如果做造血干细胞移植两次，复发几率就比较小。复发的时间因人而异，取决于在治疗之前、移植之前，身上有多少的肿瘤细胞。我们知道肿瘤刚刚诊断的时候，一百万个好细胞里面有一个坏细胞，达到这样的程度，用维持治疗的办法可能能够治好这个病。

患有白血病或淋巴瘤的儿童患者，以及接受造血细胞移植（HCT）的患者，发生细菌感染的风险很高，感染后会进一步增加并发症发生率和死亡率。 感染的发生取决于多种因素，如癌症类型（例如，急性髓性白血病患者的细菌感染发生率高于急性淋巴细胞白血病患者），治疗阶段（例如，诱导治疗阶段的细菌感染发生率高于巩固治疗阶段）。

 

根据不同的研究数据， 这些患者的血液感染发生率可能超过50%，总体死亡率超过6%。与成人的情况类似，儿童患者对抗菌药物的耐药性也在增加，但不同国家之间的差异很大。来自39个欧洲血液病学中心的数据显示，在成人和儿童患者中，产广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌感染率为15-24%，耐氨基糖苷的革兰氏阴性细菌感染率为5-14%，耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌感染率为5-14%。抗生素耐药对血液恶性肿瘤患者和HCT后患者的总生存率有不利影响。

 

中性粒细胞减少症患者细菌感染的高发率和抗生素耐药性的出现，导致 包括碳青霉烯类在内的广谱抗生素的使用在增加，无论是单药治疗还是联合治疗。为了优化抗生素的使用，一些学会组织为免疫力低下的癌症患者或HCT患者制定了循证指南。不过，这些指南并不是专门针对儿童和青少年的，而他们在一些方面可能与成年患者不同。

 

儿童患者的常见癌症诊断与成人存在差异，因此治疗方案也不同，剂量强度多数较高。此外，儿童的合并症通常比成人少，儿童和成人的造血和免疫恢复情况也不同。此外，许多抗生素对儿童患者的安全性和药代动力学作用还有待观察。所有这些因素对选择和使用抗生素进行感染的预防和治疗产生重要影响。

 

近日，《柳叶刀·肿瘤》刊登了一篇文章，阐述了在第八届欧洲白血病感染共识会议（ECIL-8）上制定的一些建议，聚焦于患有癌症或接受HCT的儿童和青少年患者的抗生素使用。

 

细菌感染的预防

ECIL-8专家组 不建议对淋巴瘤、急性白血病、复发性急性白血病的儿童患者或HCT移植前的中性粒细胞减少症患者 常规进行抗菌预防。

 

发热性中性粒细胞减少症患者的抗菌治疗

ECIL-8专家组建议，最初的经验性抗菌治疗原则为：

1. 建议对 临床稳定的耐药感染风险低的患者，使用（非碳青霉烯类）抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂复合方案，或使用第四代头孢菌素。这类患者包括：没有耐药菌定植及既往感染史的患者，或在耐药病原体发生率较低的机构治疗的患者；对于这些患者，考虑到附带损害和耐药发生风险， 不推荐使用碳青霉烯类药物。

2. 对于 临床不稳定的患者，即使耐药感染的风险很低，也建议使用碳青霉烯类药物，可以同时使用或不使用第二种抗革兰氏阴性菌药物，也可以同时使用或不使用糖肽类药物。

3. 对于有耐药菌定植或曾经感染过耐药革兰氏阴性菌的患者，或在耐药性病原体高发的地方，应根据耐药性检测结果调整经验性抗生素治疗方案。

 

中性粒细胞减少的感染患者的降级治疗策略

1.ECIL-8专家组建议，如果确定了致病的病原体，应根据该致病病原体，用较窄谱的抗生素进行治疗。

2.治疗应以体外药敏试验为指导，包括可获得的最低抑制浓度。

 

有中性粒细胞减少和不明原因发热的患者，临床情况不稳定或以前有耐药病原体定植或感染史患者的降级治疗策略

1.如果患者在发病时临床情况不稳定（例如，有败血症或败血性休克的迹象），并在经验性抗生素治疗后病情稳定，建议 不改变初始治疗方案，即使血液或其他培养物仍为阴性。

 

2.如果患者在发病时临床情况稳定，是根据已知的耐药菌定植或耐药菌感染史选择了经验性抗生素治疗方案，则应在72-96小时后考虑初始治疗方案的降级，包括：

- 如果是联合用药，停用任一氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物、粘菌素或任何直接针对耐药革兰氏阳性病原体的抗生素；

- 对于最初使用碳青霉烯类药物治疗的患者，改用较窄谱的抗生素（例如，非碳青霉烯类的抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂复合方案）。

 

对不明原因发热、临床情况稳定、以前没有耐药性病原体定植或感染史患者的降级治疗策略

对于不明原因的发热患者（即没有临床或微生物学感染），在静脉注射抗生素≥72小时后，如果患者自发病以来血流动力学稳定，并在24-48小时内不再发热，甚至可以在出现血液学恢复迹象之前，只要对患者进行仔细监测，就可以考虑采取降级治疗：

低风险患者或部分高风险患者可以改用口服抗生素；在低风险患者或部分高风险患者中，停止所有经验性抗生素方案。

 

未来的研究重点

ECIL-8专家组确定了未来研究中需要解决的重点问题。全球范围内出现的 细菌耐药是一个重大问题，迫切需要新的抗生素和治疗方案的出现。幸运的是，抗生素管理已经进入儿科肿瘤学领域，靶向和非靶向的抗菌治疗已经显示出临床获益。

 

需要进行临床试验， 以确定哪些患者的抗菌预防益处超过潜在不良反应，并确定发热性中性粒细胞减少症风险低患者的特征，对这些患者初始进行门诊管理和口服抗菌治疗是可行和安全的。对此， 需要进一步开发和评估用于诊断和监测的血清生物标志物。

 

需要比较不同的降级治疗策略（如改用口服抗生素或停止抗生素治疗）的效果，并对口服抗生素治疗的最佳方案和持续时间进行评估。此外，早期降级策略的安全性和有效性也必须在细菌感染高风险患者中进行评估。

 

参考文献：
Lancet Oncol. 2021;22(6):e270-e280.

巨细胞病毒属于单纯疱疹病毒的一种。

 

患者移植后3-4月复查一次眼底，之后每2月复查一次至1年内。可早期发现眼底病变。CMVR有自愈性。要注意移植后眼底筛查。

 

眼底治疗要每周一次。至少1个月以上到2个半月。

 

每次拍摄眼底照片，欧堡相机。监测眼内病毒载量。房水cmv DNA 治疗。

 

该病的愈后视力最多是就诊时的视力。

 

所以血液系统疾病患者移植后一定要定期复查眼前节、眼底，视力有变化，随时眼科就诊。如果有皮肤排异、肠排异、口排异、肺肝排异、脑部排异也要同时检查双眼。及时的诊断及治疗直接关系患者预后病情。

一、那些疾病需要做造血干细胞移植

• 造血干细胞移植，也就是之前说的骨髓移植，主要有三大类疾病可以通过造血干细胞移植治疗，甚至达到治愈效果。
• 1、血液系统疾病。包括白血病，骨髓异常增生，再生障碍性贫血等。
• 2、免疫缺陷性疾病，移植历史上第一例成功就是在先天性免疫缺陷的患者身上实现的。
• 3、溶酶体贮积症，该病是由于白细胞中溶酶体缺乏溶酶体酶导致一些代谢产物无法排出体外从而引起一系列症状，同样属于先天性疾病。

二、造血干细胞移植供者

• 确定需要移植后，造血干细胞供者选择很重要，目前主要有：同胞全相合供者（兄弟姐妹），无关全相合供者（中华骨髓库志愿者，配型成功率低），父母半相合供者，脐带血（中华脐血库）这几种类型。
• 供者选择学问很大，由于我国独生子女政策，采血父母供子女或者子女供父母的半相合移植占绝大多数。
• 近年来，脐血移植由于期取材方便，排异风险低，成为近年来呈现逐渐上升趋势，尤其在儿童造血干细胞移植中越来越多选择脐血造血干细胞。

三、患者

造血干细胞移植前，首先进行查体工作，主要是评估有无造血干细胞移植禁忌症，有无隐匿感染灶。查体结束后，完善中心静脉压置管，方便化疗药物输注。

然后进入移植仓开始预处理。预处理就是通过大剂量化疗药物把患者骨髓造血干细胞“清空”，为新的造血干细胞“腾出地方”。大剂量化疗期间可能会出现恶心，呕吐，后期感染风险较高可能出现发热。

预处理结束后将供者造血干细胞通过输液输进患者体内，造血干细胞具有“归巢效应”，48 小时左右就全部钻到骨髓里了。

接下来就是等着新的造血干细胞生长，这个时期骨髓青黄不接，需要通过辐照过的红细胞和血小板度过，称为“白细胞零期”。大概十天左右，白细胞开始慢慢提升，中性粒细胞连续三天大于 0.5*109/L 提示粒细胞植活，可以考虑出仓。

输注造血干细胞以后，会通过一些药物预防急性移植物抗宿主病，也就是所说的排异。出仓后还需要查移植后供受者嵌合度评估移植是否成功。

四、家属

造血干细胞移植是一项大工程，家属的后勤保障工作是十分重要的一环节。尤其是患者的饮食，要求无菌饮食以降低移植患者被感染的风险。从食材选择，到餐具消毒，再到患者高压锅做饭，再到做好后两小时内吃掉，超过两小时需要重做。

最后，造血干细胞移植属于大工程，选择移植前一定要做好心理，移植医院选择等各项准备工作，多向同病区病友了解移植相关经验知识，做好各种情况可能出现的准备。

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