又存在几个问题：

一、“隐形牙套”由于生产工艺的限制，并不能完全进行“无极调整”。某些情况下，调整量需要进行妥协。更不要说对于头帽的配合使用，存在很多局限性。

二、“隐形牙套”不用戴着进食，确实是解决了传统牙套佩戴进食，患者不适的问题。但是对于传统功能矫治器而言，很重要的一点是，正是因为进食时佩戴，传统的功能矫治器才能取得很好的效果。对于进食时将牙套摘除的患者而言，总体佩戴效果降低，佩戴时长增加。

三、对于医生有很高的要求。毕竟早期矫治传统矫治器的制作有百来年的历史，各类技术和流程已经充分下沉到基层。而对于在“隐形牙套”上进行“早期矫正”这个新兴赛道而言，并没有任何业内公认的标准。

更多时候，需要医生具有丰富的临床经验，选择合适的患者类型；同时需要充分发挥医生的“聪明才智”，在新型牙套上进行合理设计。医生需要同时对“隐形牙套”和“早期矫正”两个方向都具备较高的认识，才能开展“隐形牙套”+“早期矫正”合体的项目。

如果医生对于传统的“早期矫正”没有足够的认识，没有积累一定程度的病例，甚至对于早期矫正能达到的效果都没有概念，只是将正畸托付给数字化生产流水线，无怪乎失败。所以就有了开头的那个情况：戴了两三年的隐形牙套，钱花了不说，还错过了最佳的治疗年龄。

总结！最重要的总结部分！一定要看！！！

综上所述，如果孩子有良好的配合性，能自己摘戴牙套。同时，医生对于隐形+早矫的治疗经验比较丰富。我们可以选择隐形牙套，隐形牙套具有更好的用户体验感和幸福感，可以达到更舒适、美观、口腔卫生好的目的。

不管是隐形牙套还是传统牙套，只是一种工具。是否达到目的取决于如何使用工具。传统牙套存在了上百年的历史，在现阶段的发展中不会因为隐形牙套的出现而被淘汰，因此如果有人告诉你，你的情况传统牙套解决不了，就要多掂量掂量了。

我们不否认，在未来，随着数字化的发展，隐形牙套会有超过传统牙套的时候。甚至在当下，隐形牙套在一些问题的处理上已经明显展现出优势。但是它永远是一种工具，工具不会让你自动变好，工具用得好不好取决于怎么使用。

除非在不久的将来，出现了机器人正畸医生，那么一切可能会发生改写，上面的长篇大论可能变成废话。我们一起期待！

以上这段总结，不光适用于早期矫治，对青少年矫治甚至成人矫治同样适用。所以单纯问哪种牙套好是没有意义的，适合的就是最好的。