JACC: 新科学声明关注膝下腔内再血管化技术挑战
这是首个针对血管内操作人员的科学声明，汇集了膝下(BTK)周围血管疾病治疗的基本知识，并强调通过各种技术挑战。
资深作者Mehdi Shishehbor博士 (大学医院哈林顿心脏和血管研究所，克利夫兰， 米国俄亥俄州) 指出：
有很多关于这种疾病、结果和差异的论文。我们希望有一份涵盖目前可用设备技术方面的声明，特别是对于那些早期致力于CLTI[慢性肢体重度缺血]的医生，以及那些希望在干预和治疗BTK疾病患者方面得到一些指导的医生。
该论文于2024年1月17日发表在《米国心脏病学会杂志: 心血管介入》(JACC: Cardiovascular Interventions)杂志上，涵盖了广泛的解剖学考虑、血管再通技术、透视引导、胫动脉和足动脉缺陷、当前设备的局限性和并发症管理。此外，它展望了一些有前景的进展，如无其他治疗选择的患者的经导管深静脉动脉化。
大学医院哈林顿心脏和血管研究所，克利夫兰， 米国俄亥俄州
声明还明确指出，这些类型的干预既不容易也不迅速。例如，一些需要数小时才能使胫血管恢复成功血流，而另一些则需要在慢性完全闭塞(CTO)等复杂情况下换用两到三种不同的导丝。
除了根据大小、性质和合适病变类型列出常用BTK导丝的表格之外，Shishhebor及其由Jun Li （李俊，音译）[哈林顿大学医院心脏和血管研究所]博士领导的同事还包括一个算法，该算法指导操作者根据病变类型、长度和特征评估导丝选择的建议和升级技术的选项。
Shishebor指出：
所有这些都是为了支持BTK的同行，通过通常令人精疲力竭的努力来防止肢体丧失，并鼓励其他人磨练他们的技能，以帮助那些经常得不到充分治疗、面临健康恶化和死亡风险的患者群体。
他们的死亡率高于许多其他疾病，他们的再入院率很高。这些人病得很重，有很多合并症。我们知道失去肢体是很痛苦的，我们的许多患者尽管有开放性伤口，但仍在继续工作. . . .我们很多人都经历了某种程度的奉献和情感，但这也是非常有益的。
对于Shishebor来说，成为一名优秀的BTK医疗提供方有三个因素：承诺将其作为业务的核心部分；态度开放，不仅愿意学习新技术，而且愿意向同行学习；以及一个可靠的项目，让血管腔内专家、外科医生和其他人员以患者为中心，让位于团队合作和协调的专业和科室。
伤口护理和护理协调员
CLTI治疗的另一个关键部分是伤口护理：尽管BTK治疗领域取得了进展，但伤口成功愈合与最大化血流的手术成功相比仍然相当低。
考虑到水肿、感染和患者依从性等其他因素在伤口愈合中的重要性，声明的作者表示：
将这些变量考虑在内的个性化方法可能是获得最快伤口愈合的理想策略。
在整篇文件中，作者还强调了在治疗过程中最大限度地采用指南指导的药物治疗(GDMT)以降低心血管（CV）相关风险的重要性。
Shishhebor指出：
BTK治疗的最大障碍之一是护理连续性的差距。
这些患者中许多人正在接受透析，许多人患有糖尿病。如果你问我，保肢领域最大的影响是什么，我会说，如果我们能为每一位患者配备护理协调员。
在理想的世界中，医疗协调员将帮助患者通过临床路径，以确保患者按时看适当的专科医生，并保持GDMT，而不是没完没了地去急诊科，因为他们不可避免地会被收入急诊科。协调员还可能促进来自多个医学学科的就诊患者之间更好的沟通，例如，增加足科医生对伤口的担忧及时传达给血管腔内专科医生、让患者就诊并防止疾病恶化的几率。
Shishebor强调：
确保这些患者得到适当的治疗是至关重要的，比我们所做的支架、球囊、导丝和其他任何事情都重要。
这可能会对再次入院产生潜在影响。这将是昂贵的，需要医疗保险和医疗补助服务中心和其他支付方的支持，但另一方面，这将有助于让患者远离医院。
如果有任何希望支持这种类型的护理计划的资助，血管腔内领域需要更好地传达CLTI患者的复杂需求。
图：膝下动脉和踝下动脉的正常血管造影解剖
图：穿越膝下病灶的算法
图：如果初次再血管化不成功，辅助连接顺行和逆行内膜下间隙的方法
附：关于“膝下血管腔内血运重建：一项立场声明”的主要相关信息（各技术细节信息请查看原文）
慢性肢体重度缺血(CLTI)是外周动脉疾病的终末表现，在米国、欧洲和日本估计患病率为650万，每年发病率为2.3%。诊断为CLTI的患者1年死亡率约为20% ~ 25%，5年全因死亡率超过50%。相比之下，所有分期的乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌的5年死亡率之和分别为9%、35%和3%。
CLTI的诊断是基于>2周组织缺血的临床表现，以及显示动脉血流受损的血流动力学或灌注测试。CLTI患者，尤其是糖尿病患者，膝下疾病的发病率估计 >70%。血运重建是CLTI患者的 I 类建议，目的是改善灌注和愈合，近年来观察到血管内技术的应用有所增加。
治疗
自20世纪90年代初首次描述以来，经皮腔内血管成形术一直是BTK动脉血管内治疗的主要方法。腔内和内膜下穿越后均可获得良好的即刻造影结果，且通畅率无明显差异。
血管成形术球囊有较长的长度和锥形结构，有助于治疗胫动脉中常见的长CTO。有时，长段闭塞可能需要使用较短、规格较小的球囊(直径2.0 mm，长度40 ~ 80 mm)进行预扩张，然后使用较长球囊(150 ~ 300 mm)进行延长扩张。一般而言，可使用直径3.0 ~ 3.5 mm的球囊治疗胫动脉近端和中段，2.5 ~ 3.0 mm的球囊治疗踝部区域。如果足弓血管成形术是必要的，通常使用2.0 ~ 2.5 mm的球囊；如果冠状动脉快速交换球囊用于足弓，应避免快速交换部分与足弓血管本身接触，因为球囊收缩时可能对足弓血管造成损伤。足趾血管尺寸通常为1.0 ~ 1.5 mm。延长充盈3 ~ 5分钟是减少夹层和防止明显回缩的最理想方法。
单纯的球囊血管成形术仍然受到中期通畅率不佳的限制。包括药物涂层球囊和支架在内的替代疗法有其他局限性，除了之后提到的用于夹层的Tack装置(Philips)之外，目前尚未在米国获得批准。因此，恰当的血管成形术至关重要。适当的1比1大小的血管成形术球囊和延长的扩张显示出更好的急性管腔增益和更少的回缩。使用血管内成像(如血管内超声或光学相干断层扫描)可能有助于指导合适的尺寸。然而，这还需要证明。
评估血运重建的成功
大血管手术的成功并不能保证组织缺血的有效缓解。有明显残留微血管病变的患者伤口愈合的可能性继续降低，截肢的风险更高。这些患者通常有潜在的糖尿病伴或不伴肾脏疾病。微循环功能的评估很复杂。血管造影显示，伤口呈红色表明伤口成功愈合的机会较高，但这仍然是主观的。吲哚菁荧光血管造影和靛胭脂血管造影已有报道，但由于难以定量而未广泛应用。在术后评估中，与踝肱指数（ABI）相比，趾肱指数（TBI）仍然是伤口成功愈合和肢体主要不良事件减少的更敏感标志物。与干预前相比，干预后TBI的净正变化≥0.21与伤口愈合改善和肢体主要不良事件减少相关。
经皮的血氧定量（TcPo2）和皮肤灌注压（SPP）水平<30 - 40mmhg与截肢后伤口愈合减少相关。然而，这两种检查都有缺点。在水肿、炎症(由于耗氧量增加)、血管收缩和温度波动的情况下，TcPo2可能假低。SPP是一项具有技术挑战性的检查，需要高度控制的测试环境(温度、声音、光线)以避免血管收缩，并需要患者配合以避免伪影先进的成像技术，如激光散斑成像(FlowMet，美敦力)、激光多普勒血流测定、正电子发射断层扫描、对比增强超声和对比增强磁共振成像，是具有未来临床应用前景的试验性技术。
没有治疗选择的病人
无治疗选择的慢性肢体重度缺血(NOP-CLTI)是一个宽泛的术语，用于描述肢体有截肢风险，但被认为不适合常规血管内或外科血运重建的患者。典型的患者是长期糖尿病患者、依赖透析的患者，以及既往多次手术或血管内血运重建失败的老年人。血管造影的特征是广泛的小血管动脉病变(踝下病变)，血管重度钙化，可能没有搭桥的靶血管或导丝连接的合理靶点。这通常被称为“沙漠足”，以说明足部缺乏血流和缺血的严重程度。
然而，不同医师对NOP-CLTI的定义可能不同，可能存在争议。既往干预失败、高危搭桥缺乏合理的手术靶点以及缺乏高质量的大隐静脉均是需要考虑的促成因素。患者和手术者之间的共识是，大截肢是唯一剩下的选择是必要的。粗略估计，这一数字在专门的保肢实践中占15%。成立一个专门的保肢咨询委员会，对因血管缺陷而被转诊为大截肢的患者采用包括外科、血管内和伤口护理专家在内的多学科方法，可以显著改善NOP-CLTI患者的无截肢存活（AFS）。
深静脉的经导管动脉化
近年来，深静脉动脉化的外科和杂交方法已得到报道，并且在NOP-CLTI患者中作为截肢术的替代方案越来越受欢迎，保肢率令人满意。Kum等于2017年首次尝试了深静脉经导管动脉化(Transcatheter arterialization of deep vein, TADV)。10例NOP-CLTI患者的早期可行性数据显示，技术成功率为100%，术后30 d和6个月无截肢病例。PROMISE I 试验(n = 32)的数据显示，在所有时间点，手术成功率为97%，6个月、12个月和24个月AFS率为77%。前瞻性、多中心PROMISE II IDE试验(NCT03970538)纳入了105例患者，即刻手术成功率为99%。本研究达到了主要疗效和安全性结局。6个月时的AFS为66%，保肢率为76%，而性能目标为54%。透析队列的死亡率升高，这是PROMISEII试验中AFS降低的原因。非透析队列的AFS为75%。该研究有许多独特的组成部分，包括一个裁定委员会，以确保仅纳入NOP-CLTI受试者。LimFlow系统最近被米国食品药品监督管理局批准用于治疗TADV，是第一个可用的CLTI疾病特异性技术。经导管深静脉动脉化（TADV）无疑将为成千上万的NOP-CLTI患者带来新的希望。
然而，有些NOP-CLTI患者不符合接受TADV血运重建的条件，可供他们选择的替代疗法有限。动脉血流泵，或高压间歇性肢体压迫，持续使用数月，可促进伤口愈合。已经提出的作用机制是内皮表面的剪切应力，导致一氧化氮释放和随后的侧支循环形成。另一种先进的疗法，脊髓电刺激，已在多项试验中评估，并取得了良好的疗效。然而，由于这些患者需要抗血小板治疗，并且器械具有侵入性，因此该方法未被广泛应用。
生物治疗
数项试验评估了生物治疗在CLTI患者中的作用。然而，研究结果与米国食品药品监督管理局(FDA)批准的疗法不一致。最近，一项随机、双盲试验评估了基质细胞衍生因子-1作为BTK成功血运重建的辅助治疗。在伤口愈合方面没有观察到差异。尽管如此，相信未来CLTI的治疗总有一天会包括采用血管内或外科方法进行大血管血运重建，然后采用机械或生物疗法来改善微血管疾病。
手术在CLTI中的作用
最近发表的CLTI患者的最佳血管内治疗与最佳手术治疗(Best - cli)试验旨在评估CLTI患者的搭桥手术与血管内治疗的结局。患者入组缓慢(高入组中心为1.5例患者/月，低入组中心为0.1例患者/月)，最终由于资金不足而提前终止试验。许多患者被排除的原因包括虚弱、缺乏足够的管道、既往失败的旁路手术、其他解剖排除或患者特异性的临床因素排除了手术可能性。事实上，真实世界的CLTI患者人群将产生更适用于当前实践的结果。尽管如此，作者得出的结论是，在本研究的CLTI人群中，由死亡、大截肢或重大再干预构成的主要结局有利于外科血运重建。
患者被分为接受可接受的自体大隐静脉导管的患者(队列1)和需要其他导管的患者(队列2)。在两个队列中，手术的主要优效结局均是基于主要再干预(BEST-CLI)。然而，导致这一结果的原因是血管内治疗组的失败率显著较高(队列1和2分别为15%和20%)，以及Kaplan-Meier曲线显示的主要再次干预的早期分离(BEST-CLI)，这提示血管内治疗组的“较差”结局确实是由于首次血运重建失败，而可能并不是血管内治疗失败的真实代表。
将这些结果与历史数据进行比较，我们注意到旁路术和血管成形术治疗腿部重度缺血(Bypass and Angioplasty for Severe ischemic of the Leg, BASIL)的血管内失败率相似，但这项较早的试验的设计是评估大截肢或死亡，两种治疗模式无差异。在外科重建与外周干预在重症肢体缺血患者中的比较 (Surgical Reconstruction Versus Peripheral Intervention In Patients With Critical Limb Ischemia, SPINACH) 这一项更现代的日本研究中，评估了手术与血管内治疗的比较，351例血管内治疗患者均未跨组接受手术。在SPINACH，技术成功的定义更为严格：在解剖学上，通过重建的自体动脉或旁路移植，血流直接流向足部，或者ABI或SPP的血流动力学改善。尽管如此，两组3年AFS的最终临床结局差异无统计学意义。
总体而言，从BEST-CLI试验中了解到以下几点：
1)由于以操作者和患者为中心的偏倚，这种性质的随机对照试验难以完成；(2)在选择合适的合并疾病和解剖结构可接受的患者中，可考虑自体静脉旁路移植术；3)对当代标准治疗实践的深刻理解和严格的技术技能是成功的血管内血运重建的关键。因此，原文中概述的BTK技术和疗法必须纳入任何保肢实践，以优化结局。最终应由CLTI团队根据患者的特点、解剖结构、自体静脉导管的可用性以及局部保肢团队的技能做出腔内还是外科血管重建的决定。
BTK干预：手术与临床结局
胫动脉CTO的手术成功率可高达99%，在经验丰富的中心尤其如此。尽管如此，伤口成功愈合率仍然较低 (3个月内为26%) 。伤口愈合、伤口愈合时间和下床活动时间最近已成为发生CLTI患者需要考虑的重要因素。据信，伤口的最大血流量将导致伤口最快愈合。然而，水肿、感染和患者依从性等其他因素也发挥了不可或缺的作用。将这些变量考虑在内的个性化治疗可能是获得最快伤口愈合的理想策略。
CLTI是一种复杂的疾病，需要多个专家协同工作才能获得最优结果因此，在CLTI实践中，具有BTK血管内技能的综合多学科团队方法仍然至关重要。最后，作者有必要强调，在任何CLTI患者的整个治疗过程中，最大限度地按照指南指导药物治疗的重要性，从而减轻心血管相关死亡的负担。
结论
鉴于BTK疾病在CLTI患者中的患病率不断增加，对于血管内手术医师来说，熟悉膝下血管重建的技术和治疗目标是至关重要的。这篇国际论文为操作人员建立和提高他们的BTK技能提供了一个通用的指南。不幸的是，尽管穿越技术的大量改进和治疗选择的持续进步，伤口的成功愈合率仍然不理想。正在进行的增加BTK干预的长期持久性的研究对于提高CLTI患者的AFS率至关重要。
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