随着电视连续剧《底线》的热播，一个家庭悲剧闯入我的脑海，挥之不去。一个弓形虫检查结果，摧毁了一个幸福家庭。关于弓形虫的故事，远不止这一个。现实生活中，不少怀孕的患者拿着弓形虫检查报告，辗转多地，四处求医。在没有互联网医疗的时期，曾有一个患者为了解读一份弓形虫检查报告，辗转江浙沪三地。今天，我们就讲讲弓形虫的故事。
弓形虫以多种形式存在：可以是具有侵袭性的分裂体，也可以是具有侵袭潜能的囊泡或卵子。过去人们一直长期关注猫粪传播，其实人类最主要是通过食用受污染的没有煮熟的肉类、食物和水传播，当然避免与感染弓形虫的猫（唯一最终宿主）密切接触是必要的。我们今天要聊聊电视剧中的情节。孕期弓形虫感染的风险大吗？弓形虫感染通常是隐匿的，只有少数患者在经过5-18天的潜伏期后表现出一些感染症状，比如淋巴结肿大（10%-20%）、发热、肌肉酸痛和肝脾肿大。这些类似与感冒的症状给临床诊断弓形虫感染造成了非常大的困难。因此，食用未煮熟肉类或与猫密切接触（尤其是接触猫粪）后一段时间，出现类似感冒症状的孕妇，应该警惕弓形虫感染的可能性。
未经治疗的孕妇感染弓形虫后，胎儿先天性感染总风险约为20-50%。同大多数病毒感染类似，胎儿感染风险随孕周增加而增加：孕4周前＜1%，13周感染几率约为4-15%，36周时感染几率＞60%。但我们需要强调的是，感染并不一定有表现，也不一定有危害，其危害程度与感染孕周有关：越早感染所导致的并发症风险更高。胎儿主要受影响部位包括中枢神经系统和眼，包括：小头畸形、脑积水、脑室扩张和脉络膜视网膜炎，从而导致发育迟缓、癫痫和失明；也可能会出现肝脾肿大、贫血、黄疸和肺炎。
1.要不要在孕期筛查弓形虫感染？
如剧中所述，很多单位在孕期常规通过孕妇血液筛查弓形虫感染（TORCH感染的一部分），作为优生筛查的一部分。我们通常会看到两个结果：IgM和IgG。通俗来讲，IgM代表近期感染可能大；IgG代表感染的时间较长，机体产生了免疫力，除非免疫功能缺陷，再次感染的风险较低。急性感染后，特异性的IgM抗体很快出现，并于1个月内达到峰值；IgG抗体的出现比IgM抗体晚，感染数周后才可以在血清中检测到。所以，你能猜出剧中的报告单是IgG阳性还是IgM阳性了吗？
看起来，似乎这个报告很有意义，但我们反对在妊娠期常规通过母血检查弓形虫感染。事实上，受技术手段和检测方法的限制，不同临床实验室的血清学检测还没有完全标准化（除参比实验室），其检测结果有较高的假阳性率和假阴性率。尤为重要的是，高滴度的IgG和IgM抗体可能在血清中持续存在数月甚至数年，因此IgM抗体阳性不一定是近期感染，这并不会给胎儿带来不利影响。此外，弓形虫IgM假阳性的病例并不少见（62%为假阳性），这会给很多孕妇带来不必要的焦虑和过度检查，甚至会有孕妇担心潜在风险而选择终止妊娠。
还有一种情况，就是超声怀疑胎儿宫内感染（侧脑室增宽、肠管强回声、强光点、羊水过少、羊水过多、胎儿生长受限等），是否要检查弓形虫抗体呢？虽然国际妇产科超声学会在2020年建议“当超声怀疑宫内感染时，对那些有可能暴露于弓形虫史并表现出全身不适的孕妇提供弓形虫感染检测。”但我们已经讲述过弓形虫感染的临床症状了，实践过程中要确定“可能暴露于弓形虫史并表现出全身不适的孕妇”是非常困难的。早在2005年，英国即提出“针对胎儿指征的TORCH检测，只有巨细胞病毒（CMV）是有必要的”。今年（2022年）的一篇系统综述也同样认为，妊娠期尤其是妊娠晚期，除非IgG和IgM都是阴性（正常结果），否则解读报告是非常困难的；从大样本的数据也发现，对单纯性的胎儿生长受限或者羊水过多进行检测，并没有发现弓形虫感染病例，提示弓形虫感染比例很低。因此，除非有确切的需要怀疑弓形虫感染的病史并且有胎儿宫内感染的证据，我们不建议在妊娠期进行弓形虫感染的相关检测。
2. 什么是假阳性？拿到阳性报告应该如何进一步检查？
所谓“假阳性”，顾名思义，受检测方法或实验技术本身的局限性影响，原本正常的结果被报告为阳性，这是很难完全避免的。
如果拿到一份阳性报告，以下策略是可以参考的：
（1）如果IgM阳性或弱阳性，而IgG阴性，则应在2周内重新检测IgM和IgG。如果结果保持不变，则IgM结果可能是假阳性（需要提醒的是，尽量选择同一家医院复查；尽量选择定量检测——出具数值的报告而不是标注“阳性”“阴性”。）。
（2）如果IgM或IgG抗体的任何一个结果不确定，而另一个抗体的阳性，则应在2周内重新检测。如果IgG滴度升高，应该考虑急性感染可能。
（3）如果有条件（目前很多医院或者第三方实验室可以检测），建议检测弓形虫IgG亲和力以排除远期感染。感染后高亲和力的IgG抗体至少在3-4个月后才出现。也就是说，出现高亲和力的抗体提示感染至少出现在4个月以前。需要指出的是，不能单纯依靠IgG亲和力判断是否存在近期感染。
（4）如果考虑妊娠期急性感染，应进行羊水穿刺，检测羊水中的弓形体DNA来诊断胎儿感染。需要指出的是，羊穿应延迟至产妇感染后至少4周，并且在妊娠18周后进行（过早羊穿可能会因为羊水中弓形体太少，而造成假阴性）。
3.孕期怎么治疗弓形虫感染？
急性弓形虫感染的孕妇经过治疗并不能减少或消除胎儿感染的风险，但可能会降低新生儿先天性感染的严重程度。急性弓形虫感染的孕妇需应用螺旋霉素联合乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和甲酰四氢叶酸进行治疗。
4.到底能不能养猫狗？
猫科动物是弓形虫的中间宿主，还是唯一的终末宿主。猫猫（终末宿主）感染了弓形虫，弓形虫会在它体内不断繁殖产生卵囊，你可以理解为虫卵，猫猫拉粑粑的时候就可能持续排出卵囊，可以危害人间。因此，孕期并非不能养猫，但是要注意远离猫粪及被猫粪污染过的东西，避免亲密接触，给猫猫定期驱虫和清洁。另外，还要注意做园艺工作的时候戴手套，工作后彻底清洗双手，因为田园可能也是猫猫经常去玩的地方。
参考文献：
1.肖长纪,杨慧霞.《妊娠期微小病毒B19、水痘带状疱疹病毒及弓形虫感染的临床实践指南》解读[J].中华围产医学杂志,2015,18(12):885-888.
2.全军计划生育优生优育专业委员会.妊娠期TORCH筛查指南[J].发育医学电子杂志,2013,1(4):236-256.
3.章锦曼,阮强,张宁,等. TORCH感染筛查、诊断与干预原则和工作流程专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(6):535-540.
4.Abdel-Fattah S, Bhat A, Illanes S, et al. TORCH test for fetal medicine indications: only CMV is necessary in the United Kingdom[J]. PRENATAL DIAGNOSIS Prenat Diagn 2005; 25: 1028–1031.
5.Fitzpatrick D, E.Holmes N, Hui L. A systematic review of maternal TORCH serology as a screen for suspected fetal infection[J]. Prenatal Diagnosis. 2022;42:87–96.
6.Khalil A, Sotiriadis A, Chaoui R, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2020,56(1):128-151.
